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市様式14シ01ヨウシキ132 | （報酬算定区分に関する届出書・別添）ベッテン15173
（別添）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書ベッテン13イリョウテキ47クブン911オウ1213キホン1517ホウシュウ1719サンテイ2022カン2324トドケデショ26293
サービスの種別シュベツ573 | ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能3
108ＭＳ Ｐゴシック3128108ＭＳ Ｐゴシック3128月ガツ233 | 合計ゴウケイ023
日ニチ013 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31
曜日ヨウビ023
医療的ケア児利用児童数イリョウテキ03ジ56リヨウ68ジドウスウ8113 | 区分３（32点以上）クブン02テン67イジョウ793
区分２（16点以上）クブン02テン67イジョウ793
区分１（３点以上）クブン02テン56イジョウ683
合計ゴウケイ023
必要看護職員数ヒツヨウ02カンゴ24ショクイン46スウ673 | 区分３（32点以上）クブン02テン67イジョウ793
区分２（16点以上）クブン02テン67イジョウ793
区分１（３点以上）クブン02テン56イジョウ683
合計ゴウケイ023
配置看護職員数ハイチ02カンゴ24ショクイン46スウ673
医療的ケア児が利用する日の合計日数イリョウテキ03ジ56リヨウ79ヒ1112ゴウケイ1315ニッスウ15173 | 日ニチ013 | 医療的ケア児の１日の平均利用人数イリョウテキ03ジ56ニチ89ヘイキン1012リヨウ1214ニンズウ14163 | 人ニン013
備考 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26273 | 標準的な月における、医療的ケア児の利用児童数と、それに応じた必要看護職員数に対して、配置看護職員数を記載してください。ヒョウジュンテキ14ツキ56イリョウテキ1114ジ1617リヨウ1820ジドウスウ2023オウ2829ヒツヨウ3133カンゴ3335ショクイン3537スウ3738タイ3940ハイチ4345カンゴ4547ショクインスウ4750キサイ51533
多機能型（人員配置特例の利用あり）の場合、児童発達支援と放課後等デイサービスの利用児童数を合わせて記入してください。タキノウ14ガタ45リヨウ1315バアイ1921ジドウ2224ハッタツ2426シエン2628ホウカゴ2932トウ3233リヨウ4042ジドウスウ4245ア4647キニュウ50523
多機能型（人員配置特例の利用なし）の場合、本用紙を、児童発達支援で１枚、放課後等デイサービスで１枚と、分けて作成してください。タキノウ14ガタ45リヨウ1315バアイ1921ホン2223ヨウシ2325ジドウ2729ハッタツ2931シエン3133マイ3536ホウカゴ3740トウ4041マイ4950ワ5253サクセイ55573
（別添）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書ベッテン13イリョウテキ47クブン911オウ1213キホン1517ホウシュウ1719サンテイ2022カン2324トドケデショ26293
４月ガツ123 | 合計ゴウケイ023
日ニチ013 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31
曜日ヨウビ023 | 月ゲツ013 | 火カ013 | 水スイ013 | 木モク013 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水
医療的ケア児利用児童数イリョウテキ03ジ56リヨウ68ジドウスウ8113 | 区分３（32点以上）クブン02テン67イジョウ793 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1
区分２（16点以上）クブン02テン67イジョウ793 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1
区分１（３点以上）クブン02テン56イジョウ683 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2
合計ゴウケイ023 | 1 | 3 | 1 | 3 | 3 | 0 | 0 | 1 | 3 | 1 | 3 | 3 | 0 | 0 | 1 | 3 | 1 | 3 | 3 | 0 | 0 | 1 | 3 | 1 | 3 | 3 | 0 | 0 | 1 | 3 | 1 | 49
必要看護職員数ヒツヨウ02カンゴ24ショクイン46スウ673 | 区分３（32点以上）クブン02テン67イジョウ793 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1
区分２（16点以上）クブン02テン67イジョウ793 | 0 | 0.5 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0 | 0.5 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0 | 0.5 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0 | 0.5 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0 | 0.5 | 0
区分１（３点以上）クブン02テン56イジョウ683 | 0 | 0.66 | 0 | 0.66 | 0.33 | 0 | 0 | 0 | 0.66 | 0 | 0.66 | 0.33 | 0 | 0 | 0 | 0.66 | 0 | 0.66 | 0.33 | 0 | 0 | 0 | 0.66 | 0 | 0.66 | 0.33 | 0 | 0 | 0 | 0.66 | 0
合計ゴウケイ023 | 1 | 1.1600000000000001 | 1 | 1.1600000000000001 | 1.83 | 0 | 0 | 1 | 1.1600000000000001 | 1 | 1.1600000000000001 | 1.83 | 0 | 0 | 1 | 1.1600000000000001 | 1 | 1.1600000000000001 | 1.83 | 0 | 0 | 1 | 1.1600000000000001 | 1 | 1.1600000000000001 | 1.83 | 0 | 0 | 1 | 1.1600000000000001 | 1 | 27.76
配置看護職員数ハイチ02カンゴ24ショクイン46スウ673 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 31
医療的ケア児が利用する日の合計日数イリョウテキ03ジ56リヨウ79ヒ1112ゴウケイ1315ニッスウ15173 | 23 | 日ニチ013 | 医療的ケア児の１日の平均利用人数イリョウテキ03ジ56ニチ89ヘイキン1012リヨウ1214ニンズウ14163 | 2.1304347826086958 | 人ニン013
備考 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26273 | 標準的な月における、医療的ケア児の利用児童数と、それに応じた必要看護職員数に対して、配置看護職員数を記載してください。ヒョウジュンテキ14ツキ56イリョウテキ1114ジ1617リヨウ1820ジドウスウ2023オウ2829ヒツヨウ3133カンゴ3335ショクイン3537スウ3738タイ3940ハイチ4345カンゴ4547ショクインスウ4750キサイ51533