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市様式15シヨウシキ033
区分クブン022 | 令和 年 月 日レイワ022
入力シートに人数をご入力ください。ニュウリョク02ニンズウ68ニュウリョク10122
報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援）ホウシュウ02サンテイ24クブン46カン78トドケデショ1013ジハツ14203
事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ793
１ 異動区分イドウ35クブン573 | ① 継続 ② 変更 ③ 新規ケイゾク24ヘンコウ1820シンキ35373
２ 利用児童の状況
（※利用延べ人数の計算方法について）
①児童発達支援の利用児童10人が一月当たり10日間利用した場合は、10人×10日間＝100人/月となります。
②児童発達支援を利用する児童のみを算出するため、11FFFF0000ＭＳ Ｐゴシック3128放課後等デイサービスも運営する多機能型事業所においては、利用延べ人数に放課後等デイサービスの利用児童を含めないようご注意ください。リヨウ35ジドウ57ジョウキョウ810リヨウ1416ノ1617ニンズウ1820ケイサン2123ホウホウ2325ジド3337シエン3739リヨウジドウ4044ニン4647ヒトツキ4850ア5051ニチ5556カン5657リヨウ5759バアイ6163ニン6768ニチ7172カン7273ニン7778ツキ7980ホウカゴトウ112116ウンエイ123125タキノウガタ127131ジギョウ131133ショ133134チュウイ1701723
月ツキ013 | ① 利用延べ人数リヨウ24ノ45ニンズウ683 | ② ①うち未就学児ミシュウガクジ593 | ③ 未就学児の割合
（②／①）ミシュウガクジ26ワリアイ793
４月ガツ123 | 0 | 0
５月ガツ123 | 0 | 0
６月ガツ123 | 0 | 0
７月ガツ123 | 0 | 0
８月ガツ123 | 0 | 0
９月ガツ123 | 0 | 0
10月ガツ233 | 0 | 0
11月ガツ233 | 0 | 0
12月ガツ233 | 0 | 0
１月ガツ123 | 0 | 0
２月ガツ123 | 0 | 0
３月ガツ123 | 0 | 0
合計ゴウケイ023 | 0 | 0
（小数点第２位以下切り上げ）2
※①に占める②の割合が70％以上の場合は、障害児通所報酬告示第１の二の（１）「主に未就学児に対し指定児童発達支援を行う場合」の区分で請求すること。シ34ワリアイ810イジョウ1416バアイ1719ショウガイジ2124ツウショ2426ホウシュウ2628コクジ2830ダイ3031ニ3334オモ3940ミシュウガクジ4145タイ4647シテイ4850ジドウ5052ハッタツ5254シエン5456オコナ5758バアイ5961クブン6365セイキュウ66683
備考 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26273
医療的ケア区分に応じた基本報酬に関する届出を行う場合は別添も添付してください。イリョウテキ58クブン1012オウ1314キホン1618ホウシュウ1820カン2122トドケデ2426オコナ2728バアイ2931ベッテン3234テンプ35373
3
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 合計ゴウケイ022
４月ガツ122 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
５月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
６月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
７月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
８月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
９月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
１０月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
１１月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
１２月2 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
１月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
２月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0
３月 | 利用延べ人数2 | 0
うち未就学児2 | 0