別紙78 訪問支援員に関する届出書 (訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)

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（別紙78）preserve 年　　月　　日preserve 14HGｺﾞｼｯｸM3128訪問支援員に関する届出書
preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)preserve 事業所・施設の名称preserve サービス種別preserve | ①　居宅訪問型児童発達支援　　　②　保育所等訪問支援preserve 異動区分preserve | ①　新規　　　　　　②　変更　　　　　　③　終了preserve ○訪問支援員の配置状況preserve 氏名preserve | 職種（資格）preserve | 資格取得日preserve | 障害児支援
経験年数preserve 1 | 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 通算：　年　　月preserve | preserve 氏名preserve | 職種（資格）preserve | 資格取得日preserve | 障害児支援
経験年数preserve 2 | 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 通算：　年　　月preserve 氏名preserve | 職種（資格）preserve | 資格取得日preserve | 障害児支援
経験年数preserve 3 | 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 11HGｺﾞｼｯｸM3128年preserve11Microsoft JhengHei3136月preserve 通算：　年　　月preserve 備考１　「異動区分」欄及び「サービス種別」欄については、該当する番号に○を付し
　　　てください。preserve ２　事業所に配置されている訪問支援員について記載してください。記入欄が不足
　　　する場合は、適宜追加してください。preserve ３　障害児支援経験年数には、資格取得後の障害児支援事業所等又は任用後の障害児
　　　支援事業所等の実務経験年数を記載してください。また、実務経験を証明する書類
　　　を添付してください。preserve ４資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付して
　　　ください。preserve