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（別紙８－１）preserve
年 月 日preserve
重度障害者支援加算に関する届出書（生活介護・施設入所支援）preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ サービスの種類preserve
３ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
４ 配置状況preserve | １ 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者 配置 ２ 強度行動障害支援者養成研修（中核的人材養成研修）修了者 配置preserve
５ 強度行動障害支援者 養成研修（基礎研修） 修了者配置人数preserve
生活支援員の数（全体）（a)preserve | 研修修了者の人数(b)preserve | (b)/(a)preserve
人preserve | 人preserve | ％preserve
※ 生活支援員のうち20％以上が、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者であ ること。preserve
preserve
注１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
注２ 実践研修・中核的人材養成研修共に、研修修了者については修了証の写しを添付すること。preserve
注３ 「強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者配置人数」については、実人数を記載すること。preserve
注４ 強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）については、重度訪問介護従事者養成研修行動障害支援課程、 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）については、行動援護従事者養成研修でも可。preserve
（別紙８－２）preserve
年 月 日preserve
重度障害者支援加算に関する届出書（短期入所）preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 配置状況 （基礎研修修了者名）preserve
４ 配置状況 （実践研修修了者名）preserve
５ 配置状況 （中核的人材研修修了者名）preserve
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 基礎研修修了者・実践研修修了者・中核的人材研修修了者については、修了証の写しを別途添付すること。preserve
３ 強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）については、重度訪問介護従事者養成研修行動障害支援課程、preserve
強度行動障害支援者養成研修（実践研修）については、行動援護従事者養成研修でも可。preserve
（別紙８ー３）preserve
年 月 日preserve
重度障害者支援加算に関する届出書（共同生活援助）preserve
（兼・○○年度強度行動障害支援者養成研修等受講計画）preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
職員配置preserve | 研修の受講状況preserve
職種preserve | 氏名preserve | 強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）preserve | 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）preserve | 喀痰吸引等研修（第１号又は第２号）preserve | 喀痰吸引等研修（第３号）preserve
中核的人材養成研修修了者 配置preserve | （ あり ・ なし ）preserve
121HGｺﾞｼｯｸM3128今年度の研修要件①preserve10FF000000HGｺﾞｼｯｸM3128（※１）preserve12FF000000HGｺﾞｼｯｸM3128を満たしている者の数preserve | 生活支援員の数preserve
111HGｺﾞｼｯｸM3128うち今年度の研修要件②preserve10FF000000HGｺﾞｼｯｸM3128（※２） preserve11FF000000HGｺﾞｼｯｸM3128を満たしている者の数及び割合preserve
（※１） サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障害支援者養成研修（実 践）又は喀痰吸引等研修（第２号）修了者であること。preserve
（※２） 生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障害支援者養成研修（基礎）又は喀痰吸引等研 修（第３号）修了者であること。preserve
注１ 「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての職 員について記載してください。 注２ 「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください。（世話人等は含 まれません。） 注３ サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理 責任者と生活支援員それぞれ別に記載してください。 注４ 「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講しておらず年 度内に受講予定もない場合は「無」又は空欄を、③今後受講予定の場合（当該年度内に限る）は 受講予定月（受講月が未定の場合は目標とする月）を記載してください。 注５ 職員が看護師又は准看護師の場合は「喀痰吸引等研修」欄に「看護師」若しくは「准看護師」 と記載してください。 注６ 職員が既に重度訪問介護従業者養成研修行動障害支援課程を修了している場合又は今後受講予 定（当該年度内に限る）の場合は、強度行動障害支援者養成研修（基礎）を修了又は受講予定と みなし、また、職員が既に行動援護従業者養成研修の課程を修了している場合又は今後受講予定 （当該年度内に限る）の場合は、強度行動障害支援者養成研修（基礎及び実践）を修了又は受講 予定とみなし、「強度行動障害者支援者養成研修」欄に「有」又は受講予定月を記載してくださ い。preserve