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（別紙88）preserve
年 月 日preserve
ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
１ 施設種別preserve | ① 福祉型障害児入所施設 ② 医療型障害児入所施設preserve
２ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
３ 配置する社会 福祉士等の 状況preserve | 配置する社会福祉士等の資格等 （①か②を記入）preserve | 専従・兼任の別preserve
１人目preserve | ①専従 ・ ②兼任preserve
２人目preserve | ①専従 ・ ②兼任preserve
備考１ 「施設種別」欄及び「異動区分」欄については、該当する番号に○を付けてください。preserve
２ 「配置する社会福祉士等の資格等」は、以下の選択肢のいずれかを記入してください。 （両方に該当する場合、①を選択してください）preserve
３ 「専従・兼任の別」欄は、該当する番号に○を付けてください。なお、「①専従」に○が 付かない場合、加算の対象にならないので注意してください。preserve
４ 社会福祉士等として専従で配置した従業者は、基準人員としては数えられないことに注意 してください。preserve
５ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve