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（別紙79-１）preserve
年 月 日preserve
重度障害児支援加算に関する届出書preserve
１ 施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 重度棟の設置状況preserve
重度棟の設置の有無preserve | 有 （定員 人）preserve
無preserve
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 「重度棟の設置状況」には、重度棟の有無について、該当する番号に○を付し、有の場合は定員を 記載してください。preserve
preserve | ３ 重度棟の設置がない場合、施設平面図と職員の勤務体制一覧を添付してください。preserve
preserve
（別紙79-2）preserve
年 月 日preserve
重度障害児支援加算（実践研修等修了分）に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
職員の勤務体制preserve | 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者 配置preserve
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve