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（別紙87-１）preserve
年 月 日preserve
小規模グループケア加算に関する届出書preserve
施設名preserve | 施設種別preserve | 福祉型 ・ 医療型preserve
入所定員preserve | 人preserve
異動区分preserve | １．新規 ２．変更 ３．終了preserve
単位１preserve
一単位当たりの定員preserve | 人preserve | 専任職員の配置preserve | 人（職種： ）preserve
設備preserve | 専用・共用の別preserve | 備考preserve
居室preserve | 専 ・ 共preserve | 児童一人当たりの面積（ ㎡）preserve
台所preserve | 専 ・ 共preserve
食堂・居間preserve | 専 ・ 共preserve
浴室preserve | 専 ・ 共preserve
便所preserve | 専 ・ 共preserve
玄関preserve | 専 ・ 共preserve
その他preserve | 専 ・ 共preserve
単位２preserve
一単位当たりの定員preserve | 人preserve | 専任職員の配置preserve | 人（職種： ）preserve
設備preserve | 専用・共用の別preserve | 備考preserve
居室preserve | 専 ・ 共preserve | 児童一人当たりの面積（ ㎡）preserve
台所preserve | 専 ・ 共preserve
食堂・居間preserve | 専 ・ 共preserve
浴室preserve | 専 ・ 共preserve
便所preserve | 専 ・ 共preserve
玄関preserve | 専 ・ 共preserve
その他preserve | 専 ・ 共preserve
備考１ 福祉型障害児入所施設及び医療型障害児入所施設において小規模なグループケアを実施する場合 に届け出てください。preserve
２ 小規模グループケアの単位の定員は、４～８名です。preserve
３ 居室の床面積は、4.95㎡以上であることが必要です。preserve
４ 小規模グループケアを実施する場合は、専任の職員として児童指導員又は保育士１名以上を加配 し、他の職員と連携してケアを行う必要があります。preserve
５ 小規模グループケアを行う施設の平面図を添付してください。preserve
６ 小規模グループケアの単位ごとに届出書を作成してください（表が足りない場合は、適宜追加し てください。）preserve
７ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve
対象児童の状況preserve
単位１preserve | 障害児の人数preserve | 人preserve
児童氏名preserve | 年齢preserve | 性別preserve | 本体施設での入所期間preserve | グループケア実施期間preserve
単位２preserve | 障害児の人数preserve | 人preserve
児童氏名preserve | 年齢preserve | 性別preserve | 本体施設での入所期間preserve | グループケア実施期間preserve
（別紙87-２）preserve
年 月 日preserve
小規模グループケア加算（サテライト型）に関する届出書preserve
施設名preserve | 入所定員preserve | 人preserve
異動区分preserve | １．新規 ２．変更 ３．終了preserve
単位１preserve
一単位当たりの定員preserve | 人preserve | 専任職員の配置preserve | 人（職種： ）preserve
設備preserve | 備考preserve
居室preserve | 児童一人当たりの面積（ ㎡）preserve
居間preserve
台所preserve
食堂preserve
浴室preserve
便所preserve
玄関preserve
その他preserve
本体施設との距離及び交通経路並びに移動に係る所要時間preserve
備考１ 福祉型障害児入所施設において、サテライト型として小規模なグループケアを実施する場合に届 け出てください。 ２ 小規模グループケアの単位の定員は、４～６名です。 ３ 居室の床面積は、4.95㎡以上であることが必要です。 ４ 小規模グループケアを実施する場合は、専任の職員として児童指導員又は保育士３以上を配置 し、そのうち１以上は専任としたうえで、他の職員と連携してケアを行うことが必要があります。 ５ 「本体施設との距離及び交通経路並びに移動に係る所要時間」欄には地図等の貼付とすることも できます。 ６ サテライト型として小規模グループケアを行う施設の平面図を添付してください。 ７ 小規模グループケアの単位ごとに届出書を作成してください（表が足りない場合は、適宜追加し てください。） ８ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve
対象児童の状況preserve
単位１preserve
児童氏名preserve | 年齢preserve | 性別preserve | 本体施設での入所期間preserve | グループケア実施期間preserve