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市様式2シ01ヨウシキ131
令和 年 月 日ネン45ガツ78ニチ10111 | ●1
標準利用期間超過減算に関する届出書ヒョウジュン02リヨウ24キカン46チョウカ68ゲンサン810カン1112トドケデショ14171
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351 | 定員テイイン021 | 名メイ011 | 自立訓練（機能訓練）ジリツ02クンレン24キノウ57クンレン791 | 色のついたセルのみ入力してくださいイロ01ニュウリョク9111
事業所名ジギョウショ03メイ341 | 自立訓練（生活訓練）ジリツ02クンレン24セイカツ57クンレン791
就労移行支援シュウロウ02イコウ24シエン461
自立生活援助ジリツ02セイカツ24エンジョ461
≪利用者一覧≫リヨウシャ14イチラン461
氏名シメイ021 | 頚椎損傷による四肢麻痺ケイツイ02ソンショウ24シシ79マヒ9111 | 長期入院チョウキ02ニュウイン241 | 利用開始日リヨウ02カイシビ251 | 算定開始日サンテイ02カイシビ251 | 利用期間リヨウ02キカン241 | 算定期間サンテイ02キカン241
ヶ月ツキ121 | ヶ月ツキ121 | 1 | 1
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※ 利用期間が1年を超過していない者を除くリヨウ24キカン46ネン89チョウカ1012モノ1718ノゾ19201
利用期間平均リヨウ02キカン24ヘイキン461 | ケ月カゲツ021 | 加算判定カサン02ハンテイ241 | 非該当 | 機能訓練キノウ02クンレン241 | 0 | 自立訓練（機能訓練）ジリツクンレン04キノウクンレン591 | 0
生活訓練セイカツ02クンレン241 | 0 | 自立訓練（生活訓練）ジリツ02クンレン24セイカツクンレン591 | 0
就労移行支援シュウロウ02イコウ24シエン461 | 0
自立生活援助ジリツセイカツエンジョ061 | 0