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（別紙77）ベッシ136
年 月 日ネン23ガツ56ニチ898
個別サポート加算（Ⅰ）に関する届出書コベツ02カサン68カン1213トドケデショ15188
事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798
１ 異動区分イドウ46クブン688 | ① 新規 ② 変更 ③ 終了シンキ24ヘンコウ810シュウリョウ14168
２ サービス種別シュベツ8104 | 放課後等デイサービスホウカゴトウ044
３ 職員の勤務体制ショクイン46キンムタイセイ7114
11HGｺﾞｼｯｸM3128１ 強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者 配置preserve8
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278
２ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8