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XLSX厚生労働省令和7年4月1日障がい福祉

標準様式（全別紙）

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表カイゴ02キュウフヒ25トウ56サンテイ79カカ1011タイセイ1214トウ1415ジョウキョウ1517イチランヒョウ17208 提供サービステイキョウ028 | 定員数テイイン02スウ238 | 定員規模テイイン02キボ248 | 多機能型等

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（別紙１ー１）ベッシ1314 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表カイゴ02キュウフヒ25トウ56サンテイ79カカ1011タイセイ1214トウ1415ジョウキョウ1517イチランヒョウ17208 提供サービステイキョウ028 | 定員数テイイン02スウ238 | 定員規模テイイン02キボ248 | 多機能型等 　　定員区分（※1）タキノウ03ガタ34トウ45テイイン810クブン10128 | 人員配置区分 （※2）ジンイン02ハイチ24クブン468 | その他該当する体制等タ23ガイトウ35タイセイ79トウ9108 適用開始日テキヨウ02カイシビ258 各サービス共通カク01キョウツウ578 | 地域区分チイキ02クブン248 | １．一級地　２．二級地　３．三級地　４．四級地　５．五級地 　 　　６．六級地　７．七級地　２０．その他ナナ4546キュウ4647チ47488 介護給付費カイゴ02キュウフ24ヒ458 | 居宅介護キョタク02カイゴ248 | 身体拘束廃止未実施シンタイ02コウソク24ハイシ46ミジッシ698 | １．なし　　２．あり6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※15）8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 特定事業所トクテイ02ジギョウショ258 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ8 特定事業所（経過措置対象）（※9）トクテイ02ジギョウショ25ケイカ68ソチ810タイショウ10128 | １．非該当　　２．該当8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 共生型サービス対象区分キョウセイガタ03タイショウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 重度訪問介護ジュウド02ホウモン24カイゴ468 | 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり6 | 8 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※15）8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 特定事業所トクテイ02ジギョウショ258 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ8 | 8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 | 8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 共生型サービス対象区分キョウセイガタ03タイショウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 同行援護ドウコウ02エンゴ248 | 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり6 | 8 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※15）8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 特定事業所トクテイ02ジギョウショ258 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 行動援護コウドウ02エンゴ248 | 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※15）8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 特定事業所トクテイ02ジギョウショ258 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ8 特定事業所（経過措置対象）（※9）トクテイ02ジギョウショ25ケイカ68ソチ810タイショウ10128 | １．非該当　　２．該当8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 療養介護リョウヨウ02カイゴ248 | １．40人以下 ２．41人以上60人以下 ３．61人以上80人以下 ４．81人以上8 | １．Ⅰ型 ２．Ⅱ型 ３．Ⅲ型 ４．Ⅳ型 ５．Ⅴ型8 | 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 特例対象（※3）トクレイ02タイショウ248 | １．なし　　２．あり8 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 サービス管理責任者欠如カンリ46セキニン68シャ89ケツジョ9118 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 人員配置体制ジンイン02ハイチ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 生活介護セイカツ02カイゴ246 | ４．81人以上 ５．20人以下 ６．21人以上30人以下 ７．31人以上40人以下 ８．41人以上50人以下 ９．51人以上60人以下 １０．61人以上70人以下 １１．71人以上80人以下8 | ４．81人以上 ６．21人以上30人以下 ７．31人以上40人以下 ８．41人以上50人以下 ９．51人以上60人以下 １０．61人以上70人以下 １１．71人以上80人以下 １２．5人以下 １３．6人以上10人以下 １４．11人以上20人以下ニン9293イカ9395ニン100101イジョウ101103ニン105106イカ106108ニン114115イジョウ115117ニン119120イカ1201228 | １．Ⅱ型(1.7:1) ２．Ⅲ型(2:1) ３．Ⅳ型(2.5:1) ４．Ⅴ型(3:1) ５．Ⅵ型(3.5:1) ６．Ⅶ型(4:1) ７．Ⅷ型(4.5:1) ８．Ⅸ型(5:1) ９．Ⅹ型(5.5:1) 10．Ⅺ型(6:1) 11．Ⅰ型(1.5:1)ガタ1151168 | 施設区分シセツ02クブン248 | １．一般　　２．小規模多機能イッパン35ショウキボ912タキノウ12158 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 サービス管理責任者欠如カンリ46セキニン68シャ89ケツジョ9118 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算カイショ02ジカン24ゲンサン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算区分（※4）カイショ02ジカン24ゲンサン46クブン688 | １．４時間未満　　２．４時間以上６時間未満ジカン35ミマン578 短時間利用減算タンジカン03リヨウ35ゲンザン578 | １．なし　　２．あり8 大規模事業所ジギョウショ368 | １．なし　　５．定員81人以上テイイン911ニン1314イジョウ14168 医師配置イシ02ハイチ248 | １．なし　　２．あり8 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　２．あり（障害者支援施設以外）　３．あり（障害者支援施設）6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 人員配置体制ジンイン02ハイチ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等8 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ　　６．Ⅰ・Ⅲ　　７．Ⅱ・Ⅲ8 常勤看護職員等配置ジョウキン02カンゴ24ショクイン46トウ67ハイチ798 | １．なし　　２．あり8 常勤看護職員等配置（看護職員常勤換算員数）（※14）カンゴ24ショクイン46トウ67ハイチ79カンゴ1012ショクイン12148 | 看護職員常勤換算員数（　　）ジョウキン46カンサン68インスウ8108 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 重度障害者支援Ⅰ体制ジュウド02ショウガイシャ25シエン57タイセイ8108 | １．なし　　２．あり8 重度障害者支援Ⅱ・Ⅲ体制ジュウド02ショウガイシャ25シエン57タイセイ10128 | １．なし　　２．あり8 リハビリテーション加算カサン9118 | １．なし　　２．あり8 食事提供体制ショクジ02テイキョウ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 延長支援体制エンチョウ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 送迎体制ソウゲイ02タイセイ248 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 送迎体制（重度）ソウゲイ02タイセイ24ジュウド578 | １．なし　　２．あり8 就労移行支援体制シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ688 | １．なし　　２．あり8 就労移行支援体制（就労定着者数）シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ688 | 就労定着者数（　　）8 入浴支援体制ニュウヨク02シエン24タイセイ466 | １．なし　　２．あり6 栄養改善体制エイヨウ02カイゼン24タイセイ466 | １．なし　　２．あり6 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17 ※19）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18 ※20）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 共生型サービス対象区分キョウセイガタ03タイショウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 サービス管理責任者配置等（※5）カンリ46セキニン68シャ89ハイチ911トウ11128 | １．なし　　２．あり8 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 中核的人材配置体制タイセイ796 | １．なし　　２．あり6 高次脳機能障害者支援体制コウジ02ノウ23キノウ35ショウガイシャ58シエン810タイセイ10126 | １．なし　　２．あり6 短期入所タンキ02ニュウショ248 | 施設区分シセツ02クブン248 | １．福祉型　　２．医療型　　３．福祉型（強化）フクシガタ36イリョウ1012ガタ1213フクシガタ1720キョウカ21238 定員超過8 | １．なし　　２．あり8 職員欠如8 | １．なし　　２．あり8 大規模減算ダイキボ03ゲンザン358 | １．なし　　２．あり8 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 常勤看護職員等配置ジョウキン02カンゴ24ショクイン46トウ67ハイチ798 | １．なし　　２．あり8 重度障害者支援加算（強度行動障害）ジュウド02ショウガイシャ25シエン57カサン79キョウド1012コウドウ1214ショウガイ14168 | １．なし　　２．あり8 単独型加算タンドク02ガタ23カサン358 | １．なし　　２．あり8 医療連携体制加算（Ⅸ）8 | １．なし　　２．あり8 栄養士配置エイヨウ02シ23ハイチ358 | １．なし　　２．その他栄養士　　３．常勤栄養士　　４．常勤管理栄養士タ1011エイヨウシ1114ジョウキン1820エイヨウシ2023ジョウキン2729カンリ2931エイヨウシ31348 食事提供体制ショクジ02テイキョウ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 送迎体制ソウゲイ02タイセイ248 | １．なし　　２．あり8 日中活動支援体制ニッチュウ02カツドウ24シエン46タイセイ688 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　５．Ｖ（５）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８） １０．Ｖ（１０）　　１１．Ｖ（１１）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 共生型サービス対象区分キョウセイガタ03タイショウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 福祉専門職員配置等（※5）フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 中核的人材配置体制タイセイ796 | １．なし　　２．あり6 重度障害者等包括支援ジュウド02ショウガイシャ25トウ56ホウカツ68シエン8108 | 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり6 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※15）8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 送迎体制8 | １．なし　　２．あり8 地域生活移行個別支援8 | １．なし　　２．あり8 精神障害者地域移行体制8 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害者地域移行体制8 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　５．Ｖ（５）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８） １０．Ｖ（１０）　　１１．Ｖ（１１）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 施設入所支援シセツ02ニュウショ24シエン468 | １．40人以下 ４．81人以上 ５．41人以上50人以下 ６．51人以上60人以下 ７．61人以上70人以下 ８．71人以上80人以下8 | １．40人以下 ４．81人以上 ５．41人以上50人以下 ６．51人以上60人以下 ７．61人以上70人以下 ８．71人以上80人以下8 | 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 栄養士配置減算対象エイヨウ02シ23ハイチ35ゲンサン57タイショウ798 | １．なし　　２．非常勤栄養士　　３．栄養士未配置ヒジョウキン811エイヨウシ1114エイヨウシ1821ミ2122ハイチ22248 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 地域移行等意向確認体制未整備（※10）チイキ02イコウ24トウ45イコウ57カクニン79タイセイ911ミセイビ11148 | １．なし　　２．あり8 夜勤職員配置体制ヤキン02ショクイン24ハイチ46タイセイ688 | １．なし　　２．あり8 重度障害者支援Ⅰ体制ジュウド02ショウガイシャ25シエン57タイセイ8108 | １．なし　　２．あり8 重度障害者支援Ⅰ体制（重度）ジュウド02ショウガイシャ25シエン57タイセイ810ジュウド11138 | １．なし　　２．あり8 重度障害者支援Ⅱ・Ⅲ体制ジュウド02ショウガイシャ25シエン57タイセイ10128 | １．なし　　２．あり8 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 夜間看護体制ヤカン02カンゴ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 夜間看護体制（看護職員配置数）（※12）ヤカン02カンゴ24タイセイ46カンゴ79ショクイン911ハイチ1113スウ13148 | １を超えて配置した看護職員配置数（　　）カンゴ911ショクイン1113ハイチ1315スウ15168 地域生活移行個別支援チイキ02セイカツ24イコウ46コベツ68シエン8108 | １．なし　　２．あり8 口腔衛生管理体制6 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　５．Ｖ（５）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８） １０．Ｖ（１０）　　１１．Ｖ（１１）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 地域移行支援体制6 | １．なし　　２．あり6 地域移行支援体制（定員減少数）テイイン911ゲンショウ1113スウ13148 | 定員減少数（　　）テイインゲンショウ048 障害者支援施設等感染対策向上体制タイセイ14166 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅰ・Ⅱ6 中核的人材配置体制タイセイ796 | １．なし　　２．あり6 高次脳機能障害者支援体制コウジ02ノウ23キノウ35ショウガイシャ58シエン810タイセイ10126 | １．なし　　２．あり6 訓練等給付クンレントウ03キュウフ358 | 自立訓練ジリツ02クンレン248 | １．21人以上40人以下 ２．41人以上60人以下 ３．61人以上80人以下 ４．81人以上 ５．20人以下ニン45イジョウ57ニン5152イカ52548 | １．21人以上40人以下 ２．41人以上60人以下 ３．61人以上80人以下 ４．81人以上 ５．20人以下ニン45イジョウ57ニン5152イカ52548 | 施設区分シセツ02クブン248 | １．機能訓練　　２．生活訓練　　３．生活訓練（宿泊型）キノウ24クンレン46セイカツ1012クンレン1214セイカツ1820クンレン2022シュクハクガタ23268 訪問訓練ホウモン02クンレン248 | １．なし　　２．あり 視覚障害機能訓練専門職員配置シカク02ショウガイ24キノウ46クンレン68センモン810ショク1011イン1112ハイチ12148 | １．なし　　２．あり 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 サービス管理責任者欠如カンリ46セキニン68シャ89ケツジョ9118 | １．なし　　２．あり8 標準期間超過ヒョウジュン02キカン24チョウカ468 | １　なし　　２　あり8 身体拘束廃止未実施（※11）8 | １．なし　２．あり（障害者支援施設以外）　３．あり（障害者支援施設）6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等8 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 地域移行支援体制強化チイキ02イコウ24シエン46タイセイ68キョウカ8108 | １．なし　　２．あり リハビリテーション加算カサン9118 | １．なし　　２．あり8 個別計画訓練支援加算コベツ02ケイカク24クンレン46シエン68カサン8108 | １．なし　　２．あり8 短期滞在タンキ02タイザイ248 | １．なし　　２．宿直体制　　３．夜勤体制シュクチョク911タイセイ1113ヤキン1719タイセイ19218 精神障害者退院支援施設セイシン05タイイン57シエン79シセツ9118 | １．なし　　２．宿直体制　　３．夜勤体制8 通勤者生活支援ツウキンシャ03セイカツ35シエン578 | １．なし　　２．あり 地域生活移行個別支援チイキ02セイカツ24イコウ46コベツ68シエン8108 | １．なし　　２．あり 精神障害者地域移行体制セイシン02ショウガイシャ25チイキ57イコウ798 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害者地域移行体制キョウド02コウドウ24ショウガイシャ47チイキ79イコウ9118 | １．なし　　２．あり8 食事提供体制ショクジ02テイキョウ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり 看護職員配置カンゴ02ショクイン24ハイチ468 | １．なし　　２．あり 送迎体制ソウゲイ02タイセイ248 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 夜間支援等体制ヤカン02シエン24トウ45タイセイ578 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ・Ⅱ　　６．Ⅰ・Ⅲ　　 　　７．Ⅱ・Ⅲ　　８．Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ8 社会生活支援8 | １．なし　　２．あり8 就労移行支援体制シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ688 | １．なし　　２．あり8 就労移行支援体制（就労定着者数）シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ688 | 就労定着者数（　　）8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17 ※19）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18 ※20）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 ピアサポート実施加算ジッシ68カサン8106 | １．なし　　２．あり8 共生型サービス対象区分キョウセイガタ03タイショウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 サービス管理責任者配置等（※5）カンリ46セキニン68シャ89ハイチ911トウ11128 | １．なし　　２．あり8 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 高次脳機能障害者支援体制コウジ02ノウ23キノウ35ショウガイシャ58シエン810タイセイ10126 | １．なし　　２．あり6 就労選択支援シュウロウ02センタク24シエン4614 | 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　 ２．あり 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※16）14 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 特定事業所集中トクテイ02ジギョウショ25シュウチュウ578 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等8 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 食事提供体制ショクジ02テイキョウ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 送迎体制ソウゲイ02タイセイ248 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17 ※19）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 高次脳機能障害者支援体制コウジ02ノウ23キノウ35ショウガイシャ58シエン810タイセイ10126 | １．なし　　２．あり6 就労移行支援シュウロウ02イコウ24シエン468 | １．21人以上40人以下 ２．41人以上60人以下 ３．61人以上80人以下 ４．81人以上 ５．20人以下ニン45イジョウ57ニン5152イカ52548 | 施設区分シセツ02クブン248 | １．一般型　　２．資格取得型イッパンガタ36シカク1012シュトク1214ガタ14158 就労定着率区分（※6）テイチャク24リツ45クブン578 | １．就職後６月以上定着率が５割以上 　２．就職後６月以上定着率が４割以上５割未満 　３．就職後６月以上定着率が３割以上４割未満 　４．就職後６月以上定着率が２割以上３割未満 　５．就職後６月以上定着率が１割以上２割未満 　６．就職後６月以上定着率が０割超１割未満 　７．就職後６月以上定着率が０ 　８．なし（経過措置対象）シュウショクゴ36ツキ78イジョウ810テイチャクリツ1013ワ1516テイチャク2931リツ3132ワリ3435イジョウ3537ワリ3839ミマン3941ワリ126127コ127128ケイカ155157ソチ157159タイショウ1591618 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 サービス管理責任者欠如カンリ46セキニン68シャ89ケツジョ9118 | １．なし　　２．あり8 標準期間超過ヒョウジュン02キカン24チョウカ468 | １．なし　　２．あり8 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　２．あり（障害者支援施設以外）　３．あり（障害者支援施設）6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等8 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 就労支援関係研修修了シュウロウ02シエン24カンケイ46ケンシュウ68シュウリョウ8108 | １．なし　　２．あり8 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 精神障害者退院支援施設セイシン05タイイン57シエン79シセツ9118 | １．なし　　２．宿直体制　　３．夜勤体制8 食事提供体制ショクジ02テイキョウ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 移行準備支援体制イコウ02ジュンビ24シエン46タイセイ688 | １．なし　　２．あり8 送迎体制ソウゲイ02タイセイ248 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 社会生活支援8 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17 ※19）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18 ※20）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 高次脳機能障害者支援体制コウジ02ノウ23キノウ35ショウガイシャ58シエン810タイセイ10126 | １．なし　　２．あり6 就労継続支援Ａ型シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ788 | １．21人以上40人以下 ２．41人以上60人以下 ３．61人以上80人以下 ４．81人以上 ５．20人以下ニン45イジョウ57ニン5152イカ52548 | １．21人以上40人以下 ２．41人以上60人以下 ３．61人以上80人以下 ４．81人以上 ５．20人以下ニン45イジョウ57ニン5152イカ52548 | １．Ⅰ型(7.5:1) ２．Ⅱ型(10:1)8 | 評価点区分（※6）ヒョウカ02テン23クブン356 | １．評価点が170点以上の場合 　２．評価点が150点以上170点未満の場合 　３．評価点が130点以上150点未満の場合 　４．評価点が105点以上130点未満の場合 　５．評価点が80点以上105点未満の場合 　６．評価点が60点以上80点未満の場合 　７．評価点が60点未満の場合 　８．なし（経過措置対象）ヒョウカ35テン56テン1011イジョウ1113バアイ1416テン3334ミマン3436バアイ3739テン68696 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 サービス管理責任者欠如カンリ46セキニン68シャ89ケツジョ9118 | １．なし　　２．あり8 自己評価結果等未公表減算6 | １．なし　　２．あり8 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　２．あり（障害者支援施設以外）　３．あり（障害者支援施設）6 虐待防止措置未実施ギャクタイ02ボウシ24ソチ46ミ67ジッシ798 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定8 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告8 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等8 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 重度者支援体制ジュウド02シャ23シエン35タイセイ578 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 就労移行支援体制シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ688 | １．なし　　２．あり8 就労移行支援体制（就労定着者数）シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ688 | 就労定着者数（　　）8 賃金向上達成指導員配置チンギン02コウジョウ24タッセイ46シドウイン69ハイチ9118 | １．なし　　２．あり8 送迎体制ソウゲイ02タイセイ248 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 食事提供体制ショクジ02テイキョウ24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 社会生活支援8 | １．なし　　２．あり8 就労継続A型利用者負担減免シュウロウ02ケイゾク24ガタ56リヨウシャ69フタン911ゲンメン11138 | １．なし　　２．減額（　　　　円）　　３．免除ゲンガク911エン1617メンジョ22248 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※17 ※19）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214タイショウ14168 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※18 ※20）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分シテイ02カンリシャ25セイド57テキヨウ79クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 地域生活支援拠点等キョテン68トウ898 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ36ガイトウ10128 （別紙１ー２）ベッシ1314 障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表ショウガイジ03ツウショ35ニュウショ68キュウフヒ811サンテイ1214カカ1516タイセイ1719ナド1920ジョウキョウ2022イチラン2224ヒョウ24258 提供サービステイキョウ028 | 特例による指定の有無トクレイ02シテイ57ウム8108 | 定員規模 （※1）テイイン02キボ248 | 施設等区分シセツ02トウ23クブン358 | 主たる障害種別シュ01ショウガイ35シュベツ578 | その他該当する体制等タ23ガイトウ35タイセイ79トウ9108 適用開始日テキヨウ02カイシビ258 各サービス共通カク01キョウツウ578 | 地域区分チ01イキ12ク23ブン348 | 11．一級地　　12．二級地　　13．三級地　　14．四級地　　15．五級地 16．六級地　　17．七級地　　23．その他タ63648 障害児通所給付費preserveショウガイジ2124ツウショ2426キュウフ2628ヒ28298 | 児童発達支援ジドウ02ハッタツ24シエン468 | １．児童発達支援センター ２．児童発達支援センター以外ジドウ24ハッタツ46シエン68イガイ25278 | １．重症心身障害以外 ２．重症心身障害ジュウショウ24シンシン46ショウガイ68イガイ810ジュウショウ1315シンシン1517ショウガイ17198 | 未就学児等支援区分ミシュウガクジ04ナド45シエン578 | １．非該当　　２．Ⅰ　　３．Ⅱヒガイトウ258 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 児童発達支援管理責任者欠如ジドウ02ハッタツ24シエン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算カイショ02ジカン24ゲンサン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算区分（※2）カイショ02ジカン24ゲンザン46クブン688 | １．４時間未満　　２．４時間以上６時間未満8 自己評価結果等未公表減算ジコ02ヒョウカ24ケッカ46トウ67ミ78コウヒョウ810ゲンザン10128 | １．なし　　２．あり8 支援プログラム未公表減算シエン02ミコウヒョウ710ゲンサン101214 | １．なし　　２．あり14 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定ギョウム02ケイゾク24ケイカク46ミ67サクテイ7914 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告14 | １．なし　　２．あり8 児童指導員等加配体制ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68タイセイ8108 | １．なし　４．その他従業者 　　６．常勤専従（経験５年以上）　７．常勤専従（経験５年未満） ８．常勤換算（経験５年以上）　９．常勤換算（経験５年未満）タ1213ジュウギョウシャ1316センジュウ2325イジョウ3032ミマン4547カンサン53558 看護職員加配体制（重度）カンゴ02ショクイン24クワ45タイセイ68ジュウド9118 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 栄養士配置体制（※3）エイヨウシ03ハイチ35タイセイ578 | １．なし　　　　　　２．その他栄養士 ３．常勤栄養士　　　４．常勤管理栄養士8 食事提供加算区分ショクジ02テイキョウ24カサン46クブン688 | １．非該当　　２．Ⅰ　　３．Ⅱヒガイトウ258 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし　　２．あり8 送迎体制ソウゲイ02タイセイ248 | １．なし　　２．あり8 送迎体制（重度）ソウゲイ02タイセイ24ジュウド578 | １．なし　　２．あり8 送迎体制（医ケア）ソウゲイ02タイセイ24イ568 | １．なし　　２．あり8 延長支援体制エンチョウ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 専門的支援加算体制タイセイ7914 | １．なし　　２．あり14 中核機能強化加算対象チュウカク02キノウ24キョウカ46カサン68タイショウ81014 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ14 中核機能強化事業所加算対象チュウカク02キノウ24キョウカ46ジギョウショ69カサン911タイショウ111314 | １．なし　　２．あり14 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ81014 | １．なし　　２．あり14 人工内耳装用児支援体制ジンコウナイジ04ソウヨウジ47シエンタイセイ71114 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ14 入浴支援体制ニュウヨク02シエン24タイセイ4614 | １．なし　　２．あり14 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※9） | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※10）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 共生型サービス対象区分8 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 共生型サービス体制強化（※4）キョウセイガタ03タイセイ79キョウカ9118 | １．非該当　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲヒガイトウ258 共生型サービス体制強化（医療的ケア）（※4）キョウセイガタ03タイセイ79キョウカ911イリョウテキ12158 | １．なし　　２．あり8 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 経過措置対象区分ケイカ02ソチ24タイショウ46クブン688 | １．非該当　　２．該当8 旧医療型 児童発達支援キュウ01イリョウ13ガタ34ジドウ57ハッタツ79シエン9118 | １．医療型児童発達支援 センター ２．指定発達支援医療機関イリョウ24ガタ45ジドウ57ハッタツ79シエン911シテイ2325ハッタツ2527シエン2729イリョウ2931キカン31338 | 定員超過8 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算カイショ02ジカン24ゲンサン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算区分（※2）カイショ02ジカン24ゲンザン46クブン688 | １．４時間未満　　２．４時間以上６時間未満8 支援プログラム未公表減算シエン02ミコウヒョウ710ゲンサン101214 | １．なし　　２．あり14 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定ギョウム02ケイゾク24ケイカク46ミ67サクテイ7914 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告14 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 食事提供加算区分ショクジ02テイキョウ24カサン46クブン688 | １．非該当　　２．Ⅰ　　３．Ⅱヒガイトウ258 送迎体制（重度）ソウゲイ02タイセイ24ジュウド578 | １．なし　　２．あり8 送迎体制（医ケア）ソウゲイ02タイセイ24イ568 | １．なし　　２．あり8 入浴支援体制ニュウヨク02シエン24タイセイ4614 | １．なし　　２．あり14 保育職員加配ホイク02ショクイン24カハイ468 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 延長支援体制エンチョウ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※9） | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※10）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 放課後等デイサービスホウカゴトウ0414 | １．重症心身障害以外 ２．重症心身障害 | 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算カイショ02ジカン24ゲンサン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算区分（※2）カイショ02ジカン24ゲンザン46クブン688 | １．４時間未満　　２．４時間以上６時間未満8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 児童発達支援管理責任者欠如ジドウ02ハッタツ24シエン46カンリ68セキニン810シャ1011ケツジョ11138 | １．なし　　２．あり8 自己評価結果等未公表減算ジコ02ヒョウカ24ケッカ46トウ67ミ78コウヒョウ810ゲンザン10128 | １．なし　　２．あり8 支援プログラム未公表減算シエン02ミコウヒョウ710ゲンザン101214 | １．なし　　２．あり14 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定ギョウム02ケイゾク24ケイカク46ミ67サクテイ7914 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告 | １．なし　　２．あり8 児童指導員等加配体制ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68タイセイ8108 | １．なし　４．その他従業者 　　６．常勤専従（経験５年以上）　７．常勤専従（経験５年未満） ８．常勤換算（経験５年以上）　９．常勤換算（経験５年未満）タ1213ジュウギョウシャ1316センジュウ2325イジョウ3032ミマン4547カンサン53558 看護職員加配体制（重度）カンゴ02ショクイン24クワ45タイセイ68ジュウド9118 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし　３．Ⅰ　４．Ⅱ8 送迎体制（重度）ソウゲイ02タイセイ24ジュウド578 | １．なし　　２．あり8 送迎体制（医ケア）ソウゲイ02タイセイ24イ568 | １．なし　　２．あり8 延長支援体制エンチョウ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 専門的支援加算体制タイセイ7914 | １．なし　　２．あり14 中核機能強化事業所加算対象チュウカク02キノウ24キョウカ46ジギョウショ69カサン911タイショウ111314 | １．なし　　２．あり14 個別サポート体制（Ⅰ）コベツ02タイセイ6814 | １．なし　　２．あり14 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ81014 | １．なし　　２．あり14 人工内耳装用児支援体制ジンコウナイジ04ソウヨウジ47シエンタイセイ71114 | １．なし　　２．あり14 入浴支援体制ニュウヨク02シエン24タイセイ4614 | １．なし　　２．あり14 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※9） | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※10）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 共生型サービス対象区分8 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 共生型サービス体制強化（※4）キョウセイガタ03タイセイ79キョウカ9118 | １．非該当　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲヒガイトウ258 共生型サービス体制強化（医療的ケア）（※4）キョウセイガタ03タイセイ79キョウカ911イリョウテキ12158 | １．なし　　２．あり8 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 保育所等訪問支援ホイク02ショ23トウ34ホウモン46シエン688 | 訪問支援員特別体制タイセイ798 | １．なし　　２．あり8 児童発達支援管理責任者欠如ジドウ02ハッタツ24シエン46カンリ68セキニン810シャ1011ケツジョ11138 | １．なし　　２．あり8 自己評価結果等未公表減算ジコ02ヒョウカ24ケッカ46トウ67ミコウヒョウ710ゲンザン10128 | １．なし　　２．あり8 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※8）ギョウム02ケイゾク24ケイカク46ミ67サクテイ7914 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告 | １．なし　　２．あり8 多職種連携支援体制タ01ショクシュ13レンケイ35シエン57タイセイ7914 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※9） | １．なし　　２．Ⅰ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※10）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　５．Ｖ（５）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８） １０．Ｖ（１０）　　１１．Ｖ（１１）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 居宅訪問型 児童発達支援キョタク02ホウモン24ガタ45ジドウ68ハッタツ810シエン10128 | 訪問支援員特別体制タイセイ798 | １．なし　　２．あり8 児童発達支援管理責任者欠如ジドウ02ハッタツ24シエン46カンリ68セキニン810シャ1011ケツジョ11138 | １．なし　　２．あり8 支援プログラム未公表減算シエン02ミコウヒョウ710ゲンザン101214 | １．なし　　２．あり14 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※8）ギョウム02ケイゾク24ケイカク46ミ67サクテイ7914 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告 | １．なし　　２．あり8 多職種連携支援体制シエン5714 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※9） | １．なし　　２．Ⅰ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※10）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　５．Ｖ（５）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８） １０．Ｖ（１０）　　１１．Ｖ（１１）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 障害児入所給付費ショウガイジ03ニュウショ35キュウフ57ヒ788 | 福祉型障害児 入所施設フクシガタ03ショウガイジ36ニュウショ79シセツ9118 | １．当該施設が単独施設 ２．当該施設に併設する 　　施設が主たる施設 ３．当該施設が主たる施設トウガイ24シセツ46タンドク79シセツ911トウガイ1416シセツ1618ヘイセツ1921シセツ2628シュ2930シセツ3234トウガイ3739シセツ3941シュ4243シセツ45478 | １．知的障害児 ２．自閉症児 ３．盲児 ４．ろうあ児 ５．肢体不自由児チテキ24ショウガイ46ジ67ジヘイショウジ1014モウ1718ジ1819ジ2526シタイ2931フジユウ3134ジ34358 | 重度障害児入所棟設置（知的・自閉）（※5）チテキ1113ジヘイ14168 | １．なし　　２．あり8 重度肢体不自由児入所棟設置（※5）8 | １．なし　　２．あり8 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定ギョウム02ケイゾク24ケイカク46ミ67サクテイ7914 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告 | １．なし　　２．あり8 日中活動支援体制ニッチュウ02カツドウ24シエン46タイセイ688 | １．なし　　２．あり8 重度障害児支援（強度行動障害）ジュウド02ショウガイジ25シエン57キョウド810コウドウ1012ショウガイ12148 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 心理担当職員配置体制（※6）シンリ02タントウ24ショクイン46ハイチ68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 看護職員配置体制ショクイン248 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 児童指導員等加配体制ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68タイセイ8108 | １．なし　　２．専門職員（理学療法士等）　　３．児童指導員等1112ＭＳ ゴシック3128センモン1113ショクイン1315ジドウ2729シドウイン2932トウ32338 自活訓練体制（Ⅰ）ジカツ02クンレン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 自活訓練体制（Ⅱ）ジカツ02クンレン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 栄養士配置体制（※3）エイヨウシ03ハイチ35タイセイ578 | １．なし　　　　　　２．その他栄養士 ３．常勤栄養士　　　４．常勤管理栄養士8 小規模グループケア体制ショウキボ03タイセイ9118 | １．なし　　４．Ⅰ　　５．Ⅱ　　６．Ⅱ（9～10人）　　７．Ⅰ・Ⅱ ８．Ⅰ・Ⅱ（9～10人）　　９．Ⅱ・Ⅱ（9～10人）　　１０．Ⅰ・Ⅱ・Ⅱ（9～10人）ニン24258 小規模グループケア体制（サテライト型）ガタ171814 | １．なし　　２．あり14 ソーシャルワーカー配置体制ハイチ911タイセイ111314 | １．なし　　２．あり14 要支援児童加算（Ⅱ）体制ヨウシエン03ジドウ35カサン57タイセイ10128 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※9） | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※10）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 障害者支援施設等感染対策向上体制14 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅰ・Ⅱ14 医療型障害児 入所施設イリョウ02ガタ23ショウガイジ36ニュウショ79シセツ9118 | １．医療型障害児入所施設 ２．指定発達支援医療機関イリョウ24ガタ45ショウガイジ58ニュウショ810シセツ1012シテイ1517ハッタツ1719シエン1921イリョウ2123キカン23258 | 重度障害児入所棟設置（知的・自閉）（※5）ジュウド02ショウガイ24ジ45ニュウショ57トウ78セッチ810チテキ1113ジヘイ14168 | １．なし　　２．あり8 重度肢体不自由児入所棟設置（※5）ジュウド02シタイ24フジユウ47ジ78ニュウショ810トウ1011セッチ11138 | １．なし　　２．あり8 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 身体拘束廃止未実施8 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定ギョウム02ケイゾク24ケイカク46ミ67サクテイ7914 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告 | １．なし　　２．あり8 重度障害児支援(強度行動障害) | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 心理担当職員配置体制（※6）シンリ02タントウ24ショクイン46ハイチ68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 自活訓練体制（Ⅰ）ジカツ02クンレン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 自活訓練体制（Ⅱ）ジカツ02クンレン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 保育職員加配ホイク02ショクイン24カハイ468 | １．なし　　２．あり8 小規模グループケア体制ショウキボ03タイセイ9118 | １．なし　　４．Ⅰ　　５．Ⅱ　　６．Ⅱ（9～10人）　　７．Ⅰ・Ⅱ ８．Ⅰ・Ⅱ（9～10人）　　９．Ⅱ・Ⅱ（9～10人）　　１０．Ⅰ・Ⅱ・Ⅱ（9～10人）8 ソーシャルワーカー配置体制14 | １．なし　　２．あり14 要支援児童加算（Ⅱ）体制ヨウシエン03ジドウ35カサン57タイセイ10128 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等処遇改善加算対象（※9） | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅳ　　６．Ⅴ8 福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分（※10）フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78ショグウ810カイゼン1012カサン1214クブン17198 | １．Ｖ（１）　　２．Ｖ（２）　　３．Ｖ（３）　　４．Ｖ（４）　　５．Ｖ（５） ６．Ｖ（６）　　７．Ｖ（７）　　８．Ｖ（８）　　９．Ｖ（９）　　１０．Ｖ（１０） １１．Ｖ（１１）　１２．Ｖ（１２）　　１３．Ｖ（１３）　　１４．Ｖ（１４）8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 相談支援ソウダン02シエン248 | 障害児相談支援ショウガイジ03ソウダン35シエン578 | 相談支援機能強化型体制8 | １．なし　２．Ⅱ　４．Ⅰ　５．Ⅲ　６．Ⅳ8 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 業務継続計画未策定（※8）ギョウム02ケイゾク24ケイカク46ミ67サクテイ7914 | １．なし　　２．あり8 情報公表未報告 | １．なし　　２．あり8 行動障害支援体制8 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 要医療児者支援体制8 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 精神障害者支援体制8 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 主任相談支援専門員配置8 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ8 ピアサポート体制14 | １．なし　　２．あり14 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 地域体制強化共同支援加算対象（※7）14 | １．なし　　２．あり14 地域生活支援拠点等機能強化体制14 | １．なし　　２．あり14 高次脳機能障害支援体制14 | １．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ14 ※１8 | 「定員規模」欄には、定員数を記入すること。テイイン13キボ35ラン67テイイン1012カズ1213キニュウ14168 ※２8 | 「開所時間減算区分」欄は、開所時間減算が「２．あり」の場合に設定する。8 ※３8 | 栄養士配置加算（Ⅰ）については「３：常勤栄養士または４：常勤管理栄養士」を選択する。 栄養士配置加算（Ⅱ）については「２：その他栄養士」を選択する。 　栄養マネジメント加算については「４：常勤管理栄養士」を選択する。エイヨウシ14ハイチ46カサン68ジョウキン1921エイヨウシ2124ジョウキン2931カンリ3133エイヨウシ3336センタク3840エイヨウシ4649ハイチ4951カサン5153タ6667エイヨウシ6770センタク7274エイヨウ7981カサン8789ジョウキン9799カンリ99101エイヨウシ101104センタク1061088 ※４8 | 「共生型サービス対象区分」欄が「２．該当」の場合に設定する。8 ※５8 | 「重度障害児入所棟（知的・自閉）」及び「重度肢体不自由児入所棟」は、「厚生労働大臣が定める施設基準」の要件を満たすこと。ジュウド13チテキ1012ジヘイ1315オヨ1718コウセイ3537ロウドウ3739ダイジン3941サダ4243シセツ4547キジュン47498 ※６8 | 「心理担当職員配置体制」欄の「３．Ⅱ」は、配置した心理指導担当職員が公認心理師の資格を有している場合に設定する。8 ※７8 | 「地域体制強化共同支援加算対象」欄は、地域生活支援拠点等が「１．非該当」の場合、「１．なし」または「２．あり」を設定する。 地域生活支援拠点等が「２．該当」の場合、「１．なし」を設定する。ラン1617セッテイ56586 ※８8 | 以下のサービスについて、「業務継続計画未策定」欄は、令和7年4月1日以降の場合に設定する。 　保育所等訪問支援、居宅訪問型児童発達支援、障害児相談支援イカ028 ※９8 | 「福祉・介護職員等処遇改善加算対象」欄は、令和7年4月1日以降の場合、「６．Ⅴ」を設定しない。6 ※１０14 | 「福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）区分」欄は「福祉・介護職員等処遇改善加算対象」が「６．Ⅴ」の場合に設定する。タイショウ38406 （別紙２－１） | 年 　　月 　　日8 特定事業所加算に係る届出書（居宅介護事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57カカ89トドケデショ1013キョタク1416カイゴ1618ジギョウショ18218 事 業 所 名コト01ギョウ23ショ45メイ678 異動等区分ナド238 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了8 届 出 項 目8 | １　特定事業所加算(Ⅰ)　　２　特定事業所加算(Ⅱ)　　３　特定事業所加算(Ⅲ)　　４　特定事業所加算(Ⅳ)トクテイ35ジギョウショ58カサン810トクテイ1719ジギョウショ1922カサン2224トクテイ3133ジギョウショ3336カサン3638トクテイ4547ジギョウショ4750カサン50528 〔　体　制　要　件　〕カラダ34セイ56ヨウ78ケン9108 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ①－ア8 | 個別の居宅介護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。キョタク46カイゴ68ジュウギョウシャ8118 | □ | ・8 | □ ①－イ8 | 個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。コベツ13テイキョウ810セキニンシャ1013カカ1415ケンシュウ1618ケイカク1820サクテイ2123トウガイ2527ケイカク2729シタガ3031ケンシュウ3335ジッシ3638マタ4243ジッシ4446ヨテイ51538 | □ | ・8 | □ ②8 | 居宅介護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。14 | □ | ・8 | □ ③8 | サービス提供責任者と居宅介護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備している。キョタク1113カイゴ1315ジュウギョウシャ15188 | □ | ・8 | □ ④8 | 居宅介護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。8 | □ | ・8 | □ ⑤8 | 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。8 | □ | ・8 | □ ⑥8 | 新規に採用したすべての居宅介護従業者に対し、熟練した居宅介護従業者の同行による研修を実施している。8 | □ | ・8 | □ 8 〔　人　材　要　件　〕ジン34ザイ56ヨウ78ケン9108 ①　居宅介護従業者に関する要件についてキョタク24カイゴ46ジュウギョウシャ69カン1011ヨウケン13158 下表の(1)については必ず記載すること。(2)・(3)・(4)についてはいずれかを記載することで可。カヒョウ24カナラ1314キサイ1517キサイ4244カ49508 常勤換算 職員数ジョウキン02カンサン24ショクイン57スウ788 | サービス 提供時間テイキョウ57ジカン798 (1)8 | 居宅介護従業者の総数キョタク02カイゴ24ジュウギョウシャ47ソウスウ8108 | 人ニン018 | 時間ジカン028 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 (2)8 | (1)のうち介護福祉士の総数カイゴ68フクシシ811ソウスウ12148 | 人ニン018 | (1)に占める(2)の割合が30％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (3)8 | (1)のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修１級課程修了者の総数カイゴ68フクシシ811ジツムシャ1215ケンシュウ1517シュウリョウシャ1720カイゴ2123ショクイン2325キソ2527ケンシュウ2729カテイ2931シュウリョウシャ3134オヨ3435キョタク3638カイゴ3840ジュウギョウシャ4043ヨウセイ4345ケンシュウ4547キュウ4849カテイ4951シュウリョウシャ5154ソウスウ55578 | 人ニン018 | (1)に占める(3)の割合が50％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (4)8 | 前年度又は前３月間におけるサービス提供時間のうち、常勤の居宅介護従業者によるサービス提供の総時間数ゼンネンド03マタ34ゼン56ツキ78アイダ89テイキョウ1719ジカン1921ジョウキン2527キョタク2830カイゴ3032ジュウギョウシャ3235テイキョウ4244ソウ4546ジカン4648スウ48498 | 時間ジカン028 | (1)に占める(4)の割合が40％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ ②　サービス提供責任者に関する要件についてテイキョウ68セキニンシャ811カン1213ヨウケン15178 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 アpreserve8 | すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者若しくは居宅介護従事者養成研修１級課程修了者。8 | □ | ・8 | □ イ8 | １人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、常勤のサービス提供責任者の２名以上の配置していること。8 | □ | ・8 | □ ウ8 | ２人以下のサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、指定基準省令を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置していること。8 | □ | ・8 | □ 月延べサービス提供時間ツキ01ノ12テイキョウ79ジカン9118 | 時間ジカン028 | 居宅介護従業者の数キョタク02カイゴ24ジュウギョウシャ47スウ898 | 人ニン018 職員数ショクインスウ038 | 常勤換算職員数ジョウキン02カンサン24ショクインスウ478 サービス提供責任者テイキョウ46セキニンシャ698 | 常勤ジョウキン028 | 人ニン018 非常勤ヒジョウキン038 | 人ニン018 | 人ニン018 〔　重　度　障　害　者　対　応　要　件　〕シゲル34ド56サワ78ガイ910シャ1112タイ1314オウ1516ヨウ1718ケン19208 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ①8 | 前年度又は前３月の期間における利用者の総数のうち、障害支援区分５以上である者、たんの吸引等を必要とする者、重症心身障害児及び医療的ケア児の占める割合が３０％以上8 | □ | ・8 | □ ②8 | 前年度又は前３月の期間における利用者の総数のうち、障害支援区分４以上である者、たんの吸引等を必要とする者、重症心身障害児及び医療的ケア児が占める割合が５０％以上8 | □ | ・8 | □ 備考8 1 | 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。8 2 | ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及 び運営に関する基準について」（平成18年12月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二の２の(3)に定義する「常勤」をいう。8 3 | それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。8 4 | 令和６年３月31日において、こども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める基準並びに厚生労働大臣が定める基準(平成18年厚生労働省告示 第543号)第１号イ、ハ又はニの適用を受けている事業所に係る同号イ、ハ又はニの適用については、令和９年３月31日までの間、なお従前の例 によることができる。8 preserve14 （別紙２－２）ベッシ1314 | 年 　　月 　　日8 特定事業所加算に係る届出書（重度訪問介護事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57カカ89トドケデショ1013ジュウド1416ホウモン1618カイゴ1820ジギョウショ20238 事 業 所 名コト01ギョウ23ショ45メイ678 異動等区分ナド238 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了8 届 出 項 目8 | １　特定事業所加算(Ⅰ)　　２　特定事業所加算(Ⅱ)　　３　特定事業所加算(Ⅲ)トクテイ35ジギョウショ58カサン810トクテイ1719ジギョウショ1922カサン2224トクテイ3133ジギョウショ3336カサン36388 〔　体　制　要　件　〕カラダ34セイ56ヨウ78ケン9108 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ①8 | 個別の重度訪問介護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。ジュウド46ホウモン68カイゴ810ジュウギョウシャ10138 | □ | ・8 | □ ②8 | 重度訪問介護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。又は、サービス提供責任者が重度訪問介護従業者に対して、個別に技術指導等を目的とした研修を必要に応じて行っている。14 | □ | ・8 | □ ③8 | サービス提供責任者が重度訪問介護従業者に対して、毎月定期的に利用者に関する情報やサービス提供に当たっての留意事項を伝達している。（変更があった場合を含む。）14 | □ | ・8 | □ ④8 | 重度訪問介護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。14 | □ | ・8 | □ ⑤8 | 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。14 | □ | ・8 | □ ⑥8 | 新規に採用したすべての重度訪問介護従業者に対し、熟練した重度訪問介護従業者の同行による研修を実施している。14 | □ | ・8 | □ 8 ⑦8 | 重度訪問介護従業者の常時派遣が可能となっており、現に深夜帯も含めてサービス提供している。ジョウジ111314 | □ | ・8 | □ 〔　人　材　要　件　〕ジン34ザイ56ヨウ78ケン9108 ①　重度訪問介護従業者に関する要件についてジュウド24ホウモン46カイゴ68ジュウギョウシャ811カン1213ヨウケン15178 下表の(1)については必ず記載すること。(2)・(3)・(4)についてはいずれかを記載することで可。14 常勤換算 職員数ジョウキン02カンサン24ショクイン57スウ788 | サービス 提供時間テイキョウ57ジカン798 (1)8 | 重度訪問介護従業者の総数ジュウド02ホウモン24カイゴ46ジュウギョウシャ69ソウスウ10128 | 人ニン018 | 時間ジカン028 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 (2) | (1)のうち介護福祉士の総数カイゴ57フクシシ710ソウスウ11138 | 人ニン018 | (1)に占める(2)の割合が30％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (3) | (1)のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修１級課程修了者の総数カイゴ68フクシシ811ジツムシャ1215ケンシュウ1517シュウリョウシャ1720カイゴ2123ショクイン2325キソ2527ケンシュウ2729カテイ2931シュウリョウシャ3134オヨ3435キュウ4849カテイ4951シュウリョウシャ5154ソウスウ55578 | 人ニン018 | (1)に占める(3)の割合が50％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (4)8 | 前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の重度訪問介護従業者によるサービス提供の総時間数ゼンネンド03マタ34ゼン56ツキ78キカン911テイキョウ1921ジカン2123ジョウキン2729ジュウド3032ホウモン3234カイゴ3436ジュウギョウシャ3639テイキョウ4648ソウ4950ジカン5052スウ52538 | 時間ジカン028 | (1)に占める(4)の割合が40％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ ②　サービス提供責任者に関する要件についてテイキョウ68セキニンシャ811カン1213ヨウケン15178 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ア14 | すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者又は6,000時間以上の重度訪問介護の実務経験を有する者。14 | □ | ・8 | □ イ14 | 一人を超えるサービス提供責任者の配置義務がある事業所については、常勤のサービス提供責任者の２名以上の配置していること。14 | □ | ・8 | □ 月延べサービス提供時間ツキ01ノ12テイキョウ79ジカン9118 | 時間ジカン028 | 重度訪問介護従業者の数ジュウド02ホウモン24カイゴ46ジュウギョウシャ69スウ10118 | 人ニン018 職員数ショクインスウ038 | 常勤換算職員数ジョウキン02カンサン24ショクインスウ478 サービス 提供責任者ツツミ56トモ67セキニンシャ7108 | (1)　総数ソウスウ468 | 人ニン018 | 人ニン018 (2)　常勤ジョウキン468 | 人ニン018 (3)　非常勤ヒジョウキン478 | 人ニン018 | 人ニン018 〔　重　度　障　害　者　対　応　要　件　〕シゲル34ド56サワ78ガイ910シャ1112タイ1314オウ1516ヨウ1718ケン19208 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 8 | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分５以上である者及びたんの吸引等を必要とする者が占める割合が50％以上14 | □ | ・8 | □ 備考 1 | 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。14 2 | ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準について」（平成18年12月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二の２の(3)に定義する「常勤」をいう。14 3 | それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。14 14 （別紙２－３）ベッシ1314 | 年 　　月 　　日8 特定事業所加算に係る届出書（同行援護事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57カカ89トドケデショ1013ドウコウ1416エンゴ1618ジギョウショ18218 事 業 所 名コト01ギョウ23ショ45メイ678 異動等区分ナド238 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了8 届 出 項 目8 | １　特定事業所加算(Ⅰ)　　２　特定事業所加算(Ⅱ)　　３　特定事業所加算(Ⅲ)　　４　特定事業所加算(Ⅳ)トクテイ35ジギョウショ58カサン810トクテイ1719ジギョウショ1922カサン2224トクテイ3133ジギョウショ3336カサン3638トクテイ4547ジギョウショ4750カサン50528 〔　体　制　要　件　〕カラダ34セイ56ヨウ78ケン9108 | 有preserve141HGSｺﾞｼｯｸM3128・111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ①－ア8 | 個別の同行援護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。ドウコウ46エンゴ68ジュウギョウシャ811マタ4041ジッシ4244ヨテイ49518 | □ | ・8 | □ ①－イ8 | 個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。コベツ13テイキョウ810セキニンシャ1013カカ1415ケンシュウ1618ケイカク1820サクテイ2123トウガイ2527ケイカク2729シタガ3031ケンシュウ3335ジッシ3638マタ4243ジッシ4446ヨテイ51538 | □ | ・ | □ ②8 | 同行援護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。ドウコウ138 | □ | ・8 | □ ③8 | サービス提供責任者と同行援護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備している。ドウコウ1113エンゴ1315ジュウギョウシャ15188 | □ | ・8 | □ ④8 | 同行援護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。ドウコウ138 | □ | ・8 | □ ⑤8 | 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。14 | □ | ・8 | □ ⑥8 | 新規に採用したすべての同行援護介護従業者に対し、熟練した同行援護従業者の同行による研修を実施している。ドウコウ1214ドウコウ29318 | □ | ・8 | □ 8 〔　人　材　要　件　〕ジン34ザイ56ヨウ78ケン9108 ①　同行援護従業者に関する要件についてドウコウ24エンゴ46ジュウギョウシャ69カン1011ヨウケン13158 下表の(1)については必ず記載すること。(2)・(3)・(4)・(5)・(6)についてはいずれかを記載す 　ることで可。カヒョウ24カナラ1314キサイ1517キサイ5052カ59608 常勤換算 職員数ジョウキン02カンサン24ショクイン57スウ788 | サービス 提供時間テイキョウ57ジカン798 (1)8 | 同行援護従業者の総数ドウコウ02エンゴ24ジュウギョウシャ47ソウスウ8108 | 人ニン018 | 時間ジカン028 | 有preserve141HGSｺﾞｼｯｸM3128・111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 (2) | (1)のうち介護福祉士の総数カイゴ68フクシシ811ソウスウ12148 | 人ニン018 | (1)に占める(2)の割合が30％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (3) | (1)のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修１級課程修了者の総数カイゴ68フクシシ811ジツムシャ1215ケンシュウ1517シュウリョウシャ1720カイゴ2123ショクイン2325キソ2527ケンシュウ2729カテイ2931シュウリョウシャ3134オヨ3435キュウ4849カテイ4951シュウリョウシャ5154ソウスウ55578 | 人ニン018 | (1)に占める(3)の割合が50％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (４)8 | 前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の同行援護従業者によるサービス提供の総時間数ゼンネンド03マタ34ゼン56ツキ78キカン911テイキョウ1921ジカン2123ジョウキン2729ジュウギョウシャ3437テイキョウ4446ソウ4748ジカン4850スウ50518 | 時間ジカン028 | (1)に占める(4)の割合が40％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (５) | (1)のうち同行援護従業者養成研修及び国立リハビリテーションセンター学院視覚障害学科修了者等の総数14 | 人ニン018 | 時間ジカン028 | (1)に占める(5)の割合が30％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (６) | (1)のうち盲ろう者向け通訳・介助員で、同行援護従業者の要件を満たしている者の総数モウ67シャ910ム1011ツウヤク1214カイジョ1517イン1718ドウコウ2022エンゴ2224ジュウギョウシャ2427ヨウケン2830ミ31328 | 人ニン018 | 時間ジカン028 | (1)に占める(6)の割合が20％以上14 | □ | ・8 | □ ②　サービス提供責任者に関する要件についてテイキョウ68セキニンシャ811カン1213ヨウケン15178 | 有preserve141HGSｺﾞｼｯｸM3128・111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 アpreserve8 | すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士、国立リハビリテーションセンター学院視覚障害学科修了者等又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者若しくは居宅介護従事者養成研修１級課程修了者。8 | □ | ・8 | □ イ8 | １人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、常勤のサービス提供責任者の２名以上の配置していること。8 | □ | ・8 | □ ウ8 | ２人以下のサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、指定基準省令を上回る数の常勤のサービス提供責任者を1人以上配置していること。8 | □ | ・8 | □ 月延べサービス提供時間ツキ01ノ12テイキョウ79ジカン9118 | 時間ジカン028 | 同行援護従業者の数ジュウギョウシャ47スウ898 | 人ニン018 職員数ショクインスウ038 | 常勤換算職員数ジョウキン02カンサン24ショクインスウ478 サービス提供責任者テイキョウ46セキニンシャ698 | 常勤ジョウキン028 | 人ニン018 非常勤ヒジョウキン038 | 人ニン018 | 人ニン018 〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕シゲル34ド56サワ78ガイ910シャ1112タイ1314オウ1516ヨウ1718ケン19208 | 有preserve141HGSｺﾞｼｯｸM3128・111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ①8 | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分５以上である者及びたんの吸引等を必要とする者が占める割合が30％以上8 | □ | ・8 | □ ②8 | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分４以上である者及びたんの吸引等を必要とする者が占める割合が50％以上8 | □ | ・8 | □ 備考8 1 | 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。8 2 | ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、8 設備及び運営に関する基準について」（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二の２の(3)に定義する 「常勤」をいう。 3 | それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。8 （別紙２－４）ベッシ1314 | 年 　　月 　　日preserve8 特定事業所加算に係る届出書（行動援護事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57カカ89トドケデショ1013コウドウエンゴ1418ジギョウショ18218 事 業 所 名コト01ギョウ23ショ45メイ678 | 異動区分8 | ①　新規　　②　変更　　③　終了8 届 出 項 目8 | ①　特定事業所加算(Ⅰ)　　②　特定事業所加算(Ⅱ)　　③　特定事業所加算(Ⅲ)　④　特定事業所加算（Ⅳ）トクテイ35ジギョウショ58カサン810トクテイ1719ジギョウショ1922カサン2224トクテイ3133ジギョウショ3336カサン3638トクテイ4446ジギョウショ4649カサン49518 〔　体　制　要　件　〕カラダ34セイ56ヨウ78ケン9108 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ①－ア8 | 個別の行動援護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。コウドウエンゴ48ジュウギョウシャ811マタ4041ジッシ4244ヨテイ49518 | □ | ・8 | □ ①－イ8 | 個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。コベツ13テイキョウ810セキニンシャ1013カカ1415ケンシュウ1618ケイカク1820サクテイ2123トウガイ2527ケイカク2729シタガ3031ケンシュウ3335ジッシ3638マタ4243ジッシ4446ヨテイ51538 | □ | ・8 | □ ②8 | 行動援護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。14 | □ | ・8 | □ ③8 | サービス提供責任者と行動援護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備している。コウドウエンゴ1115ジュウギョウシャ15188 | □ | ・8 | □ ④8 | サービス提供責任者が行動援護計画、支援計画シート及び支援手順書の作成及び利用者に対する交付の際、医療機関、教育機関等の関係機関と連絡及び調整を行い、当該関係機関から利用者に関する必要な情報の提供を受けていること。14 | □ | ・8 | □ ⑤8 | 行動援護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。14 | □ | ・8 | □ ⑥8 | 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。14 | □ | ・8 | □ ⑦8 | 新規に採用したすべての行動援護介護従業者に対し、熟練した行動援護従業者の同行による研修を実施している。8 | □ | ・8 | □ 8 〔　人　材　要　件　〕ジン34ザイ56ヨウ78ケン9108 ①　行動援護従業者に関する要件についてコウドウエンゴ26ジュウギョウシャ69カン1011ヨウケン13158 下表の(1)については必ず記載すること。(2)・(3)・(4)・(5)についてはいずれかを記載することで 　可。カヒョウ24カナラ1314キサイ1517キサイ4749カ56578 常勤換算 職員数ジョウキン02カンサン24ショクイン57スウ788 | サービス 提供時間テイキョウ57ジカン798 (1)8 | 行動援護従業者の総数コウドウエンゴ04ジュウギョウシャ47ソウスウ8108 | 人ニン018 | 時間ジカン028 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 (2) | (1)のうち介護福祉士の総数カイゴ68フクシシ811ソウスウ12148 | 人ニン018 | (1)に占める(2)の割合が30％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (3) | (1)のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修１級課程修了者の総数カイゴ68フクシシ811ジツムシャ1215ケンシュウ1517シュウリョウシャ1720カイゴ2123ショクイン2325キソ2527ケンシュウ2729カテイ2931シュウリョウシャ3134オヨ3435キュウ4849カテイ4951シュウリョウシャ5154ソウスウ55578 | 人ニン018 | (1)に占める(3)の割合が50％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (4)8 | 前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の行動援護従業者によるサービス提供の総時間数ゼンネンド03マタ34ゼン56ツキ78キカン911テイキョウ1921ジカン2123ジョウキン2729コウドウエンゴ3034ジュウギョウシャ3437テイキョウ4446ソウ4748ジカン4850スウ50518 | 時間ジカン028 | (1)に占める(4)の割合が40％以上シ45ワリアイ1113イジョウ17198 | □ | ・8 | □ (5)14 | サービス提供責任者のうち中核的人材養成研修を修了した者テイキョウ46セキニン68シャ89チュウカクテキ1215ジンザイ1517ヨウセイ1719ケンシュウ1921シュウリョウ2224モノ26278 | 人ニン018 | １人以上8 | □ | ・8 | □ ②　サービス提供責任者に関する要件についてテイキョウ68セキニンシャ811カン1213ヨウケン15178 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ア8 | すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者若しくは居宅介護従事者養成研修１級課程修了者。8 | □ | ・8 | □ イ8 | １人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、常勤のサービス提供責任者の２名以上の配置していること。8 | □ | ・8 | □ ウ8 | ２人以下のサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、指定基準省令を上回る数の常勤のサービス提供責任者を1人以上配置していること。8 | □ | ・8 | □ 月延べサービス提供時間ツキ01ノ12テイキョウ79ジカン9118 | 時間ジカン028 | 行動援護従業者の数コウドウエンゴ04ジュウギョウシャ47スウ898 | 人ニン018 職員数ショクインスウ038 | 常勤換算職員数ジョウキン02カンサン24ショクインスウ478 サービス提供責任者テイキョウ46セキニンシャ698 | 常勤ジョウキン028 | 人ニン018 非常勤ヒジョウキン038 | 人ニン018 | 人ニン018 〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕シゲル34ド56サワ78ガイ910シャ1112タイ1314オウ1516ヨウ1718ケン19208 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ①8 | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分５以上である者、たんの吸引等を必要とする者及び行動関連項目合計点数が18点以上である者が占める割合が30％以上8 | □ | ・8 | □ ②8 | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分４以上である者及びたんの吸引等を必要とする者が占める割合が50％以上8 | □ | ・8 | □ 備考8 1 | 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。8 ２8 | ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準について」（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長知）第二の２の(3)に定義する「常勤」をいう。8 3 | それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。8 4 | 令和６年３月31日においてこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める基準並びに厚生労働大臣が定める基準(平成18年厚生労働省告示第543号)第13号の適用を受けている事業所に係る同号の適用については、令和９年３月31日までの間、なお従前の例によることができる。8 8 （別紙３ー１）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 14HGｺﾞｼｯｸM3128福祉専門職員配置等加算に関する届出書preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128（療養介護・生活介護・自立訓練（機能訓練・生活訓練）・就労選択支援・就労移行支援・就労継続支援・自立生活援助・共同生活援助 ・児童発達支援・放課後等デイサービス・福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）14 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了シンキ35ヘンコウ1315シュウリョウ23258 ３　サービスの種類シュルイ798 ４　届出項目トドケデ24コウモク468 | １　福祉専門職員配置等加算(Ⅰ)9HGｺﾞｼｯｸM3128※有資格者35％以上preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128２　福祉専門職員配置等加算(Ⅱ)preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※有資格者25％以上preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128３　福祉専門職員配置等加算(Ⅲ)preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※常勤職員が75％以上又は勤続3年以上の常勤職員が30％以上フクシ35センモン57ショクイン79ハイチ911トウ1112カサン1214ユウシカクシャ2125イジョウ2830フクシ3840センモン4042ショクイン4244ハイチ4446トウ4647カサン4749ユウシカクシャ5660イジョウ6365フクシ7173センモン7375ショクイン7577ハイチ7779トウ7980カサン8082ジョウキン8991ショクイン9193イジョウ9799マタ99100キンゾク101103ネン104105イジョウ105107ジョウキン108110ショクイン110112イジョウ1161188 ※生活介護のみ福祉専門職員配置等加算(Ⅰ)又は（Ⅱ）の算定とともに（Ⅲ）も算定可能である。セイカツ13カイゴ35マタ2122サンテイ2729サンテイ3739カノウ394114 ５　社会福祉士等の状況シャカイ24フクシ46シ67トウ78ジョウキョウ9118 | 有・無ア01ナ238 ①8 | 生活支援員等の総数 （常勤）セイカツ02シエン24イン45トウ56ソウスウ79ジョウキン11138 | 人ニン018 ②8 | ①のうち社会福祉士等 の総数（常勤）シャカイ46フクシ68シ89トウ910ソウスウ1214ジョウキン15178 | 人ニン018 | ①に占める②の割合が 25％又は35％以上シ23ワリアイ79マタ1415イジョウ19218 ６　常勤職員の状況ジョウキン24ショクイン46ジョウキョウ798 | 有・無ア01ナ238 ①8 | 生活支援員等の総数 （常勤換算）セイカツ02シエン24イン45トウ56ソウスウ79ジョウキン1113カンザン13158 | 人ニン018 ②8 | ①のうち常勤の者の数ジョウキン46モノ78カズ9108 | 人ニン018 | ①に占める②の割合が 75％以上シ23ワリアイ79イジョウ14168 ７　勤続年数の状況キンゾク24ネンスウ46ジョウキョウ798 ①8 | 生活支援員等の総数 （常勤）セイカツ02シエン24イン45トウ56ソウスウ79ジョウキン11138 | 人ニン018 ②8 | ①のうち勤続年数３年以上の者の数キンゾク46ネンスウ68ネン910イジョウ1012シャ1314カズ15168 | 人ニン018 | ①に占める②の割合が 30％以上シ23ワリアイ79イジョウ14168 注１　常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の 　　人員、設備及び運営に関する基準について」（平成18年12月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二の 　　２の（３）に定義する「常勤」をいう。チュウ01ジョウキン35ソウゴウシエンホウ937モト3839シテイ4143ショウガイ4345フクシ45478 注２　生活支援員等とは、チュウ01セイカツ35シエン57イン78トウ898 ○療養介護にあっては、生活支援員リョウヨウ46カイゴ68セイカツ1416シエン1618イン18198 ○生活介護にあっては、生活支援員又は共生型生活介護従業者セイカツ46カイゴ68セイカツ1416シエン1618イン18198 ○自立訓練（機能訓練）にあっては、生活支援員又は共生型自立訓練（機能訓練）従業者ジリツ46クンレン68キノウ911クンレン1113セイカツ2022シエン2224イン24258 ○自立訓練（生活訓練）にあっては、生活支援員、地域移行支援員又は共生型自立訓練（生活訓練）従業者ジリツ46クンレン68セイカツ911クンレン1113セイカツ2022シエン2224イン2425チイキ2628イコウ2830シエン3032イン32338 ○就労選択支援にあっては、就労選択支援員シュウロウ46センタク68シエン810シュウロウ1618センタク1820シエンイン202314 ○就労移行支援にあっては、職業指導員、生活支援員又は就労支援員 ○就労継続支援Ａ型・Ｂ型にあっては、職業指導員又は生活支援員シュウロウ46ケイゾク68シエン810ガタ1112ガタ1415ショクギョウ2123シドウイン2326マタ2627セイカツ2830シエン3032イン32338 ○自立生活援助にあっては、地域生活支援員セイカツ68エンジョ810チイキ16188 ○共同生活援助にあっては、世話人又は生活支援員（外部サービス利用型にあっては、世話人）キョウドウ46セイカツ68エンジョ810セワニン1619マタ1920セイカツ2123シエン2325イン2526セワニン42458 ○児童発達支援にあっては、加算（Ⅰ）（Ⅱ）においては、児童指導員、障害福祉サービス経験者又は共生型児童発達　 　　　　支援従業者、加算（Ⅲ）においては、児童指導員、保育士若しくは障害福祉サービス経験者又は共生型児童発達支援 　　　　従業者ジドウ46ハッタツ68シエン810カサン16188 ○放課後等デイサービスにあっては、加算（Ⅰ）（Ⅱ）においては、児童指導員、障害福祉サービス経験者又は共生型 　　　　放課後等デイサービス従業者、加算（Ⅲ）においては、児童指導員、保育士若しくは障害福祉サービス経験者又は共 　　　　生型放課後等デイサービス従業者カサン2022ジドウ3436ショウガイ4042フクシ4244ケイケンシャ48518 ○福祉型障害児入所施設にあっては、加算（Ⅰ）（Ⅱ）においては、児童指導員、加算（Ⅲ）においては、児童指導員 　　　　又は保育士8 ○医療型障害児入所施設にあっては、加算（Ⅰ）（Ⅱ）においては、児童指導員又は指定発達医療機関の職員、加算 　　　　（Ⅲ）においては、児童指導員若しくは保育士又は指定発達医療機関の職員 　　　　のことをいう。8 （別紙３ー２）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 福祉専門職員の配置に係る加算に関する届出書（共生型短期入所）フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ79カカ1011カサン1214カン1516トドケデショ1821キョウセイガタ2225タンキ2527ニュウショ27298 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了シンキ35ヘンコウ1315シュウリョウ23258 ３　届出項目トドケデ24コウモク468 | １　加算(Ⅰ)　 　※有資格者35％以上　 ２　加算(Ⅱ)　 　※有資格者25％以上カサン35ユウシカクシャ1216イジョウ1921カサンユウシカクシャ2931イジョウ38408 ４　社会福祉士等の状況シャカイ24フクシ46シ67トウ78ジョウキョウ9118 | 有・無ア01ナ238 ①8 | 従業者の総数ジュウギョウシャ03ソウスウ468 | 人ニン018 ②8 | ①のうち社会福祉士等 の総数シャカイ46フクシ68シ89トウ910ソウスウ12148 | 人ニン018 | ①に占める②の割合が 25％又は35％以上シ23ワリアイ79マタ1415イジョウ19218 ５　地域に貢献する活動の内容チイキ24コウケン57カツドウ911ナイヨウ12148 | 有・無ア01ナ238 注１　ここでいう従業者とは、共生型短期入所の指定を受ける介護保険制度制度における指定短期入所事業所、指定介護予防入 　　所生活介護事業所、指定小規模多機能型居宅介護事業所等の従業者をいう。チュウ01ジュウギョウシャ811キョウセイガタ1417タンキ1719ニュウショ1921シテイ2224ウ2526カイゴ2830ホケン3032セイド3234セイド3436シテイ4042タンキ4244ニュウショ4446ジギョウショ46498 注２　地域に貢献する活動は、「地域の交流の場（開放スペースや交流会等）の提供」、「認知症カフェ・食堂等の設置」、 　　「地域住民が参加できるイベントやお祭り等の開催」、「地域のボランティアの受入れや活動（保育所等における清掃活動 　　等）の実施」、「協議会等を設けて地域住民が事業所の運営への参加」、「地域住民への健康相談教室・研修会」などをい 　　う。チュウ018 （別紙４）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 人員配置体制加算に関する届出書（生活介護・療養介護）ジンイン02ハイチ24タイセイ46カサン68カン910トドケデ1214ショ1415セイカツ1618カイゴ1820リョウヨウ2123カイゴ23258 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　２　変更　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1315シュウリョウ24268 ３　サービスの種類シュルイ798 ４　申請する加算区分シンセイ24カサン68クブン8108 | 人員配置体制加算（　Ⅰ　・　Ⅱ　・　Ⅲ　・　Ⅳ　）ジンイン02ハイチ24タイセイ46カサン688 ５　利用者数リヨウシャ25スウ568 前年度の利用者数の 平均値ゼンネンド03リヨウシャ47スウ78ヘイキン1012チ12138 | 人ヒト018 ６　人員配置の状況ジンイン24ハイチ46ジョウキョウ798 常勤ジョウキン028 | 非常勤ヒジョウキン038 | 合計ゴウケイ028 人ヒト018 | 人ヒト018 | 人ヒト018 ７　人員体制8 | 常勤換算で （ 1．5：１　・　1．7：１ ・ ２：１ ・ 2．5：１ ）以上preserveジョウキン02カンザン24イジョウ39418 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注２　「申請する加算区分」には、該当する番号（Ⅰ～Ⅳ。療養介護についてはⅠ又はⅡ）に○を付 　　してください。チュウ01シンセイ46カサン810クブン1012ガイトウ1618バンゴウ2022リョウヨウ2729カイゴ2931マタ3738フ44458 注３　「利用者数」には、共生型障害福祉サービス事業所の場合においては、障害児者及び要介護者 　　の合計数を記載してください。チュウ01リヨウシャ47スウ78キョウセイガタ1215ショウガイフクシ1519ジギョウショ2326バアイ27298 注４　「人員配置の状況」の非常勤には常勤換算方法による職員数を記載してください。チュウ01ジンイン46ハイチ68ジョウキョウ911ヒジョウキン1316ジョウキン1820カンザン2022ホウホウ2224ショクイン2729スウ2930キサイ31338 注５　「人員体制」には、該当する人員体制に○を付してください。チュウ01ジンイン46タイセイ68ガイトウ1214ジンイン1618タイセイ1820フ23248 注６　ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づ 　　く指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準について（平成18年12月６ 　　日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知」）第二の２の（３）に定義する「常勤」をい 　　う。チュウ01ジョウキン810ショウガイシャ1417ニチジョウ1820セイカツ2022オヨ2223シャカイ2426セイカツ2628ソウゴウテキ2932シエン3335ホウリツ4042モト43448 （別紙５）ベッシ1314 12FFFF0000HGｺﾞｼｯｸM312812HGｺﾞｼｯｸM3128年　　　月　　　日8 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書ジョウキン02カンゴ24ショクイン46トウ67ハイチ79カサン911カンゴ1214ショクイン1416ハイチ1618カサン1820カン2122トドケデショ24278 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 異動区分イ01ドウ12ク23ブン348 | １　新規　　　２　継続　　　３　変更　　　４　終了シンキ24ケイゾク911ヘンコウ1618シュウリョウ23258 サービスの種類 算定する加算の区分シュルイ57サンテイ810カサン1214クブン15178 | １　生活介護カイゴ468 | 常勤看護職員等配置加算8 ２　短期入所タンキ24ニュウショ468 | 常勤看護職員等配置加算ジョウキン02カンゴ24ショクイン46トウ67ハイチ79カサン9118 ３　生活訓練セイカツ24クンレン468 | 看護職員配置加算（Ⅰ）カンゴ02ショクイン24ハイチ46カサン688 ４　宿泊型自立訓練8 | 看護職員配置加算（Ⅱ）カンゴ02ショクイン24ハイチ46カサン688 ５　共同生活援助キョウドウセイカツエンジョ288 | 看護職員配置加算カンゴ02ショクイン24ハイチ46カサン688 看護職員の配置状況 （常勤換算）カンゴ02ショクイン24ハイチ57ジョウキョウ79ジョウキン1113カンザン13158 | 保健師ホケンシ038 | 人ニン018 | 9HGｺﾞｼｯｸM3128加算区分10HGｺﾞｼｯｸM3128１ ２ ３ 　４preserveカサン02クブン248 | 該当 ・ 非該当ガイトウ02ヒガイトウ7108 看護師カンゴシ038 | 人ニン018 准看護師ジュンカンゴシ048 | 人ニン018 看護職員の必要数 （共同生活援助のみ）カンゴ02ショクイン24ヒツヨウスウ58キョウドウセイカツエンジョ10168 | 前年度の平均利用者数ゼンネンド03ヘイキンリヨウシャスウ4108 | 人ニン018 | 9HGｺﾞｼｯｸM3128加算区分10HGｺﾞｼｯｸM3128５ ⇒ 合計1人以上 　　　かつ 　　　左の必要数以上preserveヒダリ2627ヒツヨウスウ2831イジョウ31338 | 該当 ・ 非該当8 利用者数を 20で除した数 （必要数）リヨウ02シャ23スウ34ジョ910スウ1213ヒツヨウスウ15188 | 人ニン018 添付書類 | １．従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ２．看護職員の資格を証する書類の写しカンゴ2325ショクイン2527シカク2830ショウ3132ショルイ3436ウツ37388 注１　生活介護に係る加算を算定する事業所において、複数のサービス単位を設定している場合、加算 　　を算定するサービス単位ごとに本書を作成すること。なお、加算の算定にあたっては、サービス単 　　位の利用定員に応じて算定するものとする。チュウ01セイカツ35カイゴ57カカ89カサン1012サンテイ1315ジギョウショ1720フクスウ2527タンイ3234セッテイ3537バアイ4143カサン4446サンテイ5052タンイ5860ホンショ6365サクセイ6668カサン7678サンテイ7981リヨウ98100テイイン100102オウ103104サンテイ1061088 注２　共同生活援助における届出に係る看護職員は、指定障害福祉サービス基準に規定されている常勤 　　換算方法により配置が定められた員数の従業者に加えて配置されている者に限る。チュウ01キョウドウ35セイカツ57エンジョ79トドケデ1315カカ1617カンゴ1820ショクイン2022シテイ2426ショウガイ2628フクシ2830キジュン3436キテイ3739ジョウキン4446カンザン4951ホウホウ5153ハイチ5658サダ5960インズウ6466ジュウギョウシャ6770クワ7172ハイチ7476モノ8182カギ83848 注３　前年度に当該加算を算定しており、新年度も引き続き算定するものとしてこの届出書を提出する 　　場合（共同生活援助の場合は必須）には、「異動区分」欄において「２　継続」に○を付すこと。チュウ01ゼンネンド36トウガイ79カサン911サンテイ1214シンネンド1922ヒ2324ツヅ2526サンテイ2729トドケデショ3841テイシュツ4244バアイ4951キョウドウセイカツエンジョ5258バアイ5961ヒッス6264イドウ6971クブン7173ラン7475ケイゾク8284フ88898 （別紙６－１）ベッシ1314 年　　月　　日ネン01ツキ34ヒ6751 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書51 事業所の名称 サービスの種類 | 多機能型の実施8FF000000HGｺﾞｼｯｸM3128※151 | 有　・　無 異動区分8FF000000HGｺﾞｼｯｸM3128※251 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了51 １　利用者の状況 当該事業所の前年度の平均実利用者数　(A)51 | 人 うち５０％　　　　　(B)＝ (A)×0.551 | 0 | 人 加算要件に該当する利用者の数 (C)＝(E)／(D)51 | #DIV/0! | 人 | (C)＞＝(B)51 該当利用者の氏名 | 手帳の種類 | 手帳の等級 | 前年度利用日数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 前年度の開所日数 (D)51 | 日 | 合　計 (E)51 | 0 ２　加配される従業者の状況 利用者数 (A)　÷　40　＝ (F)51 | 0 | 人 加配される従業者の数　(G)51 | 人 | (G)＞＝ (F)51 加配される従業者の氏名 | 資格・研修名等 1 2 3 添付書類 | 身体障害者手帳の写し、従業者の勤務体制一覧表、組織体制図シンタイ02ショウガイシャ25テチョウ57ウツ89ジュウギョウシャ111451 注１　本表は、次に該当する利用者を記載してください。 　①　身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）の第15条第４項の規定により交付を受けた身体障害者手帳 　　の障害程度が１級又は２級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションや移動等に支障がある視覚障 　　害を有する者 　②　身体障害者手帳の障害の程度が２級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションに支障がある聴覚 　　障害を有する者 　③　身体障害者手帳の障害の程度が３級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションに支障がある言語 　　機能障害を有する者 　④　重度の視覚障害、聴覚障害、言語機能障害又は知的障害のうち２以上の障害を有する利用者については 　　、ダブルカウントするため、当該利用者の利用日数を２倍にして算定すること。この場合の「知的障害」 　　は「重度」の知的障害である必要はない。51 注２　「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス等及び 　　基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年９月29日厚生労働省告示第 　　523号）第５の４に規定する加配される「視覚障害者等との意思疎通に関し専門性を有する者として専ら 　　視覚障害者等の生活支援に従事する者」とは、次のいずれかに該当する者であること。　 　①　視覚障害　点字の指導、点訳、歩行支援等を行うことができる者 　②　聴覚障害又は言語機能障害者　手話通訳等を行うことができる者51 ※１：多機能型事業所等については、当該多機能型事業所全体で、加算要件の利用者数や配置割合の計算を行 　　　うこと。51 ※２：「異動区分」欄において「４　終了」の場合は、１利用者の状況、２加配される従業者の状況の記載は 　　　不要とする。51 51 51 （別紙６－２）ベッシ1314 年　　月　　日ネン01ツキ34ヒ6751 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅱ）に関する届出書51 事業所の名称 サービスの種類 | 多機能型の実施8FF000000HGｺﾞｼｯｸM3128※151 | 有・無51 異動区分8FF000000HGｺﾞｼｯｸM3128※251 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了51 １　利用者の状況 当該事業所の前年度の平均実利用者数　(A)51 | 人 うち３０％　　　　　(B)＝ (A)×0.351 | 0 | 人 加算要件に該当する利用者の数 (C)＝(E)／(D)51 | #DIV/0! | 人 | (C)＞＝(B)51 該当利用者の氏名 | 手帳の種類 | 手帳の等級 | 前年度利用日数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 前年度の開所日数 (D)51 | 日 | 合　計 (E)51 | 0 ２　加配される従業者の状況 利用者数 (A)　÷　50　＝ (F)51 | 0 | 人 加配される従業者の数　(G)51 | 人 | (G)＞＝(F)51 加配される従業者の氏名 | 資格・研修名等 1 2 3 添付書類 | 身体障害者手帳の写し、従業者の勤務体制一覧表、組織体制図シンタイ02ショウガイシャ25テチョウ57ウツ89ジュウギョウシャ111451 注１　本表は、次に該当する利用者を記載してください。 　①　身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）の第15条第４項の規定により交付を受けた身体障害者手帳 　　の障害程度が１級又は２級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションや移動等に支障がある視覚障 　　害を有する者 　②　身体障害者手帳の障害の程度が２級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションに支障がある聴覚 　　障害を有する者 　③　身体障害者手帳の障害の程度が３級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションに支障がある言語 　　機能障害を有する者 　④　重度の視覚障害、聴覚障害、言語機能障害又は知的障害のうち２以上の障害を有する利用者については 　　、ダブルカウントするため、当該利用者の利用日数を２倍にして算定すること。この場合の「知的障害」 　　は「重度」の知的障害である必要はない。51 注２　「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス等及び 　　基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年９月29日厚生労働省告示第 　　523号）第５の４に規定する加配される「視覚障害者等との意思疎通に関し専門性を有する者として専ら 　　視覚障害者等の生活支援に従事する者」とは、次のいずれかに該当する者であること。　 　①　視覚障害　点字の指導、点訳、歩行支援等を行うことができる者 　②　聴覚障害又は言語機能障害者　手話通訳等を行うことができる者51 ※１：多機能型事業所等については、当該多機能型事業所全体で、加算要件の利用者数や配置割合の計算を行 　　　うこと。51 ※２：「異動区分」欄において「４　終了」の場合は、１利用者の状況、２加配される従業者の状況の記載は 　　　不要とする。51 51 51 （別紙７）ベッシ1314 年　　月　　日ネン01ツキ34ニチ676 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書コウジノウキノウ056 事業所の名称 サービスの種類 | 多機能型の実施8HGｺﾞｼｯｸM3128※151 | 有・無6 異　動　区　分preserve8HGｺﾞｼｯｸM3128※251 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了51 １　利用者の状況 当該事業所の前年度の平均実利用者数　(A) | 人 うち３０％　　　　　(B)＝ (A)×0.36 | 0 | 人 加算要件に該当する利用者の数 (C)＝(E)／(D)6 | #DIV/0! | 人 | (C)＞＝(B)6 加算要件に該当する利用者の前年度利用日の合計 (E)preserveリヨウシャ1013ゴウケイ21236 前年度の当該サービスの開所日数　　　　の合計 (D)preserveトウガイ57ゴウケイ21236 ２　加配される従業者の配置状況ハイチ11136 利用者数 (A)　÷　50　＝ (F)6 | 0 | 人 加配される従業者の数 (G)6 | 人 | (G)＞＝(F)6 ３　加配される従業者の要件ヨウケン11136 加配される従業者の氏名6 | 加配される従業者の研修の受講状況ケンシュウ911ジュコウ1214ジョウキョウ14166 高次脳機能障害支援養成研修　（実践研修） 又は 上記に準ずるものとして、同研修における研修内容と同等のものとして都道府県知事が認める研修ジッセン1517ケンシュウ1719マタ2122ジョウキ2426ジュン2728ドウ3637ケンシュウ3739ケンシュウ4345ナイヨウ4547ドウトウ4850トドウフケン5660チジ6062ミト6364ケンシュウ66686 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 1 | 年ネン016 2 | 年ネン016 3 | 年ネン016 4 | 年ネン016 直上により配置した者のいずれかにより、当該指定共同生活援助事業所又は指定外部サービス利用型共同生活援助事業所の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。6 | 確認カクニン026 添付書類 | 従業者の勤務体制一覧表、研修を修了したことを証明する書類等ジュウギョウシャ03ケンシュウ1214シュウリョウ1517ショウメイ2224ショルイ2628トウ282951 （※１）　多機能型事業所等については、当該多機能型事業所全体で、加算要件の利用者数や配置割合の計算を 　　　　行うこと。 （※２）　「異動区分」欄において「４　終了」の場合は、１利用者の状況、２加配される従業者の状況の記載 　　　　は不要とする。51 51 51 （別紙８－１）ベッシ1314 年　　月　　日ネン01ガツ34ニチ678 重度障害者支援加算に関する届出書（生活介護・施設入所支援）ジュウド02ショウガイシャ25シエン57カサン79カン1011トドケデ1315ショ1516セイカツ1719カイゴ1921シセツ2224ニュウショ2426シエン26288 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　２　変更　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1315シュウリョウ24268 ４　配置状況ハイチ24ジョウキョウ468 | １　強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者　配置 　２　強度行動障害支援者養成研修（中核的人材養成研修）修了者　配置キョウド35コウドウ57ショウガイ79シエンシャ912ヨウセイ1214ケンシュウ1416ジッセン1719ケンシュウ1921シュウリョウシャ2225ハイチ2628チュウカクテキ4750ジンザイ5052ヨウセイ5254ケンシュウ5456クバ6162チ62638 ５　強度行動障害支援者 　養成研修（基礎研修） 　修了者配置人数キソ1820ハイチ2830ニンズウ30328 生活支援員の数（全体）（a)セイカツ02シエン24イン45カズ67ゼンタイ81014 | 研修修了者の人数(b)ケンシュウ02シュウリョウシャ25ニンズウ6814 | (b)/(a)14 人ヒト018 | 人ヒト018 | ％8 ※　生活支援員のうち20％以上が、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者であ 　　　　ること。ケンシュウ36388 14 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注２　実践研修・中核的人材養成研修共に、研修修了者については修了証の写しを添付すること。チュウ01ジッセン35ケンシュウ57チュウカクテキ811ジンザイ1113ヨウセイ1315ケンシュウ1517トモ1718ケンシュウ2022シュウリョウシャ2225シュウリョウショウ3033ウツ34358 注３　「強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者配置人数」については、実人数を記載すること。チュウ01キョウド46コウドウ68ショウガイ810シエン1012シャ1213ヨウセイ1315ケンシュウ1517キソ1820ケンシュウ2022シュウリョウシャ2326ハイチ2628ニンズウ2830ジツ3738ニンズウ3840キサイ41438 注４　強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）については、重度訪問介護従事者養成研修行動障害支援課程、 　　強度行動障害支援者養成研修（実践研修）については、行動援護従事者養成研修でも可。チュウ01キョウド35コウドウ57ショウガイ79シエン911シャ1112ヨウセイ1214ケンシュウ1416キソ1719ケンシュウ1921ジュウドホウモンカイゴジュウジシャヨウセイケンシュウ2841コウドウ4143ショウガイ4345シエン45478 （別紙８－２）ベッシ1314 年　　月　　日ネン01ガツ34ニチ678 重度障害者支援加算に関する届出書（短期入所）ジュウド02ショウガイシャ25シエン57カサン79カン1011トドケデ1315ショ1516タンキ1719ニュウショ19218 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1315シュウリョウ25278 ３　配置状況 （基礎研修修了者名）ハイチ24ジョウキョウ46キソ810ケンシュウ1012シュウリョウシャ1215メイ15168 ４　配置状況 （実践研修修了者名）ハイチ24ジョウキョウ46ジッセン810ケンシュウ1012シュウリョウシャ1215メイ15168 ５　配置状況 （中核的人材研修修了者名）ハイチ24ジョウキョウ46チュウカクテキ811ジンザイ1113ケンシュウ1315シュウリョウシャ1518メイ18198 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　基礎研修修了者・実践研修修了者・中核的人材研修修了者については、修了証の写しを別途添付すること。キソ46ケンシュウ68シュウリョウシャ811ジッセン1214ケンシュウ1416シュウリョウシャ1619チュウカクテキジンザイ2025ケンシュウシュウリョウシャ2530シュウリョウショウ3639ウツ4041ベット4345テンプ45478 ３　強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）については、重度訪問介護従事者養成研修行動障害支援課程、キョウド46コウドウ68ショウガイ810シエン1012シャ1213ヨウセイ1315ケンシュウ1517キソ1820ケンシュウ2022ジュウドホウモンカイゴジュウジシャヨウセイケンシュウ2942コウドウ4244ショウガイ4446シエン46488 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）については、行動援護従事者養成研修でも可。キョウドコウドウショウガイシエンシャヨウセイケンシュウ316ジッセン1719ケンシュウ1921コウドウエンゴジュウジシャヨウセイケンシュウ2839カ41428 （別紙８ー３）ベッシ1314 年　　月　　日ネン01ツキ34ヒ676 重度障害者支援加算に関する届出書（共同生活援助）ジュウド02ショウガイシャ25シエン57カサン79カン1011トドケデショ1316キョウドウ1719セイカツ1921エンジョ21238 （兼・○○年度強度行動障害支援者養成研修等受講計画）ケン12ネンド57キョウド79コウドウ911ショウガイ1113シエンシャ1316ヨウセイ1618ケンシュウトウ1821ジュコウ2123ケイカク23258 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了6 職員配置ショクイン02ハイチ248 | 研修の受講状況ケンシュウ02ジュコウ35ジョウキョウ578 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56シエンシャ69ヨウセイ911ケンシュウ1113キソ1416ケンシュウウム16188 | 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）ジッセン14168 | 喀痰吸引等研修（第１号又は第２号）カクタン02キュウイン24トウ45ケンシュウ57ダイ89ゴウ1011マタ1112ダイ1314ゴウ15168 | 喀痰吸引等研修（第３号）カクタン02キュウイン24トウ45ケンシュウ57ダイ89ゴウ10118 中核的人材養成研修修了者　配置6 | （　　あり　　・　　なし　　）6 今年度の研修要件①108HGｺﾞｼｯｸM3128（※１）128HGｺﾞｼｯｸM3128を満たしている者の数コンネンド03ケンシュウ46ヨウケン68ミ1415シャ2021カズ22238 | 生活支援員の数セイカツ02シエンイン25カズ678 うち今年度の研修要件②108HGｺﾞｼｯｸM3128（※２）118HGｺﾞｼｯｸM3128を満たしている者の数及び割合preserveコン23オヨ2627ワリアイ28308 （※１）　サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障害支援者養成研修（実 　　　　践）又は喀痰吸引等研修（第２号）修了者であること。カンリ911セキニンシャ1114マタ1415セイカツ1618シエンイン1821メイ2526イジョウ2628キョウド3032コウドウ3234ショウガイ3436シエンシャ3639ヨウセイ3941ケンシュウ4143ミノル4445セン5051マタ5253カクタン5456キュウイン5658トウ5859ケンシュウ5961ダイ6263ゴウ6465シュウリョウシャ66698 （※２）　生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障害支援者養成研修（基礎）又は喀痰吸引等研 　　　　修（第３号）修了者であること。セイカツ57シエンイン710イジョウ1618キョウド2022コウドウ2224ショウガイ2426シエンシャ2629ヨウセイ2931ケンシュウ3133キソ3436マタ3738カクタン3941キュウイン4143トウ4344ケン4445オサム5051ダイ5253ゴウ5455シュウリョウ5658シャ58598 注１　「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての職 　　員について記載してください。 注２　「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください。（世話人等は含 　　まれません。） 注３　サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理 　　責任者と生活支援員それぞれ別に記載してください。 注４　「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講しておらず年 　　度内に受講予定もない場合は「無」又は空欄を、③今後受講予定の場合（当該年度内に限る）は 　　受講予定月（受講月が未定の場合は目標とする月）を記載してください。 注５　職員が看護師又は准看護師の場合は「喀痰吸引等研修」欄に「看護師」若しくは「准看護師」 　　と記載してください。 注６　職員が既に重度訪問介護従業者養成研修行動障害支援課程を修了している場合又は今後受講予 　　定（当該年度内に限る）の場合は、強度行動障害支援者養成研修（基礎）を修了又は受講予定と 　　みなし、また、職員が既に行動援護従業者養成研修の課程を修了している場合又は今後受講予定 　　（当該年度内に限る）の場合は、強度行動障害支援者養成研修（基礎及び実践）を修了又は受講 　　予定とみなし、「強度行動障害者支援者養成研修」欄に「有」又は受講予定月を記載してくださ 　　い。ツキ290291ジュコウ292294ツキ294295ツキ5955968 （別紙９－１）ベッシ1314 年　　　　月　　　　日ネン45ツキ910ニチ14158 リハビリテーション加算に関する届出書（生活介護）カサン911カン1213トドケデ15178 事業所・施設の名称ジギョウ02ショ23シセツ46メイショウ798 異動区分イドウクブン048 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1012シュウリョウ18208 算定要件サンテイ02ヨウケン248 | 確認欄カクニン02ラン238 1 | 医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者が共同して、利用者ごとのリハビリテーション実施計画を作成している。 利用開始時にその利用者のリハビリテーションに必要な情報を収集し、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、その他の職種の者（関連スタッフ）が暫定的に、リハビリテーションに関する課題の把握（アセスメント）と評価を行い、その後、リハビリテーションカンファレンスを行ってリハビリテーション実施計画原案を作成している。リヨウ8108 リハビリテーション実施計画原案は、利用者、家族に説明し、その同意を得ている。 リハビリテーション実施計画原案に基づき、リハビリテーションやケアを実施し、概ね２週間以内及び概ね３月ごとに関連スタッフがアセスメントとそれに基づく評価を行い、その後、多職種協働により、リハビリテーションカンファレンスを行って、リハビリテーション実施計画を作成している。 リハビリテーション実施計画は、利用者、家族に説明し、その同意を得ている。 2 | 利用者ごとのリハビリテーション実施計画に従い、医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定生活介護等を行っているとともに、利用者の状態を定期的に記録している。 3 | 利用者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直している。 4 | 指定障害者支援施設等に入所する利用者については、リハビリテーションを行う医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、看護師、生活支援員その他の職種の者に対し、リハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している。 5 | 上記4以外の利用者については、指定生活介護事業所等の従業者が、必要に応じ、指定相談支援事業者を通じて、指定居宅介護サービスその他の指定障害福祉サービス事業に係る従業者に対し、リハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している。ジョウキ02イガイ358 注１チュウ018 | 事業所の種別に応じて、「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び組織体制図を添付すること。ジギョウショ03シュベツ46オウ78シテイ1214カカ1516キサイ1719ジコウ1921フヒョウ2325オヨ4748ソシキ4951タイセイ5153ズ5354テンプ55578 注２チュウ018 | 資格を証する書類の写しを添付すること。シカク02ショウ34ショルイ68ウツ910テンプ12148 注３チュウ018 | 「リハビリテーション実施計画の作成に関わる者」等に変動が生じた場合は、本様式により速やかに届け出ること。トウ2324ヘンドウ2527ショウ2829バアイ3133ホン3536ヨウシキ3638スミ4142トド4546デ47488 注４チュウ018 | 加算を算定できなくなったときは、「介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届出書」により届け出ること。カサン02サンテイ35ショ4748トド5253デ54558 （別紙９ー２）ベッシ1314 年　　　　月　　　　日ネン45ツキ910ニチ14158 リハビリテーション加算に関する届出書（自立訓練（機能訓練））カサン911カン1213トドケデショ15188 事業所・施設の名称ジギョウ02ショ23シセツ46メイショウ798 異動区分イドウクブン048 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1012シュウリョウ18208 リハビリテーション加算Ⅱの算定要件カサン911サンテイ1315ヨウケン15178 | 確認欄カクニン02ラン238 1 | 医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者が共同して、利用者ごとのリハビリテーション実施計画を作成している。 利用開始時にその利用者のリハビリテーションに必要な情報を収集し、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、その他の職種の者（関連スタッフ）が暫定的に、リハビリテーションに関する課題の把握（アセスメント）と評価を行い、その後、リハビリテーションカンファレンスを行ってリハビリテーション実施計画原案を作成している。リヨウ8108 リハビリテーション実施計画原案は、利用者、家族に説明し、その同意を得ている。 リハビリテーション実施計画原案に基づき、リハビリテーションやケアを実施し、概ね２週間以内及び概ね３月ごとに関連スタッフがアセスメントとそれに基づく評価を行い、その後、多職種協働により、リハビリテーションカンファレンスを行って、リハビリテーション実施計画を作成している。 リハビリテーション実施計画は、利用者、家族に説明し、その同意を得ている。 2 | 利用者ごとのリハビリテーション実施計画に従い、医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定生活介護等を行っているとともに、利用者の状態を定期的に記録している。 3 | 利用者ごとのリハビリテーション実施計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直している。 4 | 指定障害者支援施設等に入所する利用者については、リハビリテーションを行う医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、看護師、生活支援員その他の職種の者に対し、リハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している。 5 | 上記4以外の利用者については、指定生活介護事業所等の従業者が、必要に応じ、指定相談支援事業者を通じて、指定居宅介護サービスその他の指定障害福祉サービス事業に係る従業者に対し、リハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している。ジョウキ02イガイ358 リハビリテーション加算（Ⅰ）の算定要件の一部（※）カサン911サンテイ1517ヨウケン1719イチブ20228 ※頸髄損傷による四肢麻痺その他これに類する障害者である場合には、当該加算を算定する場合において下記の要件を満たす必要はない。カキ47498 算定要件サンテイ02ヨウケン248 | 確認欄カクニン02ラン238 1 | 支援プログラムを公表していること。シエン02コウヒョウ8108 2 | SIMを用いた評価結果を集計し、公表していること。モチ45ヒョウカ79ケッカ911シュウケイ1214コウヒョウ16188 注１　事業所の種別に応じて「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」 　　及び組織体制図を添付すること。 注２　資格を証する書類の写しを添付すること。 注３　「リハビリテーション実施計画の作成に関わる者」等に変動が生じた場合は、本様式により速やかに届 　　け出ること。 注４　加算を算定できなくなったときは、「介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届 　　出書」により届け出ること。preserveチュウ6869チュウ9192チュウ1501518 （別紙10）ベッシ1314 年　　　　月　　　日ネン89ガツ1314ニチ17188 食事提供体制加算に関する届出書ショクジ02テイキョウ24タイセイ46カサン68カン910トドケデショ12158 １　事業所の名称ジギョウショ25メイショウ688 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウクブン268 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 食事の提供体制ショクジ02テイキョウ35タイセイ578 | 食事提供に係る 人員配置ショクジ02テイキョウ24カカ56ジンイン810ハイチ10128 | 管理栄養士カンリ02エイヨウシ258 | 常勤ジョウキン028 | 名メイ018 | 非常勤ヒジョウキン038 | 名メイ018 栄養士サカエ01ヨウ12シ238 | 常勤ジョウキン028 | 名メイ018 | 非常勤ヒジョウキン038 | 名メイ018 保健所等との連携により、管理栄養士等が関与している場合8 | 連携先名8 業務委託により食事提供を行う場合ギョウム02イタク24ショクジ79テイキョウ911オコナ1213バアイ14168 | 業務委託先ギョウム02イタクサキ258 委託業務内容イタク02ギョウム24ナイヨウ468 適切な食事提供 の確保方策テキセツ02ショクジ35テイキョウ57カクホ911ホウサク11138 注１ 事業所内で調理を行う場合、食事提供にかかわる職員（管理栄養士・栄養士）の状況を記 　　載してください。事業所内での調理業務は生活支援員の業務とは区別してください。 （※）付表・勤務形態一覧表・組織体制図・運営規程による確認が必要です。 注２　調理業務を第三者に委託している場合、事業所内で調理員の配置は求められておりません 　　が、業務委託契約書（写し）の提出が必要です。 注３　業務委託により食事提供を行う場合の「適切な食事提供の確保方策」欄は、献立に関する 　　事業所・施設の関与、委託先から事業所・施設への食事の運搬方法、適時適温への配慮な 　　ど、自己調理する場合に通常確保される提供体制に相当するものへの対応の概略を記載して 　　ください。その際、委託先の管理栄養士又は栄養士の有無は必ず記載してください。preserveチュウ12ジギョウショ58ナイ89チョウリ1012オコナ1314バアイ1517ショクジ1820テイキョウ2022カンリ3032エイヨウシ3235エイヨウシ3639ショ5758ナイ5859チョウリ6163ギョウム6365セイカツ6668シエン6870イン7071ギョウム7274クベツ7678サイ337338イタクサキ339342カンリエイヨウシ343348マタ348349エイヨウシ350353ウム354356カナラ3573588 （別紙11）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 サービス管理責任者配置等加算に関する届出書カンリ46セキニンシャ69ハイチ911トウ1112カサン1214カン1516トドケデショ18218 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了シンキ35ヘンコウ1315シュウリョウ23258 ４　サービス管理責任者の配置カンリ68セキニンシャ811ハイチ12148 | 有　・　無ア01ナ458 ５　地域に貢献する活動の内容チイキ24コウケン57カツドウ911ナイヨウ12148 | 有　・　無ア01ナ458 注１　ここでいう従業者とは、共生型生活介護、共生型自立訓練（機能訓練）又は共生型自立訓練（生活訓練）の指定を受ける指定児童発 　　達支援事業所若しくは指定放課後等デイサービス事業所又は介護保険制度制度における指定通所介護事業所、指定地域密着型通所介護 　　事業所、指定小規模多機能型居宅介護事業所等の従業者をいう。チュウ01ジュウギョウシャ811キョウセイガタ1417セイカツ1719カイゴ1921キョウセイガタ2225ジリツ2527クンレン2729キノウ3032クンレン3234マタ3536キョウセイガタ3740ジリツ4042クンレン4244セイカツ4547クンレン4749シテイ5153ウ54558 注２　地域に貢献する活動は、「地域の交流の場（開放スペースや交流会等）の提供」、「認知症カフェ・食堂等の設置」、　「地域住民 　　が参加できるイベントやお祭り等の開催」、「地域のボランティアの受入れや活動（保育所等における清掃活動等）の実施」、「協議 　　会等を設けて地域住民が事業所の運営への参加」、「地域住民への健康相談教室・研修会」などをいう。チュウ018 （別紙12）ベッシ1314 年　　月　　日8 地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書チイキ02セイカツ24イコウ46コベツ68シエン810トクベツ1012カサン1214カン1516トドケデショ18218 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1416シュウリョウ26288 加　算　要　件カ01サン23ヨウ45ケン678 （１）8 | 事業所に置くべき生活支援員に加え、加算対象者に対する適正な支援を行うために必要な数の生活支援員を配置することが可能である。カサン1719タイショウシャ1922タイ2324テキセイ2628シエン2931オコナ3233ヒツヨウ3739スウ4041セイカツ4244シエン4446イン4647ハイチ4850カノウ55578 生活支援員の基準配置人員 （常勤換算）セイカツ02シエン24イン45キジュン68ハイチ810ジンイン1012ジョウキンカンサン14188 | 人ニン018 生活支援員の配置状況 （常勤換算）セイカツ02シエン24イン45ハイチ68ジョウキョウ810ジョウキン1214カンザン14168 | 人ニン018 （２） | 社会福祉士又は精神保健福祉士の資格を有する職員が配置され、加算対象者の支援について有資格者による指導体制が整えられている。マタ56ハイチ2426カサン2931タイショウシャ3134シエン3537ユウシカクシャ4145シドウ4850タイセイ5052トトノ53548 社会福祉士又は精神保健福祉士による支援の内容マタ56シエン1719ナイヨウ20228 （３） | 【12HGSｺﾞｼｯｸM3128施設入所支援のみ12HGSｺﾞｼｯｸM3128】精神科を担当する医師による定期的な指導が月２回以上行われている。シセツ13ニュウショ35シエン57セイシンカ1013タントウ1416イシ1820テイキテキ2326シドウ2729ツキ3031カイ3233イジョウ3335オコナ35368 指導の回数シドウ02カイスウ358 | 回／月カイ01ツキ238 （４）8 | 事業所の従業者全員に対し、加算対象者の支援に関する研修を年１回以上行っている。ジギョウショ03ジュウギョウシャ47ゼンイン79タイ1011カサン1315タイショウシャ1518シエン1921カン2223ケンシュウ2527ネン2829カイイジョウ3033オコナ33348 研修の回数ケンシュウ02カイスウ358 | 回／年カイ01ネン238 研修の内容ケンシュウ02ナイヨウ358 （５）8 | 保護観察所、更正保護施設、指定医療機関又は精神保健福祉センター等の関係機関との協力体制が整っている。ホゴ02カンサツ24ジョ45コウセイ68ホゴ810シセツ1012シテイ1315イリョウ1517キカン1719マタ1920セイシン2123ホケン2325フクシ2527ナド3132カンケイ3335キカン3537キョウリョク3941タイセイ4143トトノ44458 協力体制関係機関名キョウリョク02タイセイ24カンケイ46キカン68メイ898 協力体制の具体的な内容キョウリョクタイセイ04グタイテキ58ナイヨウ9118 添付書類テンプ02ショルイ248 | ・社会福祉士又は精神保健福祉士の資格証の写し 　・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 　・組織体制図ショウ1920ウツ21228 注１8 | 「加算対象者」とは、医療観察法第42条第1項第2号若しくは第51条第1項第2号に基づく入院によらない医療を受ける者、刑事収容施設及び被収容者の処遇に関する法律第3条に規定する刑事施設若しくは少年院法第1条に規定する少年院からの釈放に伴い関係機関との調整の結果、受け入れた者であって当該釈放から3年を経過していない者又はこれに準ずる者。カサン13タイショウ35シャ56モ2526ダイ2930ジョウ3233ダイ3334コウ3536ダイ3637ゴウ3839ケイジ5860シュウヨウ6062シセツ6264オヨ6465ヒ6667シュウヨウシャ6770ショグウ7173カン7475ホウリツ7779ダイ7980ジョウ8182キテイ8385ケイジ8789シセツ8991モ9192ショウネンイン9598ホウ9899ダイ99100ジョウ101102キテイ103105ショウネンイン107110シャクホウ113115トモナ116117カンケイ118120キカン120122チョウセイ124126ケッカ127129モノ135136トウガイ140142シャクホウ1421448 注２ | 「生活支援員」には、共同生活援助においては世話人を含む。セイカツ13シエン35イン56キョウドウ1012セイカツ1214エンジョ1416セワ2123ニン2324フク25268 注３ | 共同生活援助及び宿泊型自立訓練にあっては、当該加算は、加算対象者に対して、当該サービスの提供を行った場合に、３年以内の期間（ただし、医療観察法に基づく通院期間の延長が行われた場合は当該延長期間を限度とする。）において算定されるものであること。キョウドウ02セイカツ24エンジョ46オヨ67シュクハクガタ811ジリツ1113クンレン1315トウガイ2123カサン2325カサン2729タイショウシャ2932キカン7779サンテイ1081108 注４ | 施設入所支援にあっては、当該加算の（Ⅰ）は利用者全員に対して算定できるものであり、当該加算の（Ⅱ）は、加算対象者に対して、当該サービスの提供を行った場合に、３年以内の期間（ただし、医療観察法に基づく通院期間の延長が行われた場合は当該延長期間を限度とする。）において算定されるものであること。シセツ02ニュウショ24シエン46トウガイ1214カサン1416リヨウシャ2124ゼンイン2426タイ2728サンテイ3032トウガイ4143カサン4345カサン5153タイショウシャ5356キカン101103サンテイ1321348 （別紙13）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 精神障害者地域移行特別加算に関する届出書セイシン02ショウガイシャ25チイキ57イコウ79トクベツ911カサン1113カン1415トドケデ1719ショ19208 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　２　変更　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1315シュウリョウ24268 ４　運営規程に定める 　障害者の種類ウンエイ24キテイ46サダ78ショウガイ1214シャ1415シュルイ16188 | 身体障害者　・　知的障害者　・　精神障害者　・　難病患者等シンタイ02ショウガイシャ25チテキ810ショウガイシャ1013セイシン1618ショウガイシャ1821ナンビョウカンジャ2428トウ28298 ５　有資格者の配置ユウシカクシャ26ハイチ798 | ①　社会福祉士　　　・・・　　　　　　　人 　　　　　②　精神保健福祉士　・・・　　　　　　　人 　　　　　③　公認心理師等　　・・・　　　　　　　人シャカイ79フクシシ912ヒト2526セイシン3537ホケン3739フクシシ3942ヒト5354コウニン6365シンリシ6568トウ6869ヒト81828 注１　指定障害福祉サービス基準第135条、第171条において準用する第89条、第211条の３（第213条の 　　11において準用する場合を含む。）又は第213条の19に規定する運営規程を別途添付してください。チュウ01シテイ35ショウガイ57フクシ79キジュン1315ダイ1516ジョウ1920ダイ2122ジョウ2526ジュンヨウ3032ダイ3435ジョウ3738ダイ3940ジョウ4344ダイ4748ジョウ5152ジュンヨウ6264バアイ6668フク6970マタ7374ダイ7576ジョウ7980キテイ8486ウンエイ8890キテイ9092ベット9395テンプ95978 注２　公認心理師等には、「心理に関する支援を要する者に対する相談、助言、指導等の援助を行う能 　　力を有する者」を含む。チュウ01コウニン35シンリシ58トウ89シンリ1315カン1617シエン1921ヨウ2223モノ2526タイ2728ソウダン3032ジョゲン3335シドウ3638トウ3839エンジョ4042オコナ4344ノウ4546チカラ4950ユウ5152モノ5455フク57588 注３　従業者が有する資格について、当該資格を証する書類の写しを添付してください。チュウ01ジュウギョウシャ36ユウ78シカク1012トウガイ1719シカク1921ショウ2223ショルイ2527ウツ2829テンプ31338 （別紙14）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書キョウド02コウドウ24ショウガイシャ47チイキ79イコウ911トクベツ1113カサン1315カン1617トドケデショ19228 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 職員配置ショクイン02ハイチ248 | 研修の受講状況ケンシュウ02ジュコウ35ジョウキョウ578 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 強度行動障害支援者養成研修 （実践研修）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56シエンシャ69ヨウセイ911ケンシュウ1113ジッセン1517ケンシュウウム17198 | 強度行動障害支援者養成研修 （基礎研修）8 実践研修の終了者の数8HGSｺﾞｼｯｸM3128（※１）ジッセン02ケンシュウ24シュウリョウシャ58カズ9108 | 生活支援員の数8 基礎研修の終了者の 数及び割合8HGSｺﾞｼｯｸM3128（※２）キソ02ケンシュウ24シュウリョウシャ58カズ1011オヨ1112ワリアイ13158 （※１）サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障害支援者養成研修（実践研修） 　　　修了者であること。カンリ810セキニンシャ1013マタ1314セイカツ1517シエンイン1720メイ2425イジョウ2527キョウド2931コウドウ3133ショウガイ3335シエンシャ3538ヨウセイ3840ケンシュウ4042ジッセン4345ケンシュウ4547シュウリョウ5254モノ54558 （※２）生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者であること。ケンシュウ35378 注１　「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての職員につ 　　いて記載してください。 注２　「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください（地域移行支援員や世話 　　人等は含まれません。）。 注３　サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理責任者 　　と生活支援員それぞれ別に記載してください。 注４　「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講していない場合は 　　「無」を記載してください。チイキ101103イコウ1031058 14 （別紙15）ベッシ1314 年　　月　　日8 医療連携体制加算（Ⅶ）に関する届出書（共同生活援助）8 医療連携体制加算（Ⅸ）に関する届出書（短期入所）タンキ1921ニュウショ21238 １　事業所の名称14 ２　サービスの種類シュルイ7914 ３　異動区分14 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シュウリョウ20228 共同生活援助の支援対象者　（※１） （共同生活援助の場合のみ記入）キョウドウ02セイカツ24エンジョ46シエン79タイショウ911シャ1112キョウドウ1921セイカツ2123エンジョ2325バアイ2628キニュウ30328 | 人ニン018 １　看護師の配置状況（事 　業所の職員として看護師 　を確保している場合） 　(注)准看護師は不可8 | (1) | 配置する看護師の数（人）　（※１）8 | 人 (2) | 他事業所との併任 | 有　　・　　無 ２　訪問看護ステーション 　等との提携状況（訪問看 　護ステーション等との連 　携により看護師を確保し 　ている場合）8 | (1) | 訪問看護ステーション等の名称 (2) | 訪問看護ステーション等の所在地 (3) | 確保する看護師の数（人）　（※１）8 | 人ニン018 ３　看護師の勤務状況 　（※２）ジョウキョウ8108 ４　その他の体制の整備状 　況14 | (1) | 看護師に24時間常時連絡できる体制を整備している。14 | 有　　・　　無 (2) | 重度化した場合の対応に係る指針を定め、入居（利用）の際に、入居者（利用者）又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得る体制を整備している。 | 有　　・　　無 添付書類 | 上記１に該当の場合14 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 組織体制図 看護師の資格を証する書類の写し8 上記２に該当の場合 | 病院・診療所・訪問看護ステーション等との契約書等の写し（准看護師ではなく「看護師」を派遣すること、上記３に記載する派遣の頻度・時間及び24時間オンコールの体制をとることを明記すること。）14 共通 | 重度化した場合における対応に関する指針（※３）8 ※１　共同生活援助については、看護師１人につき、算定可能な利用者数は20人を上限とする。キョウドウ35セイカツ57エンジョ798 ※２　「看護師の勤務状況」欄は、本届出を行う事業所における看護師の勤務状況又は訪問の状況を記載し 　　てください。 　　（例１：毎週金曜日、10:00～12:00　　例２：月３回、１回当たり１時間） 　　　なお、利用者に対する日常的な健康管理や通常時及び特に利用者の状態悪化時における医療機関（主 　　治医）との連絡・調整等の業務を行うために必要な勤務時間を確保すること。8 ※３　「重度化した場合における対応に関する指針」に盛り込むべき項目としては、例えば①急性期におけ 　　る医師や医療機関との連携体制、②入院期間中におけるグループホーム等における家賃や食材料費の取 　　扱いなどが考えられる。8 （別紙16）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 栄養士配置加算・栄養マネジメント加算に関する届出書エイヨウシ03ハイチ35カサン57エイヨウ810カサン1618カン1920トドケデショ22258 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1416シュウリョウ26288 ４　栄養士配置の状況エイヨウ24シ45ハイチ57ジョウキョウ8108 常勤ジョウキン028 | 非常勤ヒジョウキン038 管理栄養士カンリ02エイヨウシ258 | 人ヒト018 | 人ヒト018 栄養士エイヨウシ038 | 人ヒト018 | 人ヒト018 ５　栄養マネジメントの状況エイヨウ24ジョウキョウ11138 常勤の管理栄養士ジョウキン02カンリ35エイヨウシ588 | 人ヒト018 栄養マネジメントに関わる者エイヨウ02カカ910シャ12138 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 医師イシ028 管理栄養士カンリ02エイヨウシ258 看護師カンゴシ038 注　「栄養マネジメントに関わる者」欄には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入して 　ください。チュウ01エイヨウ35カカ1213シャ1516ラン1718キョウドウ2123エイヨウ2426ケイカク2830サクセイ3133シャ3738ショクシュ3941オヨ4142シメイ4345キニュウ46488 8 （別紙17）ベッシ1314 年　　月　　日8 夜勤職員配置体制加算に関する届出書8 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22248 ３　申請する定員区分シンセイ24テイイン68クブン8108 | 1 | 定員21人以上40人以下テイイン02ニンイジョウ47ニン910イカ10128 2 | 定員41人以上60人以下テイイン02ニンイジョウ47ニン910イカ10128 3 | 定員61人以上テイイン02ニン45イジョウ578 ４　夜勤職員配置の状況8 | 人ヒト788 ５　見守り機器の配置数ミマモ24キキ57ハイチ810スウ10118 | 台ダイ788 注１　「申請する定員区分」には、該当する番号（１～３）に○を付してください。チュウ01シンセイ46テイイン810クブン1012ガイトウ1618バンゴウ2022フ30318 注２　「夜勤職員配置の状況」には、施設入所支援を提供する時間に配置している職 　　員の数を記載してください。チュウ01ヤキン46ショクイン68ハイチ810ジョウキョウ1113シセツ1719ニュウショ1921シエン2123テイキョウ2426ジカン2830ハイチ31338 （別紙18）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 入浴支援加算に関する届出書ニュウヨク02シエン24カサン46カン786 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 算定要件サンテイ02ヨウケン246 | 事業所に入浴設備を （　　　　有している　　　　・　　　　有していない　　　　）ジギョウショ03ニュウヨク46セツビ68ユウ1617ユウ30316 【事業所に入浴設備を有していない場合】 連携先の事業所名ジギョウショ14ニュウヨク57セツビ79ユウ1112バアイ1719レンケイ2123サキ2324ジギョウショメイ25286 （※）事業所に入浴設備を有していない場合であっても、外部の入浴設備を利用して利用者に対し 　　て入浴に係る支援を提供しているときは、入浴支援加算の対象となる。ジギョウショ36ニュウヨク79セツビ911ユウ1213バアイ1820ガイブ2628ニュウヨク2931セツビ3133リヨウ3436リヨウシャ3841タイ4243ニュウヨク4850カカ5152シエン5355テイキョウ5658ニュウヨク6668シエン6870カサン7072タイショウ73756 （別紙19）14 年　　月　　日8 夜間看護体制加算に関する届出書ヤカン02カンゴ24タイセイ46カサン68カン910トドケデ1214ショ14158 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ13クブン358 | １　新規　　　　　　　２　変更　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1315シュウリョウ24268 ３　看護職員の配置状況カンゴ24ショクイン46ハイチ79ジョウキョウ9118 看護職員の総数カンゴ02ショクイン24ソウスウ578 | うち夜勤体制ヤキン24タイセイ468 人ニン018 | 人体制ニン01タイセイ138 注　「看護職員配置の状況」の「看護職員の総数」欄には、常勤換算方法により算定した当該施設におけ 　る看護職員総数（実数）を記載し、「うち夜勤体制」欄には、延べ人数ではなく施設入所支援を提供す 　る時間における看護体制を記載してください。チュウ01カンゴ35ショクイン57ハイチ79ジョウキョウ1012カンゴ1517ショクイン1719ソウスウ2022ラン2324ジョウキン2729カンサン2931ホウホウ3133サンテイ3638トウガイ4042シセツ4244ショクイン5254ソウスウ5456ジッスウ5759キサイ6163ヤキン6971タイセイ7173ラン7475ノ7879ニンズウ8082シセツ8688ニュウショ8890シエン90928 （別紙20）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 地域移行支援体制加算に関する届出書チイキ02イコウ24シエン46タイセイ68カサン810カン11126 １　施設の名称シセツ24メイショウ578 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1416シュウリョウ26288 ３　算定要件サンテイヨウケン266 | 項目コウモク026 障害者支援施設を退所し、退所から６月以上、指定共同生活援助事業所等へ入居している者又は賃貸等により地域で生活している者（介護老人福祉施設等の介護保険施設へ入居するために退所した者及び病院への長期入院のために退所した者を除く。）の人数6 | 人preserveニン566 定員の見直しテイイン02ミナオ356 | 人preserveニン566 | 人preserveニン566 （別紙21）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 通院支援加算に関する届出書ツウイン02シエン24カサン46カン78トドケ1011デ1112ショ12138 １　施設の名称シセツ24メイショウ578 ２　異動区分イドウ24クブン466 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了6 ３　入所定員ニュウショ24テイイン468 算定要件サンテイ02ヨウケン246 | 通院支援を行える人員体制を （　　　　有している　　　　・　　　　有していない　　　　）6 （別紙22）ベッシ1314 年ネン018 | 月ゲツ018 | 日ニチ018 障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書ショウガイシャ03シエン35シセツ57トウ78カンセン810タイサク1012コウジョウ1214カサン1416カン1718トドケデショ20238 1　事 業 所 名8 2　異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン898 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了8 3　サービスの種類シュルイ798 | １　障害者支援施設ショウガイシャ25シエン57シセツ798 | ２　共同生活援助事業所キョウドウ24セイカツ46エンジョ68ジギョウショ8118 ３　（福祉型）障害児入所施設フクシガタ36ショウガイジニュウショシセツ7148 4　届 出 項 目トド23デ45コウ67メ898 | １　障害者支援施設等感染対策向上加算（Ⅰ）ショウガイシャ25シエン57シセツ79トウ910カンセン1012タイサク1214コウジョウ1416カサン16188 ２　障害者支援施設等感染対策向上加算（Ⅱ）8 5　障害者支援施設等感染対策向上加算（Ⅰ）に係る届出ショウガイシャ25シエン57シセツ79トウ910カンセン1012タイサク1214コウジョウ1416カサン1618カカワ2223トドケデ24268 連携している第二種協定指定医療機関レンケイ02ダイニシュキョウテイシテイイリョウキカン6178 医療機関名イリョウキカンメイ028 | 医療機関コードイリョウ02キカン248 院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会インナイカンセンタイサク06ケンシュウ79クンレン1214オコナ1516イリョウ1820キカン2022チイキ2527イシカイ28318 医療機関名（※１）イリョウキカンメイ468 | 医療機関コードイリョウ02キカン248 医療機関が届け出ている診療報酬イリョウ02キカン24トド56デ78シンリョウ1113ホウシュウ13158 | １　感染対策向上加算１カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8108 | ２　感染対策向上加算２カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8108 ３　感染対策向上加算３カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8108 | ４　外来感染対策向上加算ガイライ24カンセン46タイサク68コウジョウ810カサン10128 地域の医師会の名称（※１）チイキ02イシカイ36メイショウ798 院内感染対策に関する研修又は訓練に参加した日時 （※２）8 | 年ネン018 | 月ツキ018 | 日ニチ018 6　障害者支援施設等感染対策向上加算（Ⅱ）に係る届出ショウガイシャ25シエン57シセツ79カカ2223トドケデ24268 施設内で感染者が発生した場合の対応に係る実地指導を行った医療機関の名称シセツナイ03カンセンシャ47ハッセイ810バアイ1214タイオウ1517カカ1819ジッチ2022シドウ2224オコナ2526イリョウ2830キカン3032メイショウ33358 医療機関名イリョウキカンメイ028 | 医療機関コードイリョウ02キカン248 医療機関が届け出ている診療報酬イリョウ02キカン24トド56デ78シンリョウ1113ホウシュウ13158 | １　 感染対策向上加算１カンセン35タイサク57コウジョウ79カサン9118 | ２　感染対策向上加算２カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8108 ３　 感染対策向上加算３カンセン35タイサク57コウジョウ79カサン9118 実地指導を受けた日時ジッチ02シドウ24ウ56ニチジ8108 | 年ネン018 | 月ツキ018 | 日ニチ018 注１チュウ018 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。ジュンビ1820シテイ2224ケン2425シャ2526モト2930バアイ3537スミ4041テイシュツ44468 注２チュウ018 | 障害者支援施設等感染対策向上加算（Ⅱ）で実地指導を行う医療機関等は、診療報酬の感染対策向上加算に係る届出を行っている必要がある。ショウガイシャシエンシセツ18ジッチ2123シドウ2325オコナ2627イリョウ2830キカン3032トウ3233シンリョウ3537ホウシュウ3739カンセン4042タイサク4244コウジョウ4446カサン4648カカ4950トドケデ5153オコナ5455ヒツヨウ59618 注３チュウ018 | 障害者支援施設等感染対策向上加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）は併算定が可能である。ショウガイシャシエンシセツ18オヨ2021ヘイ2627サンテイ2729カノウ30328 注４チュウ018 | 「院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会」については、医療機関名又は地域の医師会の名称のいずれかを記載して8 ください。医療機関名を記載する場合には、当該医療機関が届け出ている診療報酬の種類を併せて記載してください。8 （※１）8 | 研修若しくは訓練を行った医療機関又は地域の医師会のいずれかを記載してください。モ34マタ1718キサイ31338 （※２）8 | 医療機関等に研修又は訓練の実施予定日を確認し、障害者支援施設等の職員の参加の可否を確認した上で年度内までに当該研修又は訓練に参加ショウガイシャ2427シエン2729シセツ2931ネンドナイ48518 できる目処がある場合、その予定日を記載してください。 （別紙23ー１）ベッシ1314 共同生活援助用キョウドウ02セイカツ24エンジョ46ヨウ676 | 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 ピアサポート実施加算に関する届出書（共同生活援助）ジッシ68カサン810カン1112トドケデ1416ショ16178 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 ３　算定要件サンテイ24ヨウケン466 | 自立生活支援加算（Ⅲ）の加算届出をし、受理されている。6 | 確認カクニン026 ４　障害者ピア 　サポート研修 　修了職員ショウガイシャ25ケンシュウ1315シュウリョウ1719ショクイン19218 | ＜雇用されている障害者又は障害者であった者＞コヨウ13ショウガイシャ811マタ1112ショウガイシャ1316シャ20218 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 年ネン016 年ネン016 年ネン016 ＜その他の職員＞タ34ショクイン578 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 年ネン016 年ネン016 年ネン016 ５　研修の実施ケンシュウ24ジッシ576 | 直上により配置した者のいずれかにより、当該指定共同生活援助等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。キョウドウセイカツエンジョ24306 | 確認欄カクニン02ラン236 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注２　ピアサポート研修の課程を修了し、当該研修の事業を行った者から当該研修の課程を修了した旨の証明　 　　書の交付を受けた者を、指定共同生活援助事業所等の従業者として２名以上（当該２名以上のうち少なく 　　とも１名は障害者等とする。）配置している。（※別添組織体制図、勤務形態一覧表のとおり）チュウ01シテイキョウドウセイカツエンジョジギョウショ6475スク97988 注３　修了した研修の名称欄は「地域生活支援事業の障害者ピアサポート研修の基礎研修及び専門研修」等と 　　具体的に記載。チュウ01シュウリョウ35ケンシュウ79メイショウ1012ラン1213チイキ1517セイカツ1719シエン1921ジギョウ2123ショウガイシャ2427ケンシュウ3335キソ3638ケンシュウ3840オヨ4041センモン4244ケンシュウ4446トウ4748グタイテキ5255キサイ56588 注４　受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等を添付してくださ 　　い。チュウ01ジュコウ35ケンシュウ79ジッシ1012ヨウコウ1214オヨ2122ケンシュウ2325シュウリョウ2628ショウメイ3335ショルイ3739トウ3940テンプ41438 （別紙23ー２）ベッシ1314 自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、就労継続支援Ｂ型用ジリツクンレン04キノウ57クンレン79セイカツ1618シュウロウ2224ケイゾク2426シエン2628ガタ2930ヨウ30316 | 年　　　　月　　　　日ネン23ガツ78ニチ12138 ピアサポート実施加算に関する届出書ジッシ68カサン810カン1112トドケデ1416ショ16178 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 ３　サービス費 　区分ヒ67クブン9118 | １　自立訓練（機能訓練）　　　　　　　　　２　自立訓練（生活訓練） 　　３　就労継続支援B型サービス費（Ⅲ）　　　 ４　就労継続支援B型サービス費（Ⅳ）ジリツ46クンレン68キノウ911クンレン1113セイカツ26288 ４　障害者ピア 　サポート研修 　修了職員ショウガイシャ25ケンシュウ1315シュウリョウ1719ショクイン19218 | ＜雇用されている障害者又は障害者であった者＞コヨウ13ショウガイシャ811マタ1112ショウガイシャ1316シャ20218 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 年ネン016 年ネン016 年ネン016 ＜その他の職員＞タ34ショクイン578 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 年ネン016 年ネン016 年ネン016 ５　研修の実施ケンシュウ24ジッシ576 | 直上により配置した者のいずれかにより、当該事業所等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。6 | 確認欄カクニン02ラン236 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注２　ピアサポート研修の課程を修了し、当該研修の事業を行った者から当該研修の課程を修了した旨の証明 　　書の交付を受けた者を、指定自立訓練事業所、指定就労継続支援Ｂ型事業所等の従業者として２名以上 　　（当該２名以上のうち少なくとも１名は障害者等とする。）配置している。（※別添組織体制図、勤務形 　　態一覧表のとおり）チュウ01シテイ6365ジリツクンレン6569ジギョウショ6972スク1111128 注３　修了した研修の名称欄は「地域生活支援事業の障害者ピアサポート研修の基礎研修及び専門研修」等と 　　具体的に記載。チュウ01シュウリョウ35ケンシュウ79メイショウ1012ラン1213チイキ1517セイカツ1719シエン1921ジギョウ2123ショウガイシャ2427ケンシュウ3335キソ3638ケンシュウ3840オヨ4041センモン4244ケンシュウ4446トウ4748グタイテキ5255キサイ56588 注４　受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等を添付してくださ 　　い。チュウ01ジュコウ35ケンシュウ79ジッシ1012ヨウコウ1214オヨ2122ケンシュウ2325シュウリョウ2628ショウメイ3335ショルイ3739トウ3940テンプ41438 （別紙24）ベッシ1314 共同生活援助用キョウドウセイカツエンジョ06ヨウ676 | 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 退居後ピアサポート実施加算に関する届出書タイキョ02ゴ23ジッシ911カサン1113カン1415トドケデ1719ショ19208 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 ３　障害者ピア 　サポート研修 　修了職員ショウガイシャ25ケンシュウ1315シュウリョウ1719ショク1920イン20218 | ＜雇用されている障害者又は障害者であった者＞コヨウ13ショウガイシャ811マタ1112ショウガイシャ1316シャ20218 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 年ネン016 年ネン016 年ネン016 ＜その他の職員＞タ34ショクイン578 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 年ネン016 年ネン016 年ネン016 ４　研修の実施ケンシュウ24ジッシ576 | 直上により配置した者のいずれかにより、当該指定共同生活援助等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。キョウドウセイカツエンジョ24306 | 確認欄カクニン02ラン236 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注２　ピアサポート研修の課程を修了し、当該研修の事業を行った者から当該研修の課程を修了した旨の証明 　　書の交付を受けた者を、指定共同生活援助事業所等の従業者として２名以上（当該２名以上のうち少なく 　　とも１名は障害者等とする。）配置している。（※別添組織体制図、勤務形態一覧表のとおり）チュウ01シテイキョウドウセイカツエンジョジギョウショ6374スク96978 注３　修了した研修の名称欄は「地域生活支援事業の障害者ピアサポート研修の基礎研修及び専門研修」等と 　　具体的に記載。チュウ01シュウリョウ35ケンシュウ79メイショウ1012ラン1213チイキ1517セイカツ1719シエン1921ジギョウ2123ショウガイシャ2427ケンシュウ3335キソ3638ケンシュウ3840オヨ4041センモン4244ケンシュウ4446トウ4748グタイテキ5255キサイ56588 注４　受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等を添付してくださ 　　い。チュウ01ジュコウ35ケンシュウ79ジッシ1012ヨウコウ1214オヨ2122ケンシュウ2325シュウリョウ2628ショウメイ3335ショルイ3739トウ3940テンプ41438 （別紙25）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 ピアサポート体制加算に関する届出書タイセイ68カサン810カン1112トドケデ1416ショ16178 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 ４　障害者ピアサ 　ポート研修修了 　職員シュウリョウ1517ショクイン19218 | ＜雇用されている障害者又は障害者であった者＞コヨウ13ショウガイシャ811マタ1112ショウガイシャ1316シャ20218 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 年ネン016 年ネン016 年ネン016 常勤（人）ジョウキン02ニン348 | 非常勤（人）ヒジョウキン03ニン458 | 合計（人）ゴウケイ02ニン348 | （0.5以上であること）6 実人員ジツジンイン038 常勤換算数ジョウキン02カンサン24スウ458 ＜その他の職員＞タ34ショクイン578 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講 年度ジュコウ02ネンド356 | 研修の 実施主体6 年ネン016 年ネン016 年ネン016 常勤（人）ジョウキン02ニン348 | 非常勤（人）ヒジョウキン03ニン458 | 合計（人）ゴウケイ02ニン348 | （0.5以上であること）6 実人員ジツジンイン038 常勤換算数ジョウキン02カンサン24スウ458 ５　研修の実施ケンシュウ24ジッシ576 | 直上により配置した者のいずれかにより、当該事業所等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。6 | 確認欄カクニン02ラン236 注１　研修を修了した職員は、＜障害者又は障害者であった者＞及び＜その他の職員＞それぞれ常勤換算方法で 　　0.5以上を配置（併設する事業所（指定自立生活援助事業所、指定地域移行支援事業所、指定地域定着支援 　　事業所、指定計画相談支援事業所又は指定障害児相談支援事業所に限る。）の職員を兼務する場合は当該兼 　　務先を含む業務時間の合計が常勤換算方法で0.5以上になる場合を含む）してください。チュウ01ケンシュウ35シュウリョウ68ショクイン1012ショウガイシャ1518マタ1819ショウガイシャ2023モノ2728オヨ2930タ3435ショクイン3638ジョウキン4345カンサン4547ホウホウ4749イジョウ5658ハイチ59618 注２　修了した研修の名称欄は「地域生活支援事業の障害者ピアサポート研修の基礎研修及び専門研修」等と具 　　体的に記載。チュウ01シュウリョウ35ケンシュウ79メイショウ1012ラン1213チイキ1517セイカツ1719シエン1921ジギョウ2123ショウガイシャ2427ケンシュウ3335キソ3638ケンシュウ3840オヨ4041センモン4244ケンシュウ4446トウ4748グ4950カラダ5354テキ5455キサイ56588 注３　受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等を添付してください。チュウ01ジュコウ35ケンシュウ79ジッシ1012ヨウコウ1214オヨ2122ケンシュウ2325シュウリョウ2628ショウメイ3335ショルイ3739トウ3940テンプ41438 （別紙26）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 社会生活支援特別加算に関する届出書シャカイ02セイカツ24シエン46トクベツ68カサン810カン1112トドケデ1416ショ16178 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　サービスの種類シュルイ798 ３　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了8 ４　従業者の配置ジュウギョウシャ25ハイチ688 | 人員配置基準に定める従業者の数に加え、平成18年厚生労働省告示第556号第９号に定める厚生労働大臣が定める者の受け入れに当たり、当該利用者に対する適切な支援を行うために必要な数の生活支援員を配置することが可能であること。ジンイン13ハイチ35キジュン57サダ89ジュウギョウシャ1114カズ1516ウ5657イ5859ア6162トウガイ6567リヨウシャ67708 | 有・無ア01ナ238 ５　有資格者による 　　指導体制8 | 以下のいずれかにより、平成18年厚生労働省告示第556号第９号に定める厚生労働大臣が定める者に対する適切な支援について、従業者を対象とした指導体制が整えられていること。 　①　社会福祉士、精神保健福祉士又は公認心理師の資格を 　　有する者が配置されていること 　②　指定医療機関等との連携により、社会福祉士、精神 　　保健福祉士又は公認心理師の資格を有する者を事業所に 　　訪問させていること 　　関係機関との連携の状況等preserveイカ13テキセツ5153シエン5456ジュウギョウシャ6164タイショウ6567シドウ7072タイセイ7274トトノ7576シャカイ9092フクシシ9295セイシン9698ホケン98100フクシシ100103マタ103104コウニン105107シンリシ107110シカク111113ユウ117118シャ120121ハイチ122124シテイ136138イリョウ138140キカン140142トウ142143レンケイ145147ジギョウショ183186ホウモン190192カンケイ203205キカン205207レンケイ209211ジョウキョウ212214トウ2142158 | 有・無ア01ナ238 ６　研修の開催ケンシュウ24カイサイ578 | 従業者に対し、医療観察法に規定する入院によらない医療を受ける者又は刑事施設若しくは少年院を釈放された障害者の支援に関する研修が年一回以上行われていること。キテイ1416ニュウイン1820イリョウ2527ウ2829シャ31328 | 有・無ア01ナ238 ７　他機関との連携タキカン25レンケイ798 | 保護観察所、更生保護施設、指定医療機関又は精神保健福祉センターその他関係機関との協力体制が整えられてること。 　　協力体制の状況等preserveキョウリョク5961タイセイ6163ジョウキョウ6466トウ66678 | 有・無ア01ナ238 注１　該当する資格を証する書類の写しを添付してください。指定医療機関等との連携により有資格者の 　　指導体制を整える場合は、関係機関との連携の状況等を具体的に記載してください。チュウ01ガイトウ35シカク79ショウ1011ショルイ1315ウツ1617テンプ1921ユウシカク4245シャ4546シドウ5052タイセイ5254トトノ5556バアイ5860カンケイ6264キカン6466レンケイ6870ジョウキョウ7173ナド73748 注２　研修の開催日時、参加者、研修内容等がわかる資料を付してください。チュウ01ケンシュウ35カイサイ68ニチジ810サンカシャ1114ケンシュウ1517ナイヨウ1719トウ1920シリョウ2426フ27288 注３　関係機関との協力体制については、その状況等を具体的に記載してください。チュウ01カンケイ35キカン57キョウリョク911タイセイ1113ジョウキョウ2123トウ2324グタイテキ2528キサイ29318 （別紙27）ベッシ1314 年　　月　　日8 地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算に関する届出書チイキ02イコウ24シエン46タイセイ68キョウカ810カサン1012ツウキンシャ1316セイカツ1618シエン1820カサン2022カン2324トドケデ2628ショ28298 １　事業所・施設の名称6 ２　異動区分イドウ24クブン466 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了6 前年度の平均利用者数（人）8 地域移行支援に係る体制チイキ02イコウ24シエン46カカ78タイセイ9118 | 従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ798 | 地域移行支援員チイキ02イコウ24シエンイン478 従業者数8 | 常　 勤（人）8 非常勤（人）8 常勤換算後の人数（人）8 加算算定上の必要人数（人）8 通勤者生活支援に係る体制ツウキンシャ03セイカツ35シエン57カカ89タイセイ10128 | 前年度の平均利用者数のうち５０％（人）ゼンネンド03ヘイキン46リヨウシャ69スウ9108 氏　　名シ01メイ348 | 雇用されている事業所名8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 注１　新設の場合には、「前年度の平均利用者数」欄には推定数を記入して下さい。チュウ01シンセツ35バアイ68ゼンネン1214ド1415ヘイキン1618リヨウシャ1821スウ2122ラン2324スイテイスウ2629キニュウ30328 注２　「加算算定上の必要人数」欄には、記入しないで下さい。チュウ01カサン46サンテイ68ジョウ89ヒツヨウ1012ニンズウ1214ラン1516キニュウ19218 注３　「通勤者生活支援に係る体制」欄には、通常の事業所に雇用されている者を記入して下さい。チュウ01ツウキンシャ47セイカツ79シエン911カカ1213タイセイ1416ラン1718ツウジョウ2123ジギョウショ2427コヨウ2830シャ3536キニュウ37398 （別紙28）ベッシ1314 年　　月　　日6 精神障害者退院支援施設加算・短期滞在加算に関する届出書セイシン02ショウガイシャ25タイイン57シエン79シセツ911カサン1113カン2122トドケデショ24278 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 サービスの種類シュルイ578 異動区分イドウクブン046 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20226 設備セツビ028 | 定員テイイン028 | 人ニン568 居室数キョシツ02スウ238 | １人当たり居室面積ニン12ア23キョシツ57メンセキ798 うち個室コシツ248 | 室シツ016 | ㎡6 うち２人部屋ニン34ベヤ468 | 室シツ016 | ㎡6 うち３人部屋ニン34ベヤ468 | 室シツ016 | ㎡6 うち４人部屋ニン34ベヤ468 | 室シツ016 | ㎡6 うち　人部屋ニン34ベヤ468 | 室シツ016 | ㎡6 その他の設備の内容タ23セツビ46ナイヨウ798 夜間の支援体制ヤカン02シエン35タイセイ578 | 勤務形態キンム02ケイタイ248 | 職種ショクシュ028 | 人数ニンズウ028 常勤ジョウキン028 | 専従センジュウ028 | 人ニン018 兼務ケンム028 | 人ニン018 非常勤ヒジョウキン038 | 専従センジュウ028 | 人ニン018 兼務ケンム028 | 人ニン018 連携施設の名称レンケイ02シセツ24メイショウ578 夜間の支援体制の内容ヤカン02シエン35タイセイ57ナイヨウ8108 注１　「居室数」欄は、居室の定員規模ごとに、居室数及び当該居室の１人当たり床面積を記載し、 　　居室の総定員が定員欄の値と等しくなるように記載すること。チュウ01キョシツ46スウ67ラン89キョシツ1113テイイン1416キボ1618キョシツ2224カズ2425オヨ2526トウガイ2729キョシツ2931ニン3334ア3435ユカメンセキ3740キサイ4143キョシツ4850ソウ5152テイイン5254テイイン5557ラン5758アタイ5960ヒト6162キサイ69718 注２　「その他の設備の内容」欄は、居室以外の利用者が利用する設備の内容を具体的に記載するこ 　　と。チュウ01タ67セツビ810ナイヨウ1113ラン1415キョシツ1719イガイ1921リヨウシャ2225リヨウ2628セツビ3032ナイヨウ3335グタイテキ3639キサイ40428 注３　「夜間の支援体制」欄は、夜間における支援の内容、他の社会福祉施設等との連携の状況等を 　　具体的に記載してください。チュウ01ヤカン46シエン79タイセイ911ラン1213ヤカン1517シエン2123ナイヨウ2426タ2728シャカイ2931フクシ3133シセツ3335トウ3536レンケイ3840ジョウキョウ4143トウ4344グタイテキ4851キ5253ミツル53548 注４　届出内容に変更が生じたときは、変更を届け出るとともに、基準を満たさなくなったときは、 　　「介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届出書」により届け出ること。チュウ016 （別紙29ー１）ベッシ1314 年　　月　　日8 夜間支援等体制加算に関する届出書（宿泊型自立訓練）ヤカン02シエン24トウ45タイセイ57カサン79カン1011トドケデショ13168 １　事業所・施設の名称シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了6 夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）ヤカン02シエン24トウ45タイセイ57カサン798 | 1 | 夜間支援体制の確保が必要な理由8 2 | 夜間支援の対象者数及び夜間支援従事者の配置状況ヤカン1113シエン1315ジュウジシャ1518ハイチ1921ジョウキョウ21238 | 夜間支援の対象者数（人）タイショウシャ58スウ898 | １人の夜間支援従事者が支援を行う利用者の数（人）ニン12ジュウジシャ710シエン1113オコナ1415リヨウシャ1619カズ2021ニン22238 | 想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）ソウテイ02ヤカン57シエン79タイセイ911ヤキン1214トノイ15178 夜間支援従事者preserve98HGSｺﾞｼｯｸM3128①8 | 夜間支援従事者preserve98HGSｺﾞｼｯｸM3128②8 | 夜間支援従事者preserve98HGSｺﾞｼｯｸM3128③8 3 | 夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯ヤカン02シエン24タイセイ46カクホ79ヤカン1315オヨ1516シンヤ1719ジカンタイ20238 4 | 備考ビコウ028 夜間支援等体制加算（Ⅲ）トウ458 | 1 | 夜間における防災体制の内容 （契約内容等）8 2 | 利用者の緊急事態等に対応するための連絡体制・支援体制の確保の具体的方法リヨウシャ03キンキュウ46ジタイ68トウ89タイオウ1012レンラク1719タイセイ1921シエン2224タイセイ2426カクホ2729グタイテキ3033ホウホウ33358 3 | 備考ビコウ028 注１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けるなどして記載してください。キニュウ35ラン56フソク79バアイ1113テキギ1517ラン1718モウ1920キサイ26288 注２　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）108HGSｺﾞｼｯｸM3128の２の「夜間支援の対象者数（人）」欄には、事業所における前年度の平均利用 　　者数（新設の場合は推定数）を記入して下さい。また、前年度の平均利用者数の算定に当たって小数点以下の端数が生 　　じる場合は、小数点第１位を四捨五入してください。ニン3334ジギョウショ4043スイテイスウ6770キニュウ7274サンテイ9496ア9798イカ104106ハスウ107109ショウ110111バアイ116118ショウスウテン1201238 注３　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）108HGSｺﾞｼｯｸM3128の２の「当該住居の夜間支援体制（夜勤・宿直）」欄について、同じ月の中で 　　別々の日に夜勤又は宿直を配置する場合は、複数枚に書き分けるなど、夜勤を配置する日又は宿直を配置する日それぞ 　　れの場合の体制について記載してください。トウガイ2325ジュウキョ2527ヤカン2830シエン3032タイセイ3234オナ4849ツキ5051ナカ52538 注４　夜間支援等体制加算（Ⅲ）については、２・３のいずれか又は両方を記載してください。ヤカン35シエン57トウ78タイセイ810カサン1012マタ2930リョウホウ3133キサイ34368 注５　夜間支援等体制加算（Ⅲ）の２については、事業所の人員体制や利用者との連絡体制を含め、具体的に記入して下さ 　　い。トウ78ジギョウショ2326ジンイン2729タイセイ2931リヨウシャ3235レンラク3739タイセイ3941フク4243グタイテキ4548キニュウ4951クダ53548 （別紙29ー２）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 夜間支援等体制加算に関する届出書（共同生活援助）ヤカン02シエン24トウ45タイセイ57カサン79カン1011トドケデショ13168 １　事業所名8 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了6 夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）ヤカン02シエン24トウ45タイセイ57カサン798 | 1 | 夜間支援体制の確保が必要な理由8 2 | 夜間支援の対象者数及び夜間支援従事者の配置状況ヤカン1113シエン1315ジュウジシャ1518ハイチ1921ジョウキョウ21238 | 共同生活住居名8 | 夜間支援の対象者数（人）タイショウシャ58スウ898 | １人の夜間支援従事者が支援を行う利用者の数（人）ニン12ジュウジシャ710シエン1113オコナ1415リヨウシャ1619カズ2021ニン22238 | 当該住居で想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）トウガイ02ジュウキョ24ソウテイ57ヤカン1012シエン1214タイセイ1416ヤキン1719トノイ20228 夜間支援従事者 ①8 | 夜間支援従事者 ②8 | 夜間支援従事者 ③8 | 夜間支援従事者 ④8 | 夜間支援従事者 ⑤8 合計ゴウケイ028 3 | 夜間支援従事者を配置している場所ヤカン02シエン24ジュウジシャ47ハイチ810バショ14168 | 夜間支援従事者①8 夜間支援従事者②8 夜間支援従事者③8 夜間支援従事者④8 夜間支援従事者⑤8 4 | 配置場所から最も離れた共同生活住居までの移動時間（複数の共同生活住居の夜間支援を行っている場合）ハイチ02バショ24モット67ハナ89キョウドウ1113セイカツ1315ジュウキョ1517イドウ2022ジカン22248 | 夜間支援従事者①8 夜間支援従事者②8 夜間支援従事者③8 夜間支援従事者④8 夜間支援従事者⑤8 5 | 配置場所とグループホームとの間の連絡体制（非常通報装置・携帯電話等）（複数の共同生活住居の夜間支援を行っている場合）ハイチ02バショ24アイダ1415レンラク1618タイセイ1820ヒジョウ2123ツウホウ2325ソウチ2527ケイタイ2830デンワ3032トウ32338 | 夜間支援従事者①8 夜間支援従事者②8 夜間支援従事者③8 夜間支援従事者④8 夜間支援従事者⑤8 6 | 夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯ヤカン02シエン24タイセイ46カクホ79ヤカン1315オヨ1516シンヤ1719ジカンタイ20238 7 | 備考ビコウ028 夜間支援等体制加算（Ⅲ）トウ458 | 1 | 住居名ジュウキョ02メイ238 2 | 夜間における防災体制の内容 （契約内容等）8 3 | 利用者の緊急事態等に対応するための連絡体制・支援体制の確保の具体的方法リヨウシャ03キンキュウ46ジタイ68トウ89タイオウ1012レンラク1719タイセイ1921シエン2224タイセイ2426カクホ2729グタイテキ3033ホウホウ33358 4 | 備考ビコウ028 夜間支援等体制加算（Ⅳ）・（Ⅴ）・（Ⅵ）8 | 1 | 夜間支援の住居及び夜間支援従事者の配置状況ヤカン02シエン24ジュウキョ57オヨ78ヤカン911シエン1113ジュウジシャ1316ハイチ1719ジョウキョウ19218 | 住居名ジュウキョ02メイ238 | 滞在時間タイザイ02ジカン248 | 住居名ジュウキョ02メイ238 | 滞在時間タイザイジカン048 | 夜間支援等体制加算の種類トウ45タイセイ57カサン79シュルイ10128 夜間支援従事者⑥ヤカンシエンジュウジシャ078 夜間支援従事者⑦ヤカンシエンジュウジシャ078 2 | 夜間支援従事者が待機している場所ヤカン02シエン24ジュウジシャ47タイキ810バショ14168 | 夜間支援従事者⑥ヤカン02シエン24ジュウジシャ478 夜間支援従事者⑦ヤカン02シエン24ジュウジシャ478 3 | 夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯8 | 夜間支援従事者⑥ヤカン02シエン24ジュウジシャ478 夜間支援従事者⑦ヤカン02シエン24ジュウジシャ478 注１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けるなどして記載してください。キニュウ35ラン56フソク79バアイ1113テキギ1517ラン1718モウ1920キサイ26288 注２　日によって異なる夜間支援体制をとる場合（例えば「平日は夜勤、土日祝日は宿直」など）には、複数枚に書き分けるなど、それぞれの夜間支援体制について記載してください。ヒ34コト89ヤカン1113シエン1315タイセイ1517バアイ2022タト2324ヘイジツ2729ヤキン3032ドニチ3335シュクジツ3537シュクチョク3840フクスウマイ4750カ5152ワ5354ヤカン6466シエン6668タイセイ6870キサイ74768 注３　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）の２の「夜間支援の対象者数（人）」欄には、当該共同生活住居における前年度の平均利用者数（新設の場合は推定数）を記入して下さい。 　　　また、前年度の平均利用者数の算定に当たって小数点以下の端数が生じる場合は、小数点第１位を四捨五入してください。ニン3334トウガイ4042キョウドウ4244セイカツ4446ジュウキョ4648スイテイスウ6972キニュウ7476サンテイ100102ア103104イカ110112ハスウ113115ショウ116117バアイ119121ショウスウテン1231268 注４　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）の３の「夜間支援従事者を配置している場所」欄について、１人の夜間支援従事者が複数の住居で支援を行う場合は、 　　　当該従事者の主たる配置場所を記入してください。ヤカン2325シエン2527ジュウジシャ2730ハイチ3133バショ3739ニン4748ヤカン4951シエン5153ジュウジシャ5356フクスウ5759ジュウキョ6062シエン6365オコナ6667バアイ6870トウガイ7678ジュウジシャ7881シュ8283ハイチ8587バショ8789キニュウ90928 注５　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）の６の「夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯」欄について、共同生活住居ごとに時間帯が異なる場合は、 　　　共同生活住居ごとに記載して下さい。キョウドウ5355セイカツ5557ジュウキョ5759バアイ6971キョウドウ7779セイカツ7981ジュウキョ8183キサイ86888 注６　夜間支援等体制加算（Ⅲ）については、２、３のいずれか、又は両方を記載してください。ヤカン35シエン57トウ78タイセイ810カサン1012マタ3031リョウホウ3234キサイ35378 注７　夜間支援等体制加算（Ⅲ）の２については、事業所の人員体制や利用者との連絡体制を含め、具体的に記入して下さい。トウ78ジギョウショ2326ジンイン2729タイセイ2931リヨウシャ3235レンラク3739タイセイ3941フク4243グタイテキ4548キニュウ4951クダ53548 注８　夜間支援等体制加算（Ⅳ）・（Ⅴ）・（Ⅵ）の１については、当該従事者が支援体制を確保する住居名と滞在時間、夜間支援等体制加算の種類を記載してください。チュウ01トウガイ3133ジュウジシャ3336シエン3739タイセイ3941カクホ4244ジュウキョ4648メイ4849タイザイ5052ジカン5254ヤカン5557シエン5759トウ5960タイセイ6062カサン6264シュルイ6567キサイ68708 注９　夜間支援等体制加算（Ⅳ）・（Ⅴ）・（Ⅵ）の２については、当該従事者が巡回等をしていない時間帯の主たる滞在場所を記載してください。チュウ01トウガイ3133ジュウジシャ3336ジュンカイ3739トウ3940ジカンタイ4649シュ5051タイザイ5355バショ5557キサイ58608 注10　夜間支援等体制加算（Ⅳ）・（Ⅴ）・（Ⅵ）の３については、当該従事者の事業所への配置時間帯を記載してください。チュウ01トウガイ3234ジュウジシャ3437ジギョウショ3841ハイチ4345ジカンタイ4548キサイ49518 （別紙30）ベッシ1314 年 　　月 　　日preserve8 就労支援関係研修修了加算に関する届出書カン1314トドケデ1618ショ18198 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　２　変更　　　　４　終了8 下記の者の就労支援の実務経験又は研修は以下のとおりであることを証明します。カキ02モノ34シュウロウ57シエン79ジツム1012ケイケン1214マタ1415ケンシュウ1618イカ1921ショウメイ31338 氏名シメイ028 | （生年月日　　　　　　年　　月　　日）セイネン13ガッピ35ネン1112ガツ1415ニチ17188 現住所ゲンジュウショ038 実務経験の施設又は 事業所名ジツム02ケイケン24シセツ57マタ78ジギョウショ1013メイ13148 施設・事業所の種別　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）シセツ13ジギョウショ47シュベツ8108 実務経験期間ジツム02ケイケン24キカン468 | 年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日　（　　　　年　　　月間）ネン67ガツ1011ニチ1415ネン2021ガツ2425ニチ2829ネン3536ガツ3940カン40418 業務内容ギョウム02ナイヨウ248 | 職名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）ショクメイ138 研修名ケンシュウ02メイ238 研修修了年月日ケンシュウ02シュウリョウ24ネンガッピ478 | 年　　　　　　月　　　　　　日ネン1011ガツ1718ニチ24258 注１　「実務経験の施設又は事業所名」欄には、施設・事業所の種別も記入すること。チュウ01ジツム46ケイケン68シセツ911マタ1112ジギョウショ1316メイ1617ラン1819シセツ2224ジギョウショ2528シュベツ2931キニュウ32348 注２　「実務経験期間」欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること。 　　　（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は実務経験期間となりません。）チュウ01ジツム46ケイケン68キカン810ラン910ショウメイ1315ウ1617モノ1920ショウガイシャ2124タイ2526チョクセツテキ2831エンジョ3234オコナ3536キカン4042キニュウ4345サンキュウ5557イクキュウ5860リョウヨウ6163キュウカ6365チョウキ6668ケンシュウ6870キカン7072トウ7273ジツム7577ケイケン7779キカン79818 注３　「業務内容」欄は、本来業務について、施設における就労支援に関する業務を具体的に記入すること。チュウ01ギョウム46ナイヨウ68ラン910ホンライ1214ギョウム1416シセツ2123シュウロウ2729シエン2931カン3233ギョウム3537グタイテキ3841キニュウ42448 注４　本届出書には、研修修了証その他の研修を修了したことを証明できる書類を添付すること。チュウ01ホン34トドケデ46ショ67ケンシュウ1012シュウリョウショウ1215ホカ1718ケンシュウ1921シュウリョウ2224ショウメイ2931ショルイ3436テンプ37398 注５　就労支援関係研修修了加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。チュウ01シュウロウ35シエン57カンケイ79ケンシュウ911シュウリョウ1113カサン1315サンテイ1618バアイ2022サクセイ2325トドウフケン2731チジ3133トド3435デ36378 （別紙31）ベッシ1314 年　　月　　日ネン01ツキ34ヒ6714 賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書チンギン02コウジョウ24タッセイ46シドウイン69ハイチ911カサン1113カン1415トドケデショ17208 １　事業所名ジギョウショ36メイ678 ２　異動区分イドウ35クブン578 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了8 ３　人員配置ジンイン35ハイチ578 | 当該事業所に配置すべき従業者（最低基準）に加えて、賃金向上達成指導員を常勤換算方法で１以上配置していること。トウガイ13ジギョウショ36ハイチ79ジュウギョウシャ1215サイテイ1618キジュン1820クワ2223ジョウキン3638カンザン3840ホウホウ4042イジョウ4446ハイチ46488 | 有　・　無ア01ナ458 ４　計画作成状況ケイカク35サクセイ57ジョウキョウ798 | 賃金向上計画を作成していること。チンギン13コウジョウ35ケイカク57サクセイ8108 | 有　・　無ア01ナ458 ５　キャリアアップの措置ソチ11138 | 利用者の就業規則に、将来の職務上の地位や賃金の改善を図るため、昇格、昇進、昇給といった仕組みが記載されていること。リヨウシャ14シュウギョウ57キソク79ショウライ1113ショクムジョウ1417チイ1820チンギン2123カイゼン2426ハカ2728ショウカク3234ショウシン3537ショウキュウ3840シク4446キサイ48508 | 有　・　無ア01ナ458 注　賃金向上計画については、経営改善計画書を作成している場合は省略することも可能とする。 　　ただし、計画の内容が現実的に達成可能性があるかどうかについて確実に確認すること。チュウ01チンギン24コウジョウ46ケイカク68ケイエイ1416カイゼン1618ケイカク1820ショ2021サクセイ2224バアイ2830ショウリャク3133カノウ3840ケイカク5153ナイヨウ5456ゲンジツテキ5760タッセイ6163カノウセイ6366カクジツ7779カクニン80828 （別紙32）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書モクヒョウ02コウチン24タッセイ46シドウイン69ハイチ911カサン1113カン1415トドケデ1719ショ19208 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了8 ３　当該施設・事業所の昨年度利用者実績人数トウガイ24シセツ46ジギョウショ710サクネンド1114リヨウシャ1417ジッセキ1719ニンズウ19218 | 人ヒト568 ４　職業指導員及び生活支援員の配置状況ショクギョウ24シドウイン47オヨ78セイカツ911シエン1113イン1314ハイチ1517ジョウキョウ17198 | 人ヒト568 ５　職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた配置状況8 | 人ヒト568 職業指導員及び生活支援員の氏名ショクギョウ02シドウイン25オヨ56セイカツ79シエン911イン1112シメイ13158 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 目標工賃達成指導員の氏名モクヒョウ02コウチン24タッセイ46シドウイン69シメイ10128 1 2 3 4 5 注１　「職業指導員及び生活支援員の配置状況」の欄には、左記職員の実人数を利用定員で割った数字を記入してください。チュウ01ショクギョウ46シドウイン69オヨ910セイカツ1113シエン1315イン1516ハイチ1719ジョウキョウ1921ラン2324サキ2729ショクイン2931ジツ3233ニンズウ3335リヨウ3638テイイン3840ワ4142スウジ4446キニュウ47498 注２　「職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた配置状況」の欄には、左記職員の実人数を利用定員で 　　割った数字を記入してください。チュウ01ショクギョウ46シドウイン69オヨ910セイカツ1113シエン1315イン1516モクヒョウ1719コウチン1921タッセイ2123シドウイン2326クワ2728ハイチ3032ジョウキョウ3234ラン3637サキ4042ショクイン4244ジツ4546ニンズウ4648リヨウ4951テイイン5153ワ5758スウジ6062キニュウ63658 （別紙33）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 目標工賃達成加算に関する届出書モクヒョウ02コウチン24タッセイ46カサン68カン9106 事業所名ジギョウショ03メイ346 異動区分イドウ02クブン246 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了6 平均工賃月額等ヘイキン02コウチン24ゲツガク46ナド676 | ①　前々年度における事業所の平均工賃月額（実績）マエマエ24ドシ45ド56ジギョウショ1013ヘイキン1416コウチン1618ゲツガク1820ジッセキ21236 円エン676 ②　前年度において事業所が作成した工賃向上計画における目標工賃額（平均工賃月額）ゼンネンド25ジギョウショ912サクセイ1315コウチン1719コウジョウ1921ケイカク2123モクヒョウ2729コウチン2931ガク3132ヘイキン3335コウチン3537ゲツガク37396 円エン676 ③　前年度における事業所の平均工賃月額（実績）ゼンネンド25ジギョウショ912ヘイキン1315コウチン1517ゲツガク1719ジッセキ20226 円エン676 ④　前々年度における全国平均工賃月額マエマエ24ドシ45ド56ゼンコク1012ヘイキン1214コウチン1416ゲツガク16186 円エン676 ⑤　前々々年度における全国平均工賃月額マエマエ24ドシ56ド67ゼンコク1113ヘイキン1315コウチン1517ゲツガク17196 円エン676 ⑥　①＋（④－⑤）　※④－⑤が０未満の場合は、０として算定すること。ミマン1618バアイ1921サンテイ27296 円エン676 算定要件6 | ＜要件確認１＞　②の額が⑥の額以上となっていること。（②≧⑥）ヨウケン13カクニン35ガク1011ガク1415イジョウ15176 （　　該当　　　・　　　非該当　　）6 ＜要件確認２＞121Microsoft YaHei3134③121HGｺﾞｼｯｸM3128の額が②の額以上となっていること。（③≧②）ヨウケン13カクニン356 （　　該当　　　・　　　非該当　　）6 （別紙34）ベッシ1314 年　　月　　日ネン45ツキ78ニチ10118 個別計画訓練支援加算に関する届出書カン111214 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 異動区分8 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了14 個別計画訓練支援加算（Ⅱ）の要件14 算定要件サンテイ02ヨウケン2414 | 確認欄14 １　有資格者の配置等ユウシカクシャ48ハイチ911トウ11128 | （１）　社会福祉士、精神保健福祉士又は公認心理師である従業者が配 　　　置されていること。シャカイ46フクシシ69セイシン1012ホケン1214フクシシ1417マタ1718コウニン1921シンリシ2124ジュウギョウ2729シャ2930ハイ3132オ36378 （２）　（１）の従業者により、利用者の障害特性や生活環境に応じて 　　　、「応用日常生活動作」、「認知機能」、「行動上の障害」に係 　　　る個別訓練実施計画を作成していること。ジュウギョウシャ811リヨウシャ1518ショウガイ1921トクセイ2123セイカツ2426カンキョウ2628オウ2930オウヨウ3840ニチジョウ4042セイカツ4244ドウサ4446ニンチ4951キノウ5153コウドウジョウ5659ショウガイ6062カカ6465コベツ7072クンレン7274ジッシ7476ケイカク7678サクセイ79818 ２　個別訓練実施計画 　　　 の運用コベツ46クンレン68ジッシ810ケイカク1012ウンヨウ18208 | （１）　個別訓練実施計画に基づく支援が行われ、その内容や利用者の 　　　状態を定期的に記録していること。コベツ46クンレン68ジッシ810ケイカク1012モト1314シエン1618オコナ1920ナイヨウ2527リ2829ヨウ2930シャ3031ジョウタイ3638テイキテキ3942キロク43458 （２）　個別訓練実施計画の進捗状況を毎月ごとに評価し、必要に応じ 　　　て当該計画の見直しを行っていること。シンチョク1315ジョウキョウ1517マイツキ1820ヒョウカ2325ヒツヨウ2729オウ3031トウガイ3739ケイカク3941ミナオ4244オコナ46478 ３　情報の共有・伝達ジョウホウ46キョウユウ79デンタツ10128 | （１）　指定障害者支援施設等に入所する利用者については、訓練に係 　　　る日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を、当該指定障害者 　　　支援施設等の従業者間で共有していること。シテイ46ショウガイシャ69シエン911シセツ1113トウ1314ニュウショ1517リヨウシャ1922クン2829ネリ2930カカ3132ニチジョウ3739セイカツ3941ジョウ4142リュウイテン4346カイゴ4749クフウナド5053ジョウホウ5456トウ5859ガイ5960シテイ6062ジュウギョウシャ7578カン7879キョウユウ80828 （２）　（１）以外の利用者については、必要に応じて、指定特定相談 　　　支援事業者を通じて、他の指定障害福祉サービス事業所等に訓練 　　　に係る日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している 　　　こと。イガイ79リヨウシャ1013ヒツヨウ1921オウ2223シテイ2628トクテイ2830アイ3031ダン3132シエン3638ツウ4243タ4647シテイ4850ショウガイ5052フクシ5254ジギョウショ5861トウ6162クンレン6365カカ7071ニチジョウ7274セイカツ7476ジョウ7677リュウイテン7881カイゴ8284クフウナド8588ジョウホウ8991デンタツ92948 個別計画訓練支援加算（Ⅰ）の要件ヨウケン14168 算定要件サンテイ02ヨウケン248 | 確認欄カクニン02ラン238 1 | 個別計画訓練支援（Ⅱ）の要件をすべて満たしている。コベツケイカククンレンシエン08ヨウケン1214ミ18198 2 | 支援プログラムを公表していること。シエン02コウヒョウ8108 3 | SIMを用いた評価結果を集計し、公表していること。モチ45ヒョウカ79ケッカ911シュウケイ1214コウヒョウ16188 注１　事業所の種別に応じて「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び 　　組織体制図を添付すること。 注２　資格を証する書類の写しを添付すること。 注３　「個別計画訓練支援計画の作成に関わる者」等に変動が生じた場合は、本様式により速やかに届け出るこ 　　と。 注４　加算を算定できなくなったときは、「介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届出 　　書」により届け出ること。チュウ01チュウ6869チュウ9192コベツ9597ケイカク9799クンレン99101シエン101103ケイカク103105チュウ14714814 （別紙35）ベッシ1314 年　　　月　　　日ネン01ガツ45ニチ896 職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算に関する届出書ショクバ02テキオウ24エンジョシャ47ヨウセイ79ケンシュウ911シュウリョウシャ1114ハイチ1416タイセイ1618カサン1820カン2122トドケデショ24278 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウクブン268 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20226 就労定着支援員の氏名シュウロウ02テイチャク24シエンイン47シメイ8108 | 常勤・非常勤ジョウキン02ヒジョウキン368 | 研修修了日シュウリョウ24ビ458 1 | 常勤　　・　非常勤ジョウキン02ヒジョウキン698 | 年　　月　　日preserveネン45ツキ78ニチ10118 2 | 常勤　　・　非常勤ジョウキン02ヒジョウキン698 | 年　　月　　日preserveネン45ツキ78ニチ10118 3 | 常勤　　・　非常勤ジョウキン02ヒジョウキン698 | 年　　月　　日preserveネン45ツキ78ニチ10118 注チュウ018 | 1 | 「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」及び組織体制図を添付すること。ヒョウ1819ソシキ22248 2 | 「訪問型職場適応援助者（ジョブコーチ）養成研修」の修了証（もしくは研修を修了したことをホウモン24ガタ45ショクバ57テキオウ79エンジョシャ912ヨウセイ2022ケンシュウ2224シュウリョウ26288 証明できる書類）を添付すること。6 3 | 就労定着支援員の状況に変動があったときは、速やかに本様式により届け出ること。シュウロウ13テイチャク35シエンイン58ジョウキョウ911ヘンドウ1214スミ2223ホン2627ヨウシキ2729トド3233デ34354 4 | 加算の対象となる就労定着支援員が不在となり、加算を算定することができなくなったときは、カサン13タイショウ46シュウロウ911テイチャク1113シエンイン1316フザイ1719カサン2325サンテイ26284 速やかに「介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等の届出書」により届け出ること。6 （別紙36）ベッシ1314 年 　　月 　　日8 地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書チイキ02セイカツ24シエン46キョテン68トウ89キノウキョウカカサン915カン1617トドケデ1921ショ21228 法人　・　事業所名ホウジン028 異　動　等　区　分8 | １　新規　　　２　変更　　　３　終了8 ①　当該申請を行う自事業所が、地域生活支援拠点等にとして位置付けられていることを証明できる運営規定preserve111HGSｺﾞｼｯｸM3128111HGSｺﾞｼｯｸM3128の提出トウガイ24シンセイ46オコナ788 いずれかを選択センタク578 | 有　・　無アリ01ナ458 ②　市町村及び拠点関係機関の相互の有機的な連携及び調整等の業務に従事する者（拠点コーディネーター）preserve111HGSｺﾞｼｯｸM3128111HGSｺﾞｼｯｸM3128の配置状況シチョウソン25オヨ56キョテン79カンケイ911キカン1113ソウゴ1416ユウキテキ1720レンケイ2123オヨ2324チョウセイ2527トウ2728ギョウム2931ジュウジ3234モノ36378 常勤で専ら当該地域生活支援拠点等におけるコーディネート業務に従事する者ジョウキン02モッパ34トウガイ57チイキセイカツシエンキョテントウ716ギョウム2729ジュウジ3032シャ34358 ⑴　法人・事業所名：ホウジン24ジギョウショ58メイ898 氏名：シメイ028 ⑵　法人・事業所名：ホウジン24ジギョウショ58メイ898 氏名：シメイ028 地域生活支援拠点等に属する常勤の拠点等コーディネーターの人数チイキセイカツシエンキョテントウ09ゾク1011ジョウキン1315キョテン1618ニンズウ28308 | ＝8 | （Ⅰ）8 | 名メイ018 拠点コーディネーター数に応じた地域生活支援拠点等機能強化加算の月内算定上限キョテン02カズ1011オウ1213チイキセイカツシエンキョテントウキノウキョウカカサン1530ツキ3132ナイ3233サンテイ3335ジョウゲン35378 | ＝8 | （Ⅱ）8 | 0 | 回カイ018 （（Ⅰ）×　100＝（Ⅱ））8 ③　拠点機能強化サービスの構成キョテン24キノウ46キョウカ68コウセイ13158 ⑴　拠点機能強化サービスの構成形態キョテン24キノウ46キョウカ68コウセイ1315ケイタイ15178 いずれかを選択センタク578 | 同一の事業所おいて一体的運営　・　相互に連携して運営ドウイツ02ジギョウショ368 111ＭＳ 明朝1128⑵111HGSｺﾞｼｯｸM3128地域生活支援拠点等機能強化加算の算定件数上限の配分（目安）チイキセイカツシエンキョテントウキノウキョウカカサン217サンテイ1820ケンスウ2022ジョウゲン2224ハイブン25278 該当する欄にチェックガイトウ02ラン458 | 法人　・　事業所名ジギョウショ58メイ898 | 該当する障害福祉サービス等ガイトウ02ショウガイフクシ48トウ12138 | 算定回数（目安）サンテイ02カイスウ248 計画相談支援及び障害児相談支援 　　（機能強化型基本報酬(Ⅰ)又は(Ⅱ)ケイカクソウダンシエン06オヨ67ショウガイジ811ソウダン1113シエン1315キノウ1921キョウカガタ2124キホン2426ホウシュウ2628マタ31328 | 回カイ018 自立生活援助ジリツ02セイカツ24エンジョ468 地域移行支援チイキ02イコウ24シエン468 地域定着支援チイキ02テイチャク24シエン468 合計（月内算定上限）ゴウケイ028 | （Ⅲ）8 | 0 目安の合計が、月内算定上限内であるかの確認メヤス02ゴウケイ35ゲツナイ79サンテイ911ジョウゲン1113ナイ1314カクニン19218 | (（Ⅱ）＝（Ⅲ）)=（Ⅳ）8 | (Ⅳ)8 | たしかめ8 月内算定上限内を超えている場合は「上限超えと表示されます。8 | OK ※　記載欄が不足する場合は適宜欄を追加すること（別紙可）キサイ24ラン45フソク68バアイ1012テキギ1315ラン1516ツイカ1719ベッシ2426カ26278 ※　配分件数（目安）に変更が生じる場合は、当様式を再提出すること。ハイブン24ケンスウ46メヤス79ヘンコウ1113ショウ1415バアイ1719トウ2122ヨウシキ2224サイテイシュツ25288 上記①～③を満たしており、拠点機能強化事業所として要件を満たしている。ジョウキ02ミ67キョテン1315キノウ1517キョウカ1719ジギョウショ1922ヨウケン2527ミ28298 | 有　・　無アリ01ナ458 （別紙37）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 人員配置体制加算に関する届出書（共同生活援助）ジンイン02ハイチ24タイセイ46カサン68カン910トドケデ1214ショ1415キョウドウ1618セイカツ1820エンジョ20228 １　法人・事業所の名称ホウジン24ジギョウショ58メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1517シュウリョウ29318 ３　サービス種別シュベツ688 | １　介護サービス包括型　　　　２　外部サービス利用型　　　　　３　日中サービス支援型カイゴ24ホウカツ810ガタ1011ガイブ1719リヨウガタ2326ニッチュウ3335シエンガタ39428 ４　申請する加算区分シンセイ24カサン68クブン8108 | 人員配置体制加算（ Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ・Ⅵ・Ⅶ・Ⅷ・Ⅸ・Ⅹ・Ⅺ・Ⅻ・XIII・XIV）ジンイン02ハイチ24タイセイ46カサン688 ５　利用者数リヨウシャ25スウ568 前年度の利用者数の 平均値ゼンネンド03リヨウシャ47スウ78ヘイキン1012チ12138 | 人ニン018 ※　新設の場合は推定値シンセツ24バアイ57スイテイチ8118 ６　人員体制ジンイン24タイセイ468 | 特定従業者数換算で（　12：１　・　30：１　・　7.5：１　・　20：１　）以上加配トクテイ02ジュウギョウシャ25スウ56カンザン68イジョウ3941カハイ41438 ７　人員配置の状況ジンイン24ハイチ46ジョウキョウ798 | ㈠　６の人員体制において満たすべき算定要件の算出サンテイ1719ヨウケン1921サンシュツ222414 ○指定障害福祉サービス基準の規定により置くべき世話人等シテイ13ショウガイ35フクシ57キジュン1113キテイ1416オ1920セワニン2326トウ26276 世話人セワニン038 | 生活支援員セイカツ02シエンイン258 | 合計（ (a)＝①＋② ）ゴウケイ028 常勤換算数ジョウキンカンサンスウ056 | 人ニン018 | 人ニン018 | 人ニン018 勤務延べ 時間数キンムノ03ジカンスウ5814 | ①14 | 時間ジカン028 | ②14 | 時間ジカン028 | (a)14 | 時間ジカン028 ○６の人員体制を満たすために111HGSｺﾞｼｯｸM3128加配すべき世話人等ジンイン35タイセイ57ミ896 加配する 世話人等カハイ02セワニン58ナド898 | 調整数チョウセイ02スウ238 勤務延べ 時間数キンム02ノ23ジカンスウ5814 | (b)14 | 時間ジカン028 | 勤務延べ 時間数キンム02ノ23ジカンスウ5814 | (c)14 | 時間ジカン028 ○６の人員体制を満たすために必要な特定従業者数（　(d)＝(a)＋(b)＋(c)　）ヒツヨウ1416トクテイジュウギョウシャ1722スウ22236 世話人等セワニン03ナド348 特定従業者数トクテイジュウギョウシャスウ066 | (d)14 | 人ニン018 勤務延べ時間数6 | 時間ジカン028 121ＭＳ 明朝1128㈡121HGSｺﾞｼｯｸM3128現時点で配置している世話人等の特定従業者数ゲンジテン25ハイチ68セワニン1215トウ1516トクテイ1719ジュウギョウシャ1922スウ222314 世話人等セワニン03ナド348 特定従業者数トクテイジュウギョウシャスウ066 | (e)14 | 人ニン018 勤務延べ時間数6 | 時間ジカン028 ㈢　人員配置体制加算　算定の可否14 可カ0114 | (d) ＜ (e) ＝ 必要な特定従業者数を満たしているため可ヒ89ヒツヨウ1214トクテイジュウギョウシャスウ1521ミ2223カ303114 否イナ0114 | (d) ＞ (e) ＝ 必要な特定従業者数を満たしていないため否preserveヒ910ヒツヨウ1315トクテイジュウギョウシャスウ1622ミ2324ヒ323314 注１　「申請する加算区分」には、該当する番号（Ⅰ～XIV）に○を付してください。 注２　「人員体制」には、該当する箇所に○を付してください。 注３　ここでいう特定従業者数とは、厚生労働大臣が定める施設基準並びにこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める 　　　施設基準（平成18年厚生労働省告示第551号）第16号ロに規定する特定従業者数換算方法により算定した従業者数をさします。 注４　調整数とは、常勤換算方法による基準上おくべき従業者数において、当該事業所の常勤換算における所定労働時間が 　　　40時間未満であった場合に、特定従業者数換算方法により算出された場合の値との差分をいいます。チュウ01チュウ4142カショ5759チュウ7172ダイ152153ゴウ155156キテイ158160サンテイ175177ジュウギョウシャ179182カズ1821838 （別紙38）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 夜勤職員加配加算に関する届出書（共同生活援助）ヤキン02ショクイン24カハイ46カサン68カン910トドケデ1214ショ1415キョウドウ1618セイカツ1820エンジョ20228 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1416シュウリョウ26288 ３　夜勤職員の加配状況ヤキン24ショクイン46カハイ79ジョウキョウ9118 共同生活住居の名称キョウドウ02セイカツ24ジュウキョ46メイショウ798 | 利用者の数リヨウシャ03カズ458 | 夜勤者の加配ヤキン02シャ23カハイ468 有　・　無ア01ナ458 有　・　無ア01ナ458 有　・　無ア01ナ458 有　・　無ア01ナ458 有　・　無ア01ナ458 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、 　　　設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第171号）に定める員数の夜間支援従事者に加え、夜勤を行う 　　　夜間支援従事者を配置する場合、共同生活住居ごとに配置の有無を記載してください。サダ8990インスウ9294ヤカン9597シエン9799ジュウジシャ99102クワ103104ヤキン106108オコナ109110ヤカン115117シエン117119ハイチ123125バアイ127129セイカツ131133ジュウキョ133135ハイチ138140ウム141143キサイ1441468 （別紙39）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 医療的ケア対応支援加算に関する届出書（共同生活援助）イリョウテキ03タイオウ57シエン79カサン911カン1213トドケデ1517ショ1718キョウドウ1921セイカツ2123エンジョ23258 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22248 ３　看護職員の配置状況ハイチ79ジョウキョウ9118 常勤ジョウキン028 | 非常勤ヒジョウキン038 | 合計ゴウケイ028 実人員ジツジンイン038 | 人ニン018 | 人ニン018 | 0 | 人ニン018 常勤換算方法 による員数ジョウキン02カンサン24ホウホウ46インスウ10128 | 人ニン018 | 人ニン018 | 0 | 人ニン018 ４　利用者の数リヨウシャ25カズ678 利用者の数を２０で除した数リヨウシャ36カズ78ジョ1213カズ15168 | 前年度の利用者の平均ゼンネンド03リヨウシャ47ヘイキン8108 | 人ニン018 注　届出に係る看護職員は、指定障害福祉サービス基準に規定されている常勤換算方法により配置が定めら 　れた員数の従業者に加えて配置されている者に限る。チュウ01トド23デ34カカ56カンゴ79ショクイン911シテイ1315ショウガイ1517フクシ1719キジュン2325キテイ2628ジョウキン3335カンサン3537ホウホウ3739ハイチ4244サダ4546インスウ5254ジュウギョウシャ5558クワ5960ハイチ6264シャ6970カギ71728 （別紙40）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン23ツキ56ヒ896 自立生活支援加算（Ⅲ）に関する届出書（移行支援住居の届出）ジリツ02セイカツ24シエン46カサン68カン1213トドケデ1517ショ1718イコウシエンジュウキョ1925トドケデ26288 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 １．人員配置体制の確認カクニン9116 指定障害福祉サービス基準第208条第１項第３号の規定により指定共同生活援助事業所に置くべきサービス管理責任者に加え、専ら移行支援住居に入居する利用者（以下「移行支援入居者」という。）に対する支援に従事するサービス管理責任者であって、かつ、社会福祉士又は精神保健福祉士の資格を有するものを一以上（当該指定共同生活援助事業所における移行支援入居者の数の合計が八以上の場合にあっては、一に、移行支援入居者の数が七を超えて七又はその端数を増すごとに一を加えて得た数以上）配置していること。6 ⑴8 | 移行支援住居に加配する専従のサービス管理責任者 （複数名記載可、欄が不足する場合は別紙用紙にて提出すること）イコウ02シエン24ジュウキョ46カハイ79センジュウ1113フクスウメイ2528キサイ2830カ3031ラン3233フソク3436バアイ3840ベッシ4143ヨウシ4345テイシュツ47498 | 一人目ヒトリ02メ236 | 氏名シメイ026 社会福祉士又は精神保健福祉士の資格要件の確認6 | 有　・　無アリ01ナ456 当該事業所内の世話人又は生活支援員との兼務の有無トウガイ02ジギョウショ25ナイ56セワニン710マタ1011セイカツ1214シエンイン1417ケンム1921ウム22246 | 有（世話人・生活支援員）　 ・　無アリ01セワニン25セイカツシエンイン611ナ16176 二人目フタリ02メ236 | 氏名シメイ026 社会福祉士又は精神保健福祉士の資格要件の確認6 | 有　・　無アリ01ナ456 当該事業所内の世話人又は生活支援員との兼務の有無トウガイ02ジギョウショ25ナイ56セワニン710マタ1011セイカツ1214シエンイン1417ケンム1921ウム22246 | 有（世話人・生活支援員）　 ・　無アリ01セワニン25セイカツシエンイン611ナ16176 ⑵6 | 配置割合　（別添にて確認）ハイチ02ワリアイ24ベッテン68カクニン10126 | 配置割合の基準を満たす 確認の可否ハイチワリアイ04キジュン57ミ89カクニン1214カヒ15176 | 可　・　不可カ01フカ466 ２．移行支援住居として登録する共同生活住居イコウシエンジュウキョ28トウロク1113キョウドウ1517セイカツ1719ジュウキョ19216 指定申請書　付表６の共同生活住居又は サテライト型住居の番号及び名称マタ1617ガタ2425ジュウキョ25276 | 定員テイイン026 | 入居者数ニュウキョシャ03スウ346 住居①ジュウキョ026 | 住居ジュウキョ028 サテライト①6 サテライト②6 合計ゴウケイ026 | 0 | 0 ↑住居の定員が規定の定員数を満たしていません。 住居②ジュウキョ026 | 住居ジュウキョ028 | 1 サテライト①6 サテライト②6 合計ゴウケイ026 | 0 | 1 ↑住居の定員が規定の定員数を満たしていません。 住居③ジュウキョ026 | 住居ジュウキョ028 | 1 サテライト①6 サテライト②6 合計ゴウケイ026 | 0 | 1 ↑住居の定員が規定の定員数を満たしていません。 住居④ジュウキョ026 | 住居ジュウキョ028 | 1 サテライト①6 サテライト②6 合計ゴウケイ026 | 0 | 1 ↑住居の定員が規定の定員数を満たしていません。 ※添付書類：社会福祉士又は精神保健福祉士の資格証テンプ13ショルイ35シカク2123ショウ23246 （別紙41）ベッシ1314 | 年　　月　　日14 強度行動障害者体験利用加算に関する届出書キョウド02コウドウ24ショウガイシャ47タイケン79リヨウ911カサン1113カン1415トドケデショ17208 １　事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了シンキ35ヘンコウ1113シュウリョウ19218 職員配置ショクイン02ハイチ248 | 研修の受講状況ケンシュウ02ジュコウ35ジョウキョウ578 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 強度行動障害支援者養成研修 （実践研修）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56シエンシャ69ヨウセイ911ケンシュウ1113ジッセン1517ケンシュウウム17198 | 強度行動障害支援者養成研修 （基礎研修）8 実践研修の終了者の数8HGSｺﾞｼｯｸM3128※１ジッセン02ケンシュウ24シュウリョウシャ58カズ9108 | 生活支援員の数8 基礎研修の終了者の 数及び割合8HGSｺﾞｼｯｸM3128※２6 0 | 人ニン016 | 0 | 人ニン016 | #VALUE! | 人ニン016 | #VALUE! | ％6 （※１）サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者であること。カンリ810セキニンシャ1013マタ1314セイカツ1517シエンイン1720メイ2425イジョウ2527キョウド2931コウドウ3133ショウガイ3335シエンシャ3538ヨウセイ3840ケンシュウ4042ジッセン4345ケンシュウ4547シュウリョウ4850モノ50518 （※２）生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者であること。ケンシュウ35378 注１　「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての職員について記載してください。6 注２　「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください（地域移行支援員や世話人等は含まれません。）。6 注３　サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理責任者と生活支援員6 それぞれ別に記載してください。6 注４　「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講していない場合は「無」を記載してください。6 （別紙42）ベッシ1314 | 年 　　月 　　日preserve8 主任相談支援専門員配置加算に関する届出書シュニン02ソウダン24シエン46センモンイン69ハイチ911カサン1113カン14158 １　事業所名8 ２　異動区分8 | １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了8 ３　届出項目トドケ23デ34コウ45メ568 | １　主任相談支援専門員配置加算(Ⅰ)　　　２　　(Ⅱ)シュニン35ソウダン57シエン79センモンイン912ハイチ1214カサン14168 ４　修了者名シャ458 ５　公表の有無オオヤケ23オモテ34ウム578 | 有　 ・　 無8 ６　公表の方法オオヤケ23オモテ34カタ56ホウ678 ①　基幹相談支援センターの委託を受けている、児童発達支援センターと一体的に運イッタイテキ3336ウン37388 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 営している又は地域の相談支援の中核を担う機関として市町村長が認める指定特定エイ128 （障害児）相談支援事業所である。8 ②　利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的リヨウシャ25カン67ジョウホウ911マタ1112テイキョウ1719ア2021リュウイ2527ジコウ2729カカ3031デンタツ3234トウ3435モクテキ36388 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 とした会議を定期的に開催している。カイギ46テイキテキ710カイサイ11138 ③　当該指定特定（障害児）相談支援事業所の新規に採用した全ての相談支援専門員トウガイ24シテイ46トクテイ68ショウガイジ912ソウダン1315シエン1517ジギョウショ1720シンキ2123サイヨウ2426スベ2829ソウダン3133シエン3335センモンイン35388 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 に対し、主任相談支援専門員の同行による研修を実施している。シュニン57ソウダンシエン711センモンイン1114ドウコウ1517ケンシュウ2022ジッシ23258 ④　当該指定特定（障害児）相談支援事業所の全ての相談支援専門員に対し、地域づトウガイ24シテイ46トクテイ68ショウガイジ912ソウダン1315シエン1517ジギョウショ1720スベ2122ソウダン2426シエン2628センモンイン2831タイ3233チイキ35378 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 くり、人材育成、困難事例への対応などサービスの総合的かつ適切な利用支援等のシエン3436ナド36378 援助技術の向上等を目的として指導、助言を行っている。オコナ21228 ⑤　基幹相談支援センターが実施する地域の相談支援事業者の人材育成や支援の質のキカン24ソウダン468 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 向上のための取組の支援等を基幹相談支援センターの職員と共同で実施している。8 ⑥　基幹相談支援センターが実施する地域の相談支援事業者の人材育成や支援の質のキカン24ソウダン468 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 向上のための取組の支援等について協力している。キョウリョク17198 （市町村が基幹相談支援センターを設置していない場合は、地域の相談支援の中核チュウカク36388 機関が実施する取組について協力している。）8 ⑦　他の指定特定相談支援事業所、指定障害児相談支援事業所及び指定一般相談支援シテイ30328 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 事業所の従業者に対して上記②～④に該当する業務を実施している。ジョウキ1315ガイトウ1921ギョウム23258 （主任相談支援専門員配置加算（Ⅱ）においては任意。ただし、その場合であっても、自事業所に他のシュニンソウダンシエンセンモンインハイチカサン316ニンイ2426バアイ3335ジ4142ジギョウショ4245タ46478 職員が配置されていない等、②～④を自事業所内で実施することが困難な場合は必須。）8 注　根拠となる修了証の写し、会議録、各種取組に関する記録等を別途添付すること。チュウ01コンキョ248 （審査要領）シンサ13ヨウリョウ358 ・主任相談支援専門員配置加算（Ⅰ）については、①～⑤、⑦がすべて「有」の場合算定可。シュニンソウダンシエンセンモンインハイチカサン114ア3334バアイ3638サンテイ3840カ40418 ・主任相談支援専門員配置加算（Ⅱ）については、②～④、⑥がすべて「有」の場合算定可。シュニンソウダンシエンセンモンインハイチカサン114ア3334バアイ3638サンテイ3840カ40418 ただし、自事業所での実施が困難と判断される場合は、⑦が「有」の場合に限り、②～④はバアイ2224ア2930バアイ3234カギ35368 「無」であってもよい。6 （別紙43）ベッシ1314 入院時情報提供書（相談支援事業所・重度訪問介護事業所→入院医療機関）ニュウインジジョウホウテイキョウショ08ソウダンシエンジギョウショ916ジュウドホウモンカイゴジギョウショ1726ニュウインイリョウキカン27336 記入日：キニュウビ036 | 年ネン016 | 月ガツ016 | 日ニチ016 | 添付資料：テンプ02シリョウ246 | あり6 | なし6 事業所名ジギョウショ03メイ346 | 担当者名タントウ02シャメイ246 | 連絡先レンラクサキ036 以下の情報は本人及び家族の同意に基づいて提供しています。6 １．基本情報 氏名シメイ026 | 住所ジュウショ026 生年月日セイネンガッピ046 | 年ネン016 | 月ツキ016 | 日（ニチ016 | 歳）サイ016 障害名・ 疾患名6 現病歴・ 既往歴6 医療的ケア | なし6 | あり→内容：（ナイヨウ356 | ）6 手帳の保有状況preserve8.51HGPｺﾞｼｯｸM3128※障害の内容は 障害名・疾患名に記載ショウガイ911ナイヨウ1214ショウガイ1618メイ1819シッカン2022メイ2223キサイ24266 | なし6 | 身障（シンショウ026 | ）級、内容：キュウ12ナイヨウ356 | 視覚シカク026 | 聴覚チョウカク026 | 肢体シタイ026 | 内部ナイブ026 | その他ホカ236 | 障害支援区分ショウガイシエンクブン066 | なし6 | 申請中シンセイチュウ036 申請中シンセイチュウ036 | 療育（リョウイク026 | ）6 | 精神（セイシン026 | ）級キュウ126 | あり→区分（クブン356 | ）6 ２．本人の状態、支援における留意点等シエン810トウ17186 ※サービス等利用計画、アセスメントシート、別紙等を添付することで、記載を省略することが可能です。ベッシ21236 入院中の支援で留意してほしいこと 　　※支援のポイントや要望、入院による環境変化や治療で懸念される本人の状態変化、その対応方法等を記載してください。 　　※伝達が必要な情報があれば、項目にこだわらず自由に記載してください。シエン2123ヨウボウ2931ニュウイン3234カンキョウ3739ヘンカ3941チリョウ4244ケネン4547ホンニン5052ジョウタイ5355ヘンカ5557タイオウホウホウトウ6065キサイ66686 あり91HGPｺﾞｼｯｸM3128（以下に具体的な内容を記載）イカ35グタイテキ69ナイヨウ1012キサイ13156 | 101HGPｺﾞｼｯｸM3128あり91HGPｺﾞｼｯｸM3128（添付資料を参照）テンプシリョウ37サンショウ8106 | なし6 | 本人・家族からの聴取を希望preserveチョウシュ8106 ①101HGPｺﾞｼｯｸM3128身体の状況やケア101HGPｺﾞｼｯｸM3128で配慮が必要なこと、支援のポイントや留意点等91HGPｺﾞｼｯｸM3128例）褥瘡ができやすい体質であり、在宅では２時間に１回の体位交換を実施レイ3334ジョクソウ3537タイシツ4345ザイタク4951ジカン5456カイ5859タイイコウカン6064ジッシ65676 ADL6 | 起居動作キキョ02ドウサ246 | 自立ジリツ026 | 見守りミマモ026 | 一部介助イチブカイジョ046 | 全介助ゼンカイジョ036 | 移乗イジョウ026 | 自立ジリツ026 | 見守りミマモ026 | 一部介助イチブカイジョ046 | 全介助ゼンカイジョ036 歩行ホコウ026 | 自立ジリツ026 | 見守りミマモ026 | 一部介助イチブカイジョ046 | 全介助ゼンカイジョ036 | 更衣・整容コウイ02セイヨウ356 | 自立ジリツ026 | 見守りミマモ026 | 一部介助イチブカイジョ046 | 全介助ゼンカイジョ036 食事ショクジ026 | 自立ジリツ026 | 見守りミマモ026 | 一部介助イチブカイジョ046 | 全介助ゼンカイジョ036 | ※食事形態：ショクジケイタイ156 | 普通フツウ026 | 嚥下食エンゲショク036 | 経管栄養ケイカンエイヨウ046 | その他ホカ236 排泄ハイセツ026 | 自立ジリツ026 | 見守りミマモ026 | 一部介助イチブカイジョ046 | 全介助ゼンカイジョ036 | ※排泄方法：ハイセツホウホウ156 | トイレ6 | ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ6 | ｵﾑﾂ・ﾊﾟｯﾄ6 | その他ホカ236 ②101HGPｺﾞｼｯｸM3128コミュニケーション101HGPｺﾞｼｯｸM3128で配慮が必要なこと、支援のポイントや留意点等91HGPｺﾞｼｯｸM3128例）説明時には○○を用いながらゆっくりと話すセツメイジ3538モチ4344ハナ53546 視力シリョク026 | 問題なしモンダイ026 | やや難ありナン236 | 困難コンナン026 | 聴力チョウリョク026 | 問題なしモンダイ026 | やや難ありナン236 | 困難コンナン026 言語ゲンゴ026 | 問題なしモンダイ026 | やや難ありナン236 | 困難コンナン026 | 意思伝達の手段・方法イシデンタツ04シュダン57ホウホウ8106 | 問題なしモンダイ026 | やや難ありナン236 | 困難コンナン026 ③101HGPｺﾞｼｯｸM3128行動特性等101HGPｺﾞｼｯｸM3128で配慮が必要なこと、支援のポイントや留意点等91HGPｺﾞｼｯｸM3128例）点滴を抜管する可能性がある、大きな音で興奮しやすいが○○すると落ち着くレイ3031テンテキ3234バッカン3537カノウセイ3942オオ4647オト4950コウフン5153オ6364ツ65666 ④その他91HGPｺﾞｼｯｸM3128※その他、環境面で配慮すべきこと、本人の生活上の課題等を記載カンキョウ1012ホンニン2224セイカツジョウ2528カダイ2931トウ3132キサイ33356 退院に向けての本人・家族の希望、配慮してほしいこと91HGPｺﾞｼｯｸM3128※退院調整時に留意が必要なこと等を記載101HGPｺﾞｼｯｸM3128してください。ホンニン810カゾク1113ハイリョ1719タイインチョウセイ2832ジ3233リュウイ3436ヒツヨウ3739トウ4243キサイ44466 あり91HGPｺﾞｼｯｸM3128（以下に具体的な内容を記載）イカ35グタイテキ69ナイヨウ1012キサイ13156 | 101HGPｺﾞｼｯｸM3128あり91HGPｺﾞｼｯｸM3128（添付資料を参照）テンプシリョウ37サンショウ8106 | なし6 | 本人・家族からの聴取を希望preserveチョウシュ8106 退院前カンファレンスへの事業所としての参加希望タイインマエ14ジギョウショ1316サンカ2022キボウ22246 | 参加を希望するサンカ02キボウ356 ３．重度訪問介護利用者への特別なコミュニケーション支援6 ※重度訪問介護を利用している重度障害者は、入院中も引き続き重度訪問介護を利用して、本人の状態を熟知したヘルパーにより、病院等の職員と意思疎通を図る上で必要なコミュニケーション支援を受けることが可能です。91HGPｺﾞｼｯｸM3128重度訪問介護の利用者が、入院中の特別なコミュニケーション支援が必要な場合に記入91HGPｺﾞｼｯｸM3128してください。6 特別なコミュニケーション支援の必要性 | あり91HGPｺﾞｼｯｸM3128（以下を記載）6 | なし6 特別なコミュニケーション支援が 必要な理由6 訪問の 可能性が ある事業所6 | 事業所ジギョウショ036 | 担当者タントウ02シャ236 | 連絡先レンラクサキ036 | 営業時間エイギョウジカン046 | ：6 | ～6 | ：6 事業所ジギョウショ036 | 担当者タントウ02シャ236 | 連絡先レンラクサキ036 | 営業時間エイギョウジカン046 | ：6 | ～6 | ：6 事業所ジギョウショ036 | 担当者タントウ02シャ236 | 連絡先レンラクサキ036 | 営業時間エイギョウジカン046 | ：6 | ～6 | ：6 訪問可能な時間帯6 | 朝アサ016 | 昼ヒル016 | 夜間ヤカン026 | 終日シュウジツ026 | →訪問可能な時間帯（ホウモンカノウ15ジカンタイ696 | ：6 | ～6 | ：6 | ）6 想定される事業所の支援内容6 ４．その他 ※障害特性等により本人から医療機関への情報提供が難しい場合に記載してください。 ※サービス等利用計画、アセスメントシート、受給者証、おくすり手帳等を添付することで、記載を省略することが可能です。イリョウキカン1317テチョウ7072キサイ8284ショウリャク8587カノウ92946 ①家族・世帯の状況preserve6 | 添付資料を参照シリョウ24サンショウ576 | 本人・家族からの聴取を希望preserveチョウシュ8106 世帯構成 | 単身タンシン026 | 夫婦のみフウフ026 | 本人と親ホンニン02オヤ346 | 本人と子ホンニン02コ346 | その他（ホカ236 | ）6 生活の場所セイカツ02バショ356 | 自宅ジタク026 | グループホーム6 | 施設シセツ026 | その他（ホカ236 | ）6 キーパーソン | 氏名シメイ026 | 続柄ツヅ01ガラ126 | 連絡先レンラクサキ036 家族・世帯支援の 必要性、調整にあたっての留意事項等6 ②生活の状況6 | 添付資料を参照シリョウ24サンショウ576 | 本人・家族からの聴取を希望preserveチョウシュ8106 利用中のサービスチュウ236 | なし6 | 障害福祉サービス・障害児支援ショウガイフクシ04ショウガイジシエン9146 | 介護保険サービスカイゴホケン046 | その他ホカ236 サービス名メイ456 | 利用頻度リヨウヒンド046 | 施設・事業所名シセツ02ジギョウショ36メイ676 サービス名メイ456 | 利用頻度リヨウヒンド046 | 施設・事業所名シセツ02ジギョウショ36メイ676 サービス名メイ456 | 利用頻度リヨウヒンド046 | 施設・事業所名シセツ02ジギョウショ36メイ676 サービス名メイ456 | 利用頻度リヨウヒンド046 | 施設・事業所名シセツ02ジギョウショ36メイ676 1日の生活の流れ・ 社会参加の状況6 日々の生活や社会参加に対する希望、 困りごと等6 ③受診・服薬の状況ジュシン136 | 添付資料を参照シリョウ24サンショウ576 | 本人・家族からの聴取を希望preserveチョウシュ8106 かかりつけ医（現在受診中の医療機関）6 | なし6 | あり6 医療機関名イリョウ02キカン24メイ456 | 診療科シンリョウカ036 | 連絡先レンラクサキ036 | 受診頻度ジュシン02ヒンド246 | 回／カイ016 | 外来ガイライ026 | 訪問ホウモン026 医療機関名イリョウ02キカン24メイ456 | 診療科シンリョウカ036 | 連絡先レンラクサキ036 | 受診頻度ジュシン02ヒンド246 | 回／カイ016 | 外来ガイライ026 | 訪問ホウモン026 医療機関名イリョウ02キカン24メイ456 | 診療科シンリョウカ036 | 連絡先レンラクサキ036 | 受診頻度ジュシン02ヒンド246 | 回／カイ016 | 外来ガイライ026 | 訪問ホウモン026 服薬状況フクヤクジョウキョウ046 | 服薬の有無フクヤク02ウム356 | なし6 | あり6 | 服薬管理6 | 本人ホンニン026 | 家族カゾク026 | その他（ホカ236 | ）6 薬の名前クスリ01ナマエ246 留意点・服薬介助のポイントリュウイテン03フクヤク46カイジョ686 アレルギー6 | なし6 | あり→内容：（ナイヨウ356 | ）6 （別紙44）ベッシ1314 | 年 　　月 　　日preserve8 体制加算に関する届出書（相談支援事業所）preserve9HGSｺﾞｼｯｸM3128(行動障害支援体制加算・要医療児者支援体制加算・精神障害者支援体制加算・高次脳機能障害支援体制加算)タイセイ02カサン24カン568 事業所名8 異動区分8 | １　新規　　　２　変更　　　３　終了8 届　出　項　目トドケ01デ23メ458 | １　行動障害支援体制加算(Ⅰ)コウドウ35ショウガイ57シエン79タイセイ911カサン11138 | ２　　(Ⅱ)8 １　要医療児者支援体制加算(Ⅰ)ヨウ34イリョウ46ジ67シャ78シエン810タイセイ1012カサン12148 | ２　　(Ⅱ)8 １　精神障害者支援体制加算(Ⅰ)セイシン35ショウガイ57シャ78シエン810タイセイ1012カサン12148 | ２　　(Ⅱ)8 １　高次脳機能障害支援体制加算(Ⅰ)コウジノウキノウ38ショウガイ810シエン1012タイセイ1214カサン14168 | ２　　(Ⅱ)8 【行動障害支援体制加算】8 ①　強度行動障害支援者養成研修(実践研修)又は行動援護従業者養成研修を修了した常勤の相談支援専門員を8 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 １名以上配置している。8 修了者名シュウリョウシャ03メイ348 ②　研修修了者を配置している旨を公表している。ケンシュウ24シュウリョウシャ47ハイチ810ムネ1415コウヒョウ16188 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 公表の方法コウヒョウ02ホウホウ358 ③　研修修了者が強度行動障害児者（※）に対して直近６月以内において計画相談支援又は障害児相談支援のケンシュウ24シュウリョウシャ47キョウド810コウドウ1012ショウガイジ1215シャ1516タイ2021チョッキン2325ツキ2627イナイ2729ケイカク3335ソウダン3537シエン37398 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 いずれかを実施している。ジッシ688 ※区分３以上かつ行動障害関連項目が10点以上の者（障害児の場合、児基準が20点以上の者）クブン24イジョウ57コウドウ911ショウガイ1113カンレン1315コウモク1517テン2021イジョウ2123モノ2425ショウガイ2628ジ2829バアイ3032ジ3334キジュン3436テン39408 【要医療児者支援体制加算】8 ①　医療的ケア児等の障害特性及びこれに応じた支援技法等に関する研修を修了した常勤の相談支援専門員を8 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 １名以上配置している。8 修了者名シュウリョウシャ03メイ348 ②　研修修了者を配置している旨を公表している。ケンシュウ24シュウリョウシャ47ハイチ810ムネ1415コウヒョウ16188 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 公表の方法コウヒョウ02ホウホウ358 ③　研修修了者が医療的ケア児者（※）に対して直近６月以内において計画相談支援又は障害児相談支援のケンシュウ24シュウリョウシャ47イリョウテキ811ジ1314シャ1415タイ1920チョッキン2224イナイ2628ケイカク3234ソウダン3436シエン36388 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 いずれかを実施している。ジッシ688 ※スコア表の項目の欄に掲げるいずれかの医療行為を必要とする状態である者オモテ56コウモク79ラン1011カカ1213イリョウ2022コウイ2224ヒツヨウ2527ジョウタイ3032モノ35368 【精神障害者支援体制加算】8 ①　精神障害者の障害特性及びこれに応じた支援技法等に関する研修を修了した常勤の相談支援専門員をセイシン24ショウガイ46シャ67ショウガイ810トクセイ1012オヨ1213オウ1718シエン2022ギホウ2224トウ2425カン2627ケンシュウ2931ジョウキン36388 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 １名以上配置している。8 修了者名シュウリョウシャ03メイ348 ②　研修修了者を配置している旨を公表している。ケンシュウ24シュウリョウシャ47ハイチ810ムネ1415コウヒョウ16188 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 公表の方法コウヒョウ02ホウホウ358 ③　研修修了者が精神障害者又は精神に障害のある児童に対して直近６月以内において計画相談支援ケンシュウ24シュウリョウシャ47セイシン810ショウガイシャ1013マタ1314セイシン1517ショウガイ1820ジドウ2325タイ2627チョッキン2931ツキ3233イナイ33358 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 又は障害児相談支援のいずれかを実施している。ショウガイ35ジ56ソウダン68シエン810ジッシ16188 ④　利用者が通院又は利用する病院等及び訪問看護事業所（療養生活継続支援加算を算定リヨウシャ25ツウイン68マタ89リヨウ1012ビョウイン1416トウ1617オヨ1718ホウモン1921カンゴ2123ジギョウショ2326サンテイ38408 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 又は精神科重症患者支援管理連携加算の届出をしているもの）における保健師、看護師マタ12ホケンシ33368 又は精神保健福祉士と連携する体制が構築されている。8 連携先病院等の名称レンケイ02サキ23ビョウイン35トウ56メイショウ798 【高次脳機能障害支援体制加算】8 ①　高次脳機能障害支援者養成に関する研修を修了した常勤の相談支援専門員を１名以上配置している。コウジ24ノウキノウ47ショウガイ79シエンシャ912ヨウセイ1214カン1516メイ37388 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 修了者名シュウリョウシャ03メイ348 ②　研修修了者を配置している旨を公表している。ケンシュウ24シュウリョウシャ47ハイチ810ムネ1415コウヒョウ16188 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 公表の方法コウヒョウ02ホウホウ358 ③　研修修了者が高次脳機能障害児者に対して直近６月以内において計画相談支援又は障害児相談支援のケンシュウ24シュウリョウシャ47コウジノウキノウ813ショウガイ1315ジ1516シャ1617タイ1819チョッキン2123ツキ2425イナイ2527ケイカク3133ソウダン3335シエン3537マタ37388 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 いずれかを実施している。ジッシ688 ※　根拠となる修了証の写しを別途添付すること。コンキョ248 ※　当該届出様式は標準様式とする。トウガイ24トドケデ46ヨウシキ68ヒョウジュン911ヨウシキ11138 （別紙45）ベッシ1314 | 年 　　月 　　日preserve8 地域体制強化共同支援加算に関する届出書チイキ02タイセイ24キョウカ46キョウドウ68シエン810カサン1012カン13148 事業所名8 異動区分8 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了8 ①　市町村により地域生活支援拠点等として位置付けられていることを運営規程に定シチョウソン25チイキセイカツシエンキョテントウ817イチヅ2023ウンエイ3234キテイ3436サダ37388 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 めている。6 ②　地域生活支援拠点等を構成する関係機関（拠点関係機関）との連携体制を確保すチイキ24セイカツ46シエン68キョテン810トウ1011コウセイ1214カンケイ1618キカン1820キョテン2123カンケイ2325キカン2527レンケイ3032タイセイ3234カクホ35378 | 有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 るとともに、協議会に定期的に参画している。8 （令和９年３月31日までの間において、市町村が地域生活支援拠点等を整備していシチョウソン2023チイキセイカツシエンキョテントウ2433セイビ34368 ない場合は、拠点関係機関との連携体制を確保することに代えて、緊急の事態等カ2829キンキュウ3234ジタイ3537ナド37388 8 | への対処及び地域における生活に移行するための活動に関する取組に協力するこキョウリョク33358 とで足りる。）6 注１　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類もチュウ01カク34ヨウケン46ミ78バアイ1012コンキョ2224ヨウケン2830ミ3132ショルイ41438 提出してください。（①については、「地域生活支援拠点等の機能を担う事業所の登録届出書」8 で足りる。）6 注２　当該届出様式は標準様式とする。チュウ01トウガイ35トドケデ57ヨウシキ79ヒョウジュン1012ヨウシキ12148 （審査要領）シンサ13ヨウリョウ358 ①、②のいずれかが「有」の場合、本加算の算定対象事業所となる。ア1011バアイ1315ホン1617カサン1719サンテイ2022タイショウ2224ジギョウショ24278 （別紙46ー１）ベッシ1314 | 年 　　月 　　日8 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書キノウ02キョウカガタ25ケイゾク68リヨウ1315シエン1517ピ1718キノウ1921キョウカ2123ガタ2324ケイゾク2527ショウガイジ2831シエン3133リヨウ3335エンジョヒ3538カン3940トドケデショ42458 １　事業所名8 ２　異動区分8 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了8 ３　届出項目トドケ23デ34コウ45メ568 | １　機能強化型（継続）サービス利用支援費(Ⅰ)　　２　　(Ⅱ)　　３　　(Ⅲ)　 ４　　(Ⅳ)　※１キノウ35キョウカガタ58ケイゾク911リヨウ1618シエン1820ピ20218 ※１　機能強化型（継続）障害児支援利用援助費についても同様。キノウ46キョウカガタ69ケイゾク1012ショウガイジ1316シエン1618リヨウ1820エンジョヒ2023ドウヨウ28308 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ①　常勤かつ専任の相談支援専門員を配置している。ジョウキン24センニン68ソウダン911シエン1113センモンイン1316ハイチ17198 相談支援専門員の配置状況ソウダン24シエン46センモンイン69ハイチ1012ジョウキョウ12148 相談支援専門員ソウダン02シエン24センモンイン478 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ358 | 人ニン018 | 常勤兼務ジョウキン13ケンム358 | 人ニン018 上記のうち現任研修修了者ジョウキ02ゲンニン57ケンシュウ79シュウリョウ911シャ11128 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ358 | 人ニン018 | 常勤兼務ジョウキン13ケンム358 | 人ニン018 ※２　常勤専従者の兼務については、業務に支障のない範囲とする。ジョウキン35センジュウ57シャ78ケンム911ギョウム1719シショウ2022ハンイ25278 ①-a 特別地域であり、かつ、従業者の確保が著しく困難と市町村長が認める地域に所在し、トクベツ46チイキ68シチョウソンチョウ2832ミト3334チイキ3638ショザイ39418 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 他事業所における現任研修を修了した相談支援専門員による助言指導の体制が確保されタ12ジギョウショ25ゲンニン911ケンシュウ1113シュウリョウ1416ソウダン1820シエン2022センモンイン2225ジョゲン2830シドウ3032タイセイ3335カクホ36388 ている。8 ※３　「有」の場合、①について現任研修修了者が配置されていなくても差し支えない。ア45バアイ79ゲンニン1517ケンシュウ1719シュウリョウシャ1922ハイチ2325サ3334ツカ35368 ②　利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等をリヨウシャ25カン67ジョウホウ911マタ1112テイキョウ1719ア2021リュウイ2527ジコウ2729カカ3031デンタツ3234トウ34358 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 目的とした会議を定期的に開催している。モクテキ13カイギ68テイキテキ912カイサイ13158 ③　24時間常時連絡できる体制を整備している。8 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ④　当該指定特定（障害児）相談支援事業所の新規に採用した全ての相談支援専門員にトウガイ24シテイ46トクテイ68ショウガイジ912ソウダン1315シエン1517ジギョウショ1720シンキ2123サイヨウ2426スベ2829ソウダン3133シエン3335センモンイン35388 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 対し、現任研修を修了した相談支援専門員の同行による研修を実施している。ゲンニン46ケンシュウ68シュウリョウ911ソウダン1315シエン1517センモンイン1720ドウコウ2123ケンシュウ2628ジッシ29318 ⑤　基幹相談支援センター等からの支援困難ケースが紹介された場合に、キカン24ソウダン46シエン68トウ1213シエン1618コンナン1820ショウカイ2426バアイ29318 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 当該ケースを受託する体制を整備している。ジュタク79タイセイ1113セイビ14168 ⑥　基幹相談支援センター等が実施する事例検討会等に参加している。キカン24ソウダン468 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ⑦　協議会に参画し、協議会の構成機関等の連携の緊密化を図るために必要な取組をキョウギカイ25サンカク68キョウギカイ1013コウセイ1416キカントウ1619レンケイ2022キンミツカ2326ハカ2728ヒツヨウ3234トリクミ35378 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 実施している。8 ⑧　基幹相談支援センターが行う地域の相談支援体制の強化の取組に参画している。8 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 （令和９年３月31日までの間において、市町村が基幹相談支援センターを設置していないレイワ24ネン56ガツ78ニチ1011アイダ1415シチョウソン2023キカンソウダンシエン2430セッチ35378 場合は、地域の相談支援の中核機関が行う地域の相談支援体制の強化の取組に参画8 している。）8 ⑨　１人の相談支援専門員の取扱件数（前６月平均）が40件未満である。ニン34ソウダン57シエン79センモンイン912トリアツカイ1315ケンスウ1517ゼン1819ガツ2021ヘイキン2123ケン2728ミマン28308 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ※４　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してく 　　ださい。（例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等）カク34ヨウケン46ミ78バアイ1012コンキョ2224ヨウケン2830ミ3132ショルイ41438 ※５　令和７年３月31日までに限り、⑦、⑧については、令和６年３月31日時点において機能強化型（継続） 　　サービス利用支援費(Ⅰ)～（Ⅳ）を算定している事業所は「無」の場合も算定可能であること。レイワ35ネン67ガツ89ニチ1112カギ1516レイワ2729ネン3031ガツ3233ニチ3536ジテン36388 （審査要領）シンサ13ヨウリョウ358 ・機能強化型（継続）サービス利用支援費（Ⅰ）・（Ⅱ）については、①、②～⑨（⑦、⑧については※５参照）キノウ13キョウカガタ36ケイゾク79リヨウ1416シエン1618ヒ1819サンショウ48508 がすべて有の場合算定可。8 ・機能強化型（継続）サービス利用支援費（Ⅲ）については、①、②、④～⑨（⑦、⑧については※５参照）キノウ13キョウカガタ36ケイゾク79リヨウ1416シエン1618ヒ1819サンショウ46488 がすべて有の場合算定可。8 ・機能強化型（継続）サービス利用支援費（Ⅳ）については、①、②、④～⑥、⑨がすべて有の場合算定可。キノウ13キョウカガタ36ケイゾク79リヨウ1416シエン1618ヒ18198 （別紙46ー２）ベッシ1314 | 年 　　月 　　日8 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に係る届出書キノウ02キョウカガタ25ケイゾク68リヨウ1315シエン1517ピ1718キノウ1921キョウカ2123ガタ2324ケイゾク2527ショウガイジ2831シエン3133リヨウ3335エンジョヒ3538カカ3940トドケデショ41448 （複数の指定特定（障害児）相談支援事業所により一体的に管理運営を行う場合）フクスウ13シテイ46トクテイ68ショウガイジ912ソウダン1315シエン1517ジギョウショ1720イッタイテキ2326カンリ2729ウンエイ2931オコナ3233バアイ34368 １　事業所名8 ２　異動区分8 | １　新規　　　２　変更　　　３　終了8 ３　届出項目トドケ23デ34コウ45メ568 | １　機能強化型（継続）サービス利用支援費(Ⅰ)　　２　　(Ⅱ)　　３　　(Ⅲ)　 　※１キノウ35キョウカガタ58ケイゾク911リヨウ1618シエン1820ピ20218 ※１　機能強化型（継続）障害児支援利用援助費についても同様。キノウ46キョウカガタ69ケイゾク1012ショウガイジ1316シエン1618リヨウ1820エンジョヒ2023ドウヨウ28308 ①　常勤かつ専任の相談支援専門員を配置している。ジョウキン24センニン68ソウダン911シエン1113センモンイン1316ハイチ17198 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 相談支援専門員の配置状況（合計）ソウダン24シエン46センモンイン69ハイチ1012ジョウキョウ1214ゴウケイ15178 相談支援専門員ソウダン02シエン24センモンイン478 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ358 | 人ニン018 | 常勤兼務ジョウキン13ケンム358 | 人ニン018 上記のうち現任研修修了者ジョウキ02ゲンニン57ケンシュウ79シュウリョウ911シャ11128 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ358 | 人ニン018 | 常勤兼務ジョウキン13ケンム358 | 人ニン018 それぞれの事業所における相談支援専門員の配置状況ジギョウショ710ソウダン1416シエン1618センモンイン1821ハイチ2224ジョウキョウ24268 11ＭＳ 明朝1128⑴11HGPｺﾞｼｯｸM3128事業所名ジギョウショ25メイ568 | （当該事業所）トウガイ13ジギョウショ368 相談支援専門員ソウダン02シエン24センモンイン478 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ358 | 人ニン018 | 常勤兼務ジョウキン13ケンム358 | 人ニン018 上記のうち現任研修修了者ジョウキ02ゲンニン57ケンシュウ79シュウリョウ911シャ11128 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ358 | 人ニン018 | 常勤兼務ジョウキン13ケンム358 | 人ニン018 ⑵　事業所名ジギョウショ25メイ568 | （他の事業所）タ12ジギョウショ368 相談支援専門員ソウダン02シエン24センモンイン478 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ358 | 人ニン018 | 常勤兼務ジョウキン13ケンム358 | 人ニン018 上記のうち現任研修修了者ジョウキ02ゲンニン57ケンシュウ79シュウリョウ911シャ11128 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ358 | 人ニン018 | 常勤兼務ジョウキン13ケンム358 | 人ニン018 ※２　常勤専従者の兼務については、業務に支障のない範囲とする。ジョウキン35センジュウ57シャ78ケンム911ギョウム1719シショウ2022ハンイ25278 ※３　記載欄が不足する場合は適宜欄を追加すること（別紙可）キサイ35ラン56フソク79バアイ1113テキギ1416ラン1617ツイカ1820ベッシ2527カ27288 ①-a 特別地域であり、かつ、従業者の確保が著しく困難と市町村長が認める地域に所在し、トクベツ46チイキ68シチョウソンチョウ2832ミト3334チイキ3638ショザイ39418 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 他事業所における現任研修を修了した相談支援専門員による助言指導の体制が確保されている。タ12ジギョウショ25ゲンニン911ケンシュウ1113シュウリョウ1416ソウダン1820シエン2022センモンイン2225ジョゲン2830シドウ3032タイセイ3335カクホ36388 ※４　「有」の場合、①について現任研修修了者が配置されていなくても差し支えない。ア45バアイ79ゲンニン1517ケンシュウ1719シュウリョウシャ1922ハイチ2325サ3334ツカ35368 ②-a 協働体制を確保する事業所間において、協定を締結している。キョウドウ46タイセイ68カクホ911ジギョウショ1316アイダ1617キョウテイ2224テイケツ25278 | 有 ・ 無8 ②-b 協働体制の要件を満たしているかについて、事業所間において定期的（月１回）に確認が実施されている。キョウドウ46タイセイ68ヨウケン911ミ1213ジギョウショ2427アイダ27288 | 有 ・ 無8 ②-c 原則、全職員が参加するケース共有会議、事例検討会を月２回以上共同開催している。ゲンソク46ゼンショクイン710サンカ1113キョウユウ1820カイギ2022ジレイ2325ケントウカイ2528ツキ2930カイ3132イジョウ3234キョウドウ3436カイサイ36388 | 有 ・ 無8 ③　利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。リヨウシャ25カン67ジョウホウ911マタ1112テイキョウ1719ア2021リュウイ2527ジコウ2729カカ3031デンタツ3234トウ34358 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ④　協働体制を確保する事業所間において24時間常時連絡できる体制を整備している。キョウドウ24タイセイ46カクホ79ジギョウショ1114アイダ14158 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ⑤　当該指定特定（障害児）相談支援事業所の新規に採用した全ての相談支援専門員に対し、トウガイ24シテイ46トクテイ68ショウガイジ912ソウダン1315シエン1517ジギョウショ1720シンキ2123サイヨウ2426スベ2829ソウダン3133シエン3335センモンイン3538タイ39408 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 現任研修を修了した相談支援専門員の同行による研修を実施している。ゲンニン13ケンシュウ35シュウリョウ68ソウダン1012シエン1214センモンイン1417ドウコウ1820ケンシュウ2325ジッシ26288 ⑥　基幹相談支援センター等からの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。キカン24ソウダン46シエン68トウ1213シエン1618コンナン1820ショウカイ2426バアイ2931トウガイ33358 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ⑦　基幹相談支援センター等が実施する事例検討会等に参加している。キカン24ソウダン468 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ⑧　協議会に参画し、協議会の構成機関等の連携の緊密化を図るために必要な取組を実施している。キョウギカイ25サンカク68キョウギカイ1013コウセイ1416キカントウ1619レンケイ2022キンミツカ2326ハカ2728ヒツヨウ3234トリクミ35378 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ⑨　基幹相談支援センターが行う地域の相談支援体制の強化の取組に参画している。8 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 （令和９年３月31日までの間において、市町村が基幹相談支援センターを設置していない場合は、レイワ24ネン56ガツ78ニチ1011アイダ1415シチョウソン2023キカンソウダンシエン2430セッチ35378 地域の相談支援の中核機関が行う地域の相談支援体制の強化の取組に参画している。）8 ⑩　運営規程において、地域生活支援拠点等であることを市町村により位置付けられていることを定めている。ウンエイ24キテイ46チイキ1113セイカツ1315シエン1517キョテン1719トウ1920シチョウソン26298 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ⑪　地域生活支援拠点等を構成する関係機関（拠点関係機関）との連携体制を確保するとともに、チイキ24セイカツ46シエン68キョテン810トウ1011コウセイ1214カンケイ1618キカン1820キョテン2123カンケイ2325キカン2527レンケイ3032タイセイ3234カクホ35378 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 協議会に定期的に参画している。8 （令和９年３月31日までの間において、市町村が地域生活支援拠点等を整備していない場合は、シチョウソン2023チイキセイカツシエンキョテントウ2433セイビ34368 拠点関係機関との連携体制を確保することに代えて、緊急の事態等への対処カ2223キンキュウ2628ジタイ2931トウ3132タイショ34368 及び地域における生活に移行するための活動に関する取組に協力することで足りる。）8 ※５　⑩、⑪についてはいずれかが「有」であれば要件を満たすものである。ユウ1718ヨウケン2325ミ26278 ⑫　１人の相談支援専門員の取扱件数（前６月平均）がそれぞれ40件未満である。ニン34ソウダン57シエン79センモンイン912トリアツカイ1315ケンスウ1517ゼン1819ガツ2021ヘイキン2123ケン3132ミマン32348 | 有preserve14HGPｺﾞｼｯｸM3128・11HGPｺﾞｼｯｸM3128無preserve8 ※６　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。 　　（例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等）カク34ヨウケン46ミ78バアイ1012コンキョ2224ヨウケン2830ミ3132ショルイ41438 ※７　令和７年３月31日までに限り、⑧、⑨については、令和６年３月31日時点において機能強化型（継続）サービス利用支援費(Ⅰ)～（Ⅳ）を 　　算定している事業所は「無」の場合も算定可能であること。レイワ35ネン67ガツ89ニチ1112カギ1516レイワ2729ネン3031ガツ3233ニチ3536ジテン36388 （審査要領）シンサ13ヨウリョウ358 ・機能強化型（継続）サービス利用支援費（Ⅰ）・（Ⅱ）については、①、②～⑨、⑫（⑧、⑨については※７参照）がすべて有の場合であって、キノウ13キョウカガタ36ケイゾク79リヨウ1416シエン1618ヒ18198 ⑩、⑪のいずれかが有の場合に算定可。ア1011バアイ1214サンテイ15178 ・機能強化型（継続）サービス利用支援費（Ⅲ）については、①、②（a～c）、③、⑤～⑨、⑫キノウ13キョウカガタ36ケイゾク79リヨウ1416シエン1618ヒ18198 （⑧、⑨については※７参照）がすべて有の場合であって、⑩、⑪のいずれかが有の場合に算定可。8 （別紙47）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン01ツキ34ヒ678 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出チイキ02セイカツ24シエン46キョテン68トウ89カンレン1012カサン1416トドケデ17198 地域生活支援拠点等に関連する加算の要件を満たす事業所として、以下のとおり届け出ます。チイキ02セイカツ24シエン46キョテン68トウ89カンレン1012カサン1416ヨウケン1719ミ2021ジギョウ2325ジョ2526イカ3032トド3637デ38398 １　届出区分トドケデ24クブン46124 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ2022124 ２　事業所の名称ジギョウ24ジョ45メイショウ68124 ３　地域生活支援拠点等 　としての位置付けチイキセイカツシエンキョテントウ211イチヅ1720124 | 市町村により地域生活支援拠点等として 位置付けられたことを証明する運営規程の有無シチョウソン03ショウメイ2931ウンエイ3335キテイ3537ウム384014 | 有　　　・　　　無ア01ナ8914 市町村により地域生活支援拠点等として位置付けられた日付ヒヅケ252714 | 年ネン0114 | 月ツキ0114 | 日ヒ0114 ４　市町村及び地域生活 　支援拠点等との連携及 　び調整に従事する者の 　氏名チイキ79セイカツ911シ1314エン1415キョテン1517トウ1718シメイ373914 | ※該当者が複数名いる場合は、各々の氏名を記載すること。14 ５　当該届出により算定する加算トウガイ24トドケデ46サンテイ911カサン131514 | ≪緊急時対応加算　地域生活支援拠点等の場合≫チイキセイカツシエンキョテントウ918バアイ1921124 | 対象：訪問系サービス※、 　　　重度障害者等包括支援（訪問系サービスのみ対象）ホウモン35ケイ56ホウモン2729ケイ2930タイショウ363814 ≪緊急時支援加算　地域生活支援拠点等の場合≫124 | 対象：自立生活援助、地域定着支援、 　　　重度障害者等包括支援（自立生活援助のみ対象）ジリツセイカツエンジョ3238タイショウ404214 ≪地域生活支援拠点等として短期入所を行った場合の加算≫チイキセイカツシエンキョテントウ110タンキニュウショ1317オコナ1819バアイ2123カサン2426124 | 対象：短期入所、重度障害者等包括支援14 ≪緊急時受入加算≫キンキュウジウケイレカサン18124 | 対象：日中系サービス※14 ≪障害福祉サービスの体験支援加算≫シエン1214カサン1416124 | 対象：日中系サービス※14 ≪障害福祉サービスの体験利用加算・体験宿泊加算≫ショウガイ13フクシ35124 | 対象：地域移行支援14 ≪地域移行促進加算（Ⅰ）・（Ⅱ）≫チイキ13イコウ35ソクシン57カサン79124 | 対象：施設入所支援14 ≪地域生活支援拠点等相談強化加算≫124 | 対象：計画相談支援、障害児相談支援14 添付書類：運営規定 　運営規程は、当該事業所等が地域生活支援拠点等の機能を担う事業所であることが規定されているもの(規定の変更の手続中であるものを含む。)　に限る。なお、事業所の運営規程が変更の手続中のものである場合は、当該変更の手続の完了後、速やかに変更後の運営規程を提出すること。 注１　地域生活支援拠点等機能強化加算については別に定める様式にて届出を行うこと。 注２　訪問系サービスとは、居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護をいう。 注３　日中系サービスとは、生活介護、自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、就労移行支援（養成含む）、就労 　　継続支援Ａ型、就労継続支援Ｂ型をいう。ウンエイ57キテイ79チュウ145146チュウ186187ホウモン189191ケイ191192チュウ225226ニッチュウ228230ケイ230231セイカツ238240カイゴ240242セイカツ259261シュウロウ265267イコウ267269シエン269271ヨウセイ272274フク274275ガタ28828914 （別紙48）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 送迎加算に関する届出書ソウゲイ02カサン24カン56トドケデ810ショ10118 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 サービスの種類シュルイ578 １　異動区分イドウ24クブン468 | ①　新規　　　　　　②　変更　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22248 ２　送迎の状況① 　 （全サービス）ゼン12138 | 1 | 当該事業所において行われる通所サービス等の利用につき、利用者の送迎を行っていること。トウガイ13ジギョウショ36オコナ1011ツウショ1416トウ2021リヨウ2224リヨウシャ2831ソウゲイ3234オコナ35368 ３　送迎の状況② （短期入所、重度障害者等包括支援以外）preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※1・2いずれにも該当する場合は送迎加算Ⅰ、いずれか一方に該当する場合は送迎加算Ⅱの算定が可能。ソウゲイ24ジョウキョウ57タンキ1012ニュウショ1214イガイ2527ガイトウ3840バアイ4244ソウゲイ4547カサン4749イッポウ5557ガイトウ5860バアイ6264ソウゲイ6567カサン6769サンテイ7173カノウ74768 | 1 | １回の送迎につき、平均10人以上（ただし、利用定員が20人未満の事業所にあっては、１回の送迎につき、平均的に定員の100分の50以上）が利用している。カイ23ソウゲイ46ヘイキン1012ニン1415イジョウ1517リヨウ2224テイイン2426ニン2930ミマン3032ジギョウショ3336カイ4344ソウゲイ4547ヘイキンテキ5154テイイン5557ブン6162イジョウ6567リヨウ69718 2 | 週３回以上の送迎を実施している。8 ４　送迎の状況③ 　（生活介護の上乗せ加算）ソウゲイ35ジョウキョウ68セイカツ1214カイゴ1416ウワノ1719カサン20228 | 1 | 送迎を利用する者のうち、区分５若しくは区分６に該当する者又はこれに準ずる者が100分の60以上。ソウゲイ13リヨウ46モノ89クブン1315モ1617クブン2022ガイトウ2426シャ2829マタ2930ジュン3435シャ3738ブン4243イジョウ46488 2 | 1には該当しない。ガイトウ468 ※　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。 ※　「送迎の状況②」欄については、両方に該当する場合は両方に○を付けること。 ※　「これに準ずる者」とは、区分 4 以下であって、行動関連項目合計点数が 10 点以上で 　　ある者又は喀痰吸引等を必要とする者とする。8 8 （別紙49）ベッシ1314 | 年　　月　　日8 日中活動支援加算に関する届出書14 事業所・施設の名称 報酬区分 | 1　 医療型短期入所　　　　　　　　２　 医療型特定短期入所 異　動　区　分8 | １　新規　　　　　　　　　　２　変更 (１） | 指定短期入所の利用開始時に指定特定相談支援事業所又は指定障害児相談支援事業所の相談支援専門員と連携し、当該相談支援専門員が作成したサービス等利用計画等で、医療型短期入所において日中活動の提供が必要とされた利用者がいる(セルフプランは算定不可）レンケイ4749サクセイ61638 | １　 該当　　　　　　　　２ 　非該当 (２） | 保育士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・その他の職種の者（「保育士等」という）が共同して、利用者ごとの日中活動実施計画を作成している | １　 該当　　　　　　　　２ 　非該当 (３） | 利用者ごとの日中活動実施計画に従い、保育士等が指定短期入所を行っているとともに、利用者の状態を定期的に記録している | １　 該当　　　　　　　　２ 　非該当 (４） | 利用者ごとの日中活動実施計画の実施状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直している | １　 該当　　　　　　　　２ 　非該当 （別紙50）ベッシ1314 | 年　　　　月　　　　日ネン45ガツ910ニチ141514 口腔衛生管理体制加算に係る届出書コウクウ02エイセイ24カンリ46タイセイ68カサン810カカ1112トドケデ1315ショ15168 施設の名称シセツ02メイショウ358 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　　　３　終了 管理体制状況カンリ02タイセイ24ジョウキョウ468 | 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士（※）の技術的助言及び指導に基づき、入所者の口腔ケア・マネジメントに係る計画が作成されている。シカイシ04マタ45シカイシ610シジ1113ウ1415シカエイセイシ1722ギジュツ2628テキ2829ジョゲン2931オヨ3132シドウ3335モト3637ニュウショシャ4043コウクウ4446カカ5657ケイカク5860サクセイ616314 | 有　・　無ア01ナ458 ※　施設と雇用関係にある歯科衛生士（常勤、非常勤を問わない）又は協力歯科医療機関等に属する歯科衛生士のいずれも可。シセツ24コヨウ57カンケイ79ジョウキン1820ヒジョウキン2124ト2526マタ3031キョウリョク3234シカ3436イリョウ3638キカン3840トウ4041ゾク4243シカ4547エイセイシ4750カ555614 （別紙51ー１）ベッシ1314 | 年　　　月　　　日ネン34ガツ78ニチ11128 就労移行支援体制加算に関する届出書 （生活介護・自立訓練）シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ68カサン810カン1112トドケデショ1417セイカツ1921カイゴ2123ジリツ2426クンレン26288 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　２　変更　　　　　３　終了8 前年度における 就労定着者の数ゼンネンド03シュウロウ810テイチャク1012シャ1213カズ14158 | 人ニン018 氏名シメイ028 | 就職日シュウショク02ビ238 | 就職先事業所名シュウショクサキ03ジギョウショ36メイ678 | 前年度において 6月に達した日ゼンネンド03ゲツ910タッ1112ケイジツ14158 | 届出時点の継続状況preserve6HGｺﾞｼｯｸM3128（離職している場合は離職日も記入）トドケデ02ジテン24ケイゾク57ジョウキョウ798 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注１　就労定着者とは、生活介護等を受けた後、就労し、当該年度の前年度において就労継続している期間が６月に達した者をいう。 　　　なお、就労とは企業等との雇用契約に基づく就労をいい、労働時間等労働条件の内容は問わない。 　　　ただし、就労継続支援Ａ型事業所の利用者としての移行は除く。 注２　通常の事業所に雇用されている者であって労働時間の延長又は休職からの復職の際に就労に必要な知識及び能力の向上のための支援を 　　　一時的に必要とするものが、生活介護等を受けた場合にあっては、当該生活介護等を受けた後、就労を継続している期間が 6 月に 　　　達した者を就労定着者として取り扱う。具体的には、労働時間の延長の場合には生活介護等の終了日の翌日、休職からの復職の場合は 　　　実際に企業に復職した日を１日目として６月に達した者とする。 注３　届出時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離職」と記入。 　　　（離職している場合は離職日も記入） 注４　加算単位数は前年度の就労定着者の数に利用定員に応じた所定単位数を乗じて得た単位数を加算することとなる。セイカツ1113カイゴ1315イコウ135137チュウ142143チュウ367368トドケデ370372ジテン372374ケイゾク375377ジョウキョウ377379シュウロウ382384ケイゾク385387バアイ391393ケイゾク396398リショク400402バアイ406408リショク411413キニュウ415417チュウ440441カサン443445タンイ445447スウ447448ゼンネンド449452シュウロウ453455テイチャク455457シャ457458カズ459460リヨウ461463テイイン463465オウ466467ショテイ469471タンイスウ471474ジョウ475476エ478479タンイスウ480483カサン4844868 （別紙51ー２）ベッシ1314 | 年　　　月　　　日ネン45ガツ89ニチ12138 就労移行支援体制加算に関する届出書 （就労継続支援Ａ型）シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ68カサン810カン1112トドケデショ1417シュウロウ1921ケイゾク2123シエン2325ガタ26278 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　２　変更　　　　　３　終了8 前年度における 就労定着者の数ゼンネンド03シュウロウ810テイチャク1012シャ1213カズ14158 | 人ニン018 基本報酬の算定区分キホン02ホウシュウ24サンテイ57クブン798 1 | 評価点が170点以上ヒョウカテン03テン78イジョウ8108 2 | 評価点が150点以上170点未満ヒョウカテン03テン78イジョウ810テン1314ミマン14168 3 | 評価点が130点以上150点未満ヒョウカテン03テン78イジョウ810テン1314ミマン14168 4 | 評価点が105点以上130点未満ヒョウカテン03テン78イジョウ810テン1314ミマン14168 5 | 評価点が80点以上105点未満ヒョウカテン03テン67イジョウ79テン1213ミマン13158 6 | 評価点が60点以上80点未満ヒョウカテン03テン67イジョウ79テン1112ミマン12148 7 | 評価点が60点未満ヒョウカテン03テン67ミマン798 氏名シメイ028 | 就職日（年月日）シュウショク02ビ23ネンガッピ478 | 就職先事業所名シュウショクサキ03ジギョウショ36メイ678 | 前年度において6月に達した日（年月日）ゼンネンド03ゲツ89タッ1011ケイジツ1314ネンガッピ15188 | 届出時点の継続状況preserve6HGｺﾞｼｯｸM3128（離職している場合は離職日も記入）トドケデ02ジテン24ケイゾク57ジョウキョウ798 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注１　就労定着者とは、就労継続支援Ａ型等を受けた後、就労し、当該年度の前年度において就労継続している期間が6月に達した者 　　　をいう。なお、就労とは企業等との雇用契約に基づく就労をいい、労働時間等労働条件の内容は問わない。 　　　ただし、他の就労継続支援Ａ型事業所の利用者としての移行は除く。 注２　通常の事業所に雇用されている者であって労働時間の延長又は休職からの復職の際に就労に必要な知識及び能力の向上のため 　　　の支援を一時的に必要とするものが、就労継続支援Ａ型を受けた場合にあっては、当該就労継続支援Ａ型を受けた後、就労を 　　　継続している期間が 6 月に達した者を就労定着者として取り扱う。具体的には、労働時間の延長の場合には就労継続支援Ａ型 　　　の終了日の翌日、休職からの復職の場合は実際に企業に復職した日を１日目として６月に達した者とする。 注３　届出時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離職」と記入。 　　　（離職している場合は離職日も記入） 注４　加算単位数は前年度の就労定着者の数に当該年度の利用定員及び基本報酬の算定区分に応じた所定単位数を乗じて得た単位数 　　　を加算することとなる。チュウ01シュウロウ35テイチャク57シャ78シュウロウ1113ケイゾク1315シエン1517ガタ1819トウ1920ウ2122アト2425シュウロウ2628トウガイ3032ネンド3234ゼンネンド3538シュウロウ4244ケイゾク4446ツキ5455タッ5657シャ5960シュウロウ7173キギョウ7577トウ7778タ120121シュウロウ122124シエン126128ガタ129130ジギョウショ130133リヨウシャ134137イコウ141143ノゾ144145チュウ148149チュウ382383トドケデ385387ジテン387389ケイゾク390392ジョウキョウ392394シュウロウ397399ケイゾク400402バアイ406408ケイゾク411413リショク415417バアイ421423リショク426428キニュウ430432チュウ455456カサン458460タンイ460462スウ462463ゼンネンド464467シュウロウ468470テイチャク470472シャ472473カズ474475トウガイ476478ネンド478480リヨウ481483テイイン483485オヨ485486キホン487489ホウシュウ489491サンテイ492494クブン494496オウ497498ショテイ500502タンイスウ502505ジョウ506507エ509510タンイスウ511514カサン5195218 （別紙51ー３）ベッシ1314 | 年　　　月　　　日ネン45ガツ89ニチ12138 就労移行支援体制加算に関する届出書 （就労継続支援Ｂ型）シュウロウ02イコウ24シエン46タイセイ68カサン810カン1112トドケデショ1417シュウロウ1921ケイゾク2123シエン2325ガタ26278 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　２　変更　　　　　３　終了8 前年度における 就労定着者の数ゼンネンド03シュウロウ810テイチャク1012シャ1213カズ14158 | 人ニン018 基本報酬の算定区分キホン02ホウシュウ24サンテイ57クブン798 | 就労継続支援B型サービス費（Ⅰ）、（Ⅱ）又は（Ⅲ）シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ78ヒ1213マタ20218 1 | 4万5千円以上マン12センエンイジョウ378 2 | 3万5千円以上4万5千円未満マン12セン34エン45イジョウ57マン89セン1011エン1112ミマン12148 3 | 3万円以上3万5千円未満マン12エン23イジョウ35マン67セン89エン910ミマン10128 4 | 2万5千円以上3万円未満マン12セン34エン45イジョウ57マン89エン910ミマン10128 5 | 2万円以上2万5千円未満マン12エン23イジョウ35マン67セン89エン910ミマン10128 6 | 1万5千円以上2万円未満マン12セン34エン45イジョウ57マン89エン910ミマン10128 7 | 1万円以上1万5千円未満マン12エン23イジョウ35マン67セン89エン910ミマン10128 8 | 1万円未満エン23ミマン358 就労継続支援B型サービス費（Ⅳ）、（10Microsoft YaHei3134Ⅴ）又は（Ⅵ）マタ20218 氏名シメイ028 | 就職日（年月日）シュウショク02ビ23ネンガッピ478 | 就職先事業所名シュウショクサキ03ジギョウショ36メイ678 | 前年度において6月に達した日（年月日）ゼンネンド03ゲツ89タッ1011ケイジツ1314ネンガッピ15188 | 届出時点の継続状況preserve6HGｺﾞｼｯｸM3128（離職している場合は離職日も記入）トドケデ02ジテン24ケイゾク57ジョウキョウ798 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注１　就労定着者とは、就労継続支援Ｂ型等を受けた後、就労し、当該年度の前年度において就労継続している期間が６月に達した者 　　　をいう。なお、就労とは企業等との雇用契約に基づく就労をいい、労働時間等労働条件の内容は問わない。 　　　ただし、就労継続支援Ａ型事業所の利用者としての移行及び施設外支援の対象となるトライアル雇用は除く。 注２　通常の事業所に雇用されている者であって労働時間の延長又は休職からの復職の際に就労に必要な知識及び能力の向上のための 　　　支援を一時的に必要とするものが、就労継続支援Ｂ型等を受けた場合にあっては、当該就労継続支援Ｂ型等を受けた後、就労を 　　　継続している期間が 6 月に達した者を就労定着者として取り扱う。具体的には、労働時間の延長の場合には指定就労継続支援 　　　Ｂ型等の終了日の翌日、休職からの復職の場合は実際に企業に復職した日を１日目として６月に達した者とする。 注３　基本報酬の算定区分について、就労継続支援B型サービス費（Ⅰ）、（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定している場合は、 　　　平均工賃月額の区分も選択すること。 注４　届出時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離職」と記入。 　　　（離職している場合は離職日も記入） 注５　加算単位数は前年度の就労定着者の数に当該年度の利用定員及び基本報酬の算定区分に応じた所定単位数を乗じて得た単位数を 　　　加算することとなる。チュウ01シュウロウ35テイチャク57シャ78シュウロウ1113ケイゾク1315シエン1517ガタ1819トウ1920ウ2122アト2425シュウロウ2628トウガイ3032ネンド3234ゼンネンド3538シュウロウ4244ケイゾク4446ツキ5455タッ5657シャ5960シュウロウ7173キギョウ7577トウ7778シュウロウ120122シエン124126ガタ127128ジギョウショ128131リヨウシャ132135イコウ139141オヨ141142シセツ143145ガイ145146シエン146148タイショウ149151コヨウ159161ノゾ162163チュウ166167チュウ404405キホン407409ホウシュウ409411サンテイ412414クブン414416シュウロウケイゾクシエン421427ガタ428429ヒ433434マタ441442サンテイ447449バアイ453455ヘイキン461463コウチン463465ゲツガク465467クブン468470センタク471473チュウ479480トドケデ482484ジテン484486ケイゾク487489ジョウキョウ489491シュウロウ494496ケイゾク497499バアイ503505ケイゾク508510リショク512514バアイ518520リショク523525キニュウ527529チュウ552553カサン555557タンイ557559スウ559560ゼンネンド561564シュウロウ565567テイチャク567569シャ569570カズ571572トウガイ573575ネンド575577リヨウ578580テイイン580582オヨ582583キホン584586ホウシュウ586588サンテイ589591クブン591593オウ594595ショテイ597599タンイスウ599602ジョウ603604エ606607タンイスウ608611カサン6166188 （別紙52）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン56ガツ89ニチ11128 施設外支援実施状況（移行準備支援体制加算に係る届出書）シセツガイ03シエン35ジッシ57ジョウキョウ79イコウ1012ジュンビ1214シエン1416タイセイ1618カサン1820カカ2122トドケデショ23268 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ466 異動区分イドウ02クブン246 | １　新規　　２　変更　　３　終了6 当該施設の前年度の利用定員トウガイ02シセツ24ゼンネンド58リヨウ911テイイン11138 | Ａ8 | 人ニン016 うち施設外支援実施利用者シセツガイ25シエン57ジッシ79リヨウシャ9128 | Ｂ8 | 人ニン016 施設外支援実施率（（Ｂ）／（Ａ）×100）シセツガイ03シエン35ジッシ57リツ788 | Ｃ8 | ％6 氏　　名シ01メイ348 | 職場実習等ショクバ02ジッシュウナド258 | 求職活動等キュウショク02カツドウナド258 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※　本表は前年度に施設外支援を実施した利用者を記載してください。ホン23ヒョウ34ゼンネンド58シセツガイ912シエン1214ジッシ1517リヨウシャ1922キサイ23258 ※　移行準備支援体制加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。イコウ24ジュンビ46シエン68タイセイ810カサン1012サンテイ1315バアイ1719サクセイ2022トドウフケン2428チジ2830トド3132デ33348 （別紙53）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン01ツキ34ヒ678 障がい基礎年金１級を受給する利用者の状況 　（重度者支援体制加算に係る届出書）キソ35ネンキン57キュウ89ジュキュウ1012リヨウシャ1417ジョウキョウ1820ジュウド2325シャ2526シエン2628タイセイ2830カサン3032カカ3334トドケデショ35388 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　２　変更　　３　終了8 当該施設の前年度利用者延べ人数(全体)シャ1011ノ1112ヒト1314スウ1415ゼンタイ16188 | （Ａ）8 | 人ヒト018 うち障がい基礎年金１級を受給する利用者延べ人数リヨウ1618ノ1920ヒト2122スウ22238 | （Ｂ）8 | 0 | 人ヒト018 （Ｂ）／（Ａ）×1008 | （Ｃ）8 | ％8 重度者支援体制加算8 | （Ⅰ） 50％～8 | （Ⅱ） 25％～50％8 氏　名8 | 利用日数リヨウ02ニッスウ248 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※　本表は前年度の障がい基礎年金１級を受給する利用者を記載してください。ホン23ヒョウ34ゼンネンド58キソ1214ネンキン1416キュウ1718ジュキュウ1921リヨウシャ2326キサイ27298 ※　重度者支援体制加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。ジュウド24シャ45シエン57タイセイ79カサン911サンテイ1214バアイ1618サクセイ1921トドウフケン2327チジ2729トド3031デ32338 （別紙54）ベッシ1314 | 年　　　月　　　日ネン45ガツ89ニチ12138 就労定着実績体制加算に関する届出書シュウロウ02テイチャク24ジッセキ46タイセイ68カサン810カン1112トドケデショ14178 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　２　変更　　３　終了8 ①8 | 前年度において42月以上78月未満の期間継続して就労している又は就労していた者の数ゼンネンド03ツキ910イジョウ1012ツキ1415ミマン1517キカン1820ケイゾク2022シュウロウ2426マタ3031シュウロウ3234シャ3839カズ40418 | 人ニン018 ②8 | 過去６年間の就労定着支援の終了者カコ02ネンカン35シュウロウ68テイチャク810シエン1012シュウリョウシャ13168 | 人ニン018 ③8 | 過去６年間の就労定着支援の終了者のうち前年度において42月以上78月未満の期間継続して就労している又は就労していた者の割合（①÷②）カコ02ネンカン35シュウロウ68テイチャク810シエン1012シュウリョウシャ1316ゼンネンド1922ガツ2829イジョウ2931ガツ3334ミマン3436キカン3739ケイゾク3941シュウロウ4345マタ4950シュウロウ5153モノ5758ワリアイ59618 | ％8 【過去６年間における就労定着支援の利用者数】カコ13ネンカン46シュウロウ1012テイチャク1214シエン1416リヨウシャ1720スウ20218 氏名シメイ028 | 就職日（年月日）シュウショク02ビ23ネンガッピ478 | 就職先事業所名シュウショクサキ03ジギョウショ36メイ678 | 就労定着支援の利用開始日（年月日）シュウロウ02テイチャク24シエン46リヨウ79カイシビ912ネンガッピ13168 | 就労定着支援の 終了日（年月日）シュウリョウビ811ネンガッピ12158 | 前年度における 継続期間ゼンネンド03ケイゾク810キカン10128 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 注１　前年度における継続期間には、障害者の就労継続期間を月単位で記載すること。 　　　なお、前年度の４月において78月以上就労が継続している者は実績の対象とはならない。 注２　新規指定の事業所は当該加算を算定することができないことに留意。チュウ01ゼンネンド36ケイゾク1012キカン1214ショウガイシャ1720シュウロウ2123ケイゾク2325キカン2527ツキ2829タンイ2931キサイ3234ゼンネンド4649ガツ5152ツキ5859イジョウ5961シュウロウ6163ケイゾク6466シャ7071ジッセキ7274タイショウ7577チュウ8586シンキ8890シテイ9092ジギョウショ9396トウガイ9799カサン99101サンテイ102104リュウイ1161188 （別紙55）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 居住支援連携体制加算に関する届出書キョジュウ02シエン24レンケイ46タイセイ68カサン8108 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　　　３　終了 居住支援法人又は居住支援協議会との連携状況キョジュウ02シエン24ホウジン46マタ67キョジュウ810シエン1012キョウギカイ1215レンケイ17198 | 1 | 居住支援法人又は居住支援協議会の名称キョジュウ02シエン24ホウジン46マタ67キョジュウ810シエン1012キョウギカイ12158 2 | 居住支援法人又は居住支援協議会の所在地キョジュウ02シエン24ホウジン46マタ67キョジュウ810シエン1012キョウギカイ12158 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注２　居住支援法人又は居住支援協議会との連携の計画等を示す文書を添付してください。チュウ01キョジュウ35シエン57ホウジン79マタ910キョジュウ1113シエン1315キョウギカイ1518レンケイ2022ケイカク2325トウ2526シメ2728ブンショ2931テンプ32348 （別紙56）ベッシ1314 | 年　　月　　日8 通勤者生活支援加算に係る体制ツウキンシャ03セイカツ35シエン57カサン79カカ1011タイセイ12148 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1416シュウリョウ26288 前年度の平均利用者数(A)8 | 30 | 人8 前年度の平均利用者数の50％（人）ゼンネンド03ヘイキン46リヨウシャ69スウ9108 | 15 | 人8 | (C)＞＝(B)8 加算要件に該当する利用者の数 (C)＝(E)／(D)8 | #DIV/0! | 人8 加算要件に該当する利用者の前年度利用日の合計(E)preserve8 | 人8 前年度の当該サービスの開所日数の合計 (D)preserve8 | 人8 通勤者生活支援に係る体制8 | 氏　　名シ01メイ348 | 雇用されている事業所名8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付して下さい。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ2526クダ28298 注２　新設の場合には、「前年度の平均利用者数」欄には推定数を記入して下さい。チュウ01シンセツ35バアイ68ゼンネン1214ド1415ヘイキン1618リヨウシャ1821スウ2122ラン2324スイテイスウ2629キニュウ30328 注３　「通勤者生活支援に係る体制」欄には、通常の事業所に雇用されている者を記入して下さい。チュウ01ツウキンシャ47セイカツ79シエン911カカ1213タイセイ1416ラン1718ツウジョウ2123ジギョウショ2427コヨウ2830シャ3536キニュウ37398 （別紙57）ベッシ1314 令和レイワ028 | 年ネン018 | 日ヒ018 スコアの公表状況に関する届出書カン910トドケデショ12158 法　人　名ホウ01ヒト23メイ458 事業所名ジギョウ02ショ23メイ348 事業所所在地 （区市町村名）ジギョウショ03トコロ34ザイ45チ56クシチョウソン812メイ12138 指　定　年　月8 | 令和レイワ028 | 年ネン018 | 日ヒ018 【スコアの公表状況】コウヒョウ57ジョウキョウ798 公表の実施時期コウヒョウ02ジッシ35ジキ578 | 令和レイワ028 | 年ネン018 | 日ヒ018 公　表　方　法preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※該当する番号に○を 記入して下さいコウ01オモテ23カタ45ホウ67ガイトウ1012バンゴウ1416キニュウ2022クダ24258 | ①　障害福祉サービス等情報検索ウェブサイト（ＷＡＭネット）8 ②　事業所のホームページ（TOPページ）8 ③　その他8 ③の場合は左記に 詳細内容を記載サキ57ナイヨウ11138 ＵＲＬ8 届出時点で未公表の場合、 左記に○を記入するトドケデ02ジテン24ミコウヒョウ58バアイ911サキ1315キニュウ18208 備考１　スコアは、障害福祉サービス等情報検索ウェブサイト（ＷＡＭネット）において公表 　　　することが義務となっています。最新の情報を掲載して下さい。なお、スコア表に関し 　　　ては、障害者や地域の支援機関等の貴重な情報源になりますので、わかりやすい場所に 　　　公表いただきますようお願いします。 　　２　スコアの公表対象は、様式２－１「就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（全 　　　体）」及び様式２－２「就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（実績 　　　Ⅰ～Ⅳ、Ⅵ）」となっているため、部分的な掲載になっていないかご留意下さい。 　　３　スコアの公表については、都道府県に届出がされていない場合に減算することとなる 　　　点にご留意下さい。 　　４　減算は、届出がされていない月から届出がされていない状態が解消されるに至った月 　　　まで、利用者全員について減算する点にご留意下さい。ビコウ02コウヒョウ4042ギム5153サイシン6163ジョウホウ6466ケイサイ6769クダ7172ヒョウ8182カン8384ショウガイシャ9295チイキ9698キカン101103トウ103104キチョウ105107ジョウホウゲン108111バショ125127コウヒョウ132134ネガ143144タイショウ160162ヨウシキ164166シュウロウケイゾクシエンエーガタ170178ジギョウショ178181ヒョウ188189オヨ198199ジッセキ226228ブブンテキ248251ケイサイ252254リュウイ263265クダ265266ゲンサン3263288 （別紙58）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 基準該当児童発達支援・基準該当放課後等デイサービスの 報酬算定区分に関する届出書キジュンガイトウ04ジドウハッタツシエン410キジュンガイトウ1115ホウカゴトウ1519ホウシュウサンテイクブン2733カン3435トドケデ3739ショ39408 １ 事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２ 異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ21238 ３ サービスの種類シュルイ798 | ① 児童発達支援　　　　　②放課後等デイサービスpreserveジドウハッタツシエン410ホウカゴトウ16206 ４-① 申請する報酬算定区分シンセイ46ホウシュウサンテイクブン8146 | １．基準該当児童発達支援給付費（Ⅰ）6 ２．基準該当児童発達支援給付費（Ⅱ）キジュンガイトウジドウハッタツシエンキュウフヒ3166 ４-② 申請する報酬算定区分シンセイ46ホウシュウサンテイクブン8146 | １．基準該当放課後等デイサービス費（Ⅰ）キジュンガイトウ37ホウカゴトウ711ヒ17186 ２．基準該当放課後等デイサービス費（Ⅱ）キジュンガイトウ37ホウカゴトウ711ヒ17186 注１チュウ016 | この届出書は市町村に提出してください。トドケデショ36シチョウソン710テイシュツ11136 注２6 | 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。イドウ24クブン46ラン78ガイトウ1416バンゴウ1820フ23248 注３6 | 「サービスの種類」には、該当する番号に○を付してください。シュルイ79ガイトウ1315バンゴウ1719フ22238 注４preserveチュウ016 | 「申請する報酬算定区分」については、３で選択したサービスに応じて、算定する区分全てに○を付してください。シンセイ24ホウシュウサンテイクブン612センタク2123オウ3031サンテイ3436クブン3840スベ4041フ45466 注５preserveチュウ016 | ３及び４の組み合わせに応じて必要な人員配置が異なる（利用する障害児それぞれの医療的ケア区分の度合によっても異なる）ため、当該人員配置の体制を満たしている場合のみ申請が可能です。オヨ23ク67ア89オウ1213ヒツヨウ1517ジンインハイチ1822コト2324ショウガイジ3134コト5455トウガイ6163ジンインハイチ6367タイセイ6870ミ7172バアイ7779シンセイ8183カノウ84868 （別紙59）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 指定児童発達支援・指定放課後等デイサービスの報酬算定区分に関する届出書シテイ02ジドウハッタツシエン28シテイ911ホウカゴトウ1115ホウシュウサンテイクブン2228カン2930トドケデ3234ショ34358 １ 事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9118 ２ 異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　　２　変更　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1315シュウリョウ24268 ３　サービスの種類シュルイ796 | ①6 | 指定児童発達支援（児童発達支援センターに限る。）6 ②6 | 指定児童発達支援（児童発達支援センターを除く。）6 ③6 | 指定放課後等デイサービス6 ４ 申請する報酬算定区分シンセイ24ホウシュウ68サンテイ810クブン10128 | 医療的ケア区分（　あり　・　なし　）イリョウテキ03クブン578 注１6 | 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。イドウ24クブン46ラン78ガイトウ1416バンゴウ1820フ23248 注２6 | 「申請する報酬算定区分」には、該当する番号に○を付してください。シンセイ24ホウシュウサンテイ610クブン1012ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注３preserveチュウ016 | ３及び４の組み合わせに応じて必要な人員配置が異なる（利用する障害児それぞれの医療的ケア区分の度合によっても異なる）ため、当該人員配置の体制を満たしている場合のみ申請が可能です。オヨ23ク67ア89オウ1213ヒツヨウ1517ジンインハイチ1822コト2324ショウガイジ3134コト5455トウガイ6163ジンインハイチ6367タイセイ6870ミ7172バアイ7779シンセイ8183カノウ84868 （別紙60）ベッシ136 年　　月　　日8 自己評価結果等の公表状況に関する届出書ジコヒョウカケッカ06トウ67カン1314トドケデショ16198 法　人　名ホウ01ヒト23メイ458 事業所名ジギョウ02ショ23メイ348 サービスの種別シュベツ578 | ①児童発達支援　　　②放課後等デイサービス　　　③保育所等訪問支援ホイクジョトウ2529ホウモンシエン29338 事業所所在地 （区市町村名）ジギョウショ03トコロ34ザイ45チ56クシチョウソン812メイ12138 指　定　年　月preserve10ＭＳ Ｐゴシック3128（児童発達支援）ユビ01サダム23ネン45ガツ67ジドウ911ハッタツ1113シエン13158 | 年　　　　月8 | 指　定　年　月preserve10ＭＳ Ｐゴシック3128（放課後等デイサービス）ユビ01サダム23ネン45ガツ67ホウカゴトウ9138 | 年　　　　月8 指　定　年　月9ＭＳ Ｐゴシック3128（保育所等訪問支援）preserveホイクジョトウ913ホウモンシエン13178 | 年　　　 月ネン1112ガツ17188 【自己評価結果等の公表状況等】ジコヒョウカ15ケッカトウ58コウヒョウ911ジョウキョウ1113トウ13148 公表の実施時期コウヒョウ02ジッシ35ジキ578 | 年　　　　月8 | 保護者への提示ホゴシャ03テイジ576 | 10ＭＳ Ｐゴシック3128行った9ＭＳ Ｐゴシック3128・10ＭＳ Ｐゴシック3128行っていないオコナ01オコナ9108 公　表　方　法コウ01オモテ23カタ45ホウ678 | ① インターネット 　② その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）8 ①の場合は公表内容欄にURLを記載バアイ24コウヒョウ57ナイヨウ79ラン910キサイ15178 公　表　内　容コウ01ヒョウ23ナイ45カタチ678 | ①の場合（URL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）バアイ246 改　善　内　容カイ01ゼン23ナイ45カタチ676 備考１ビコウ026 | 自己評価結果等とは、その提供する支援の質の評価及び改善を行うに当たって従業者による評価を受けた上で行う、自己評価（自ら評価することをいう。）、保護者評価（通所給付決定保護者による評価をいう。）及び改善内容のことを指します。　自己評価結果等の公表については、都道府県に届出がされていない場合に減算することとなる点に留意下さい。6 2 | 減算は、届出がされていない月から届出がされていない状態が解消されるに至った月まで、障害児全員について減算する点に留意下さい。6 ３preserve6 | 公表内容については、すべての項目について公表が行われていることを確認の上、記入してください。（インターネットで公表している場合はURLを記入するのみで構いません。）改善内容については、自己評価及び保護者評価を踏まえた改善の内容について記入してください。コウヒョウナイヨウ15コウモク1517コウヒョウ2123オコナ2425カクニン3335ウエ3637キニュウ3840コウヒョウ5658バアイ6264キニュウ6971カマ7677カイゼンナイヨウ8387ジコヒョウカ9397オヨ9798ホゴシャヒョウカ99104フ105106カイゼン109111ナイヨウ112114キニュウ1181208 （別紙61）ベッシ1314 年　　月　　日8 支援プログラムの公表状況に関する届出書シエン02カン1314トドケデショ16198 法　人　名ホウ01ヒト23メイ458 事業所名ジギョウ02ショ23メイ348 サービスの種別シュベツ578 | ①児童発達支援　②放課後等デイサービス　③①・②の多機能　④居宅訪問型児童発達支援キョタク3032ホウモン3234ガタ3435ジドウ3537ハッタツ3739シエン39418 事業所所在地 （区市町村名）ジギョウショ03トコロ34ザイ45チ56クシチョウソン812メイ12138 指　定　年　月preserve10ＭＳ Ｐゴシック3128（児童発達支援）ユビ01サダム23ネン45ガツ67ジドウ911ハッタツ1113シエン13158 | 年　　　　月8 | 指　定　年　月preserve10ＭＳ Ｐゴシック3128（放課後等デイサービス）ユビ01サダム23ネン45ガツ67ホウカゴトウ9138 | 年　　　　月8 指　定　年　月preserve6ＭＳ Ｐゴシック3128（居宅訪問型児童発達支援）8 | 年　　　 月ネン1112ガツ17188 【支援プログラムの公表状況】シエン13コウヒョウ911ジョウキョウ11138 公表の実施時期コウヒョウ02ジッシ35ジキ578 | 年　　　　　　　　　　月8 公　表　方　法コウ01オモテ23カタ45ホウ678 | ① インターネット 　② その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）8 ①の場合は公表内容欄にURLを記載、②の場合は公表内容欄に詳細を記載バアイ24コウヒョウ57ナイヨウ79ラン910キサイ1517バアイ2022コウヒョウ2325ナイヨウ2527ラン2728ショウサイ2931キサイ32348 公　表　内　容コウ01ヒョウ23ナイ45カタチ678 備考１　支援プログラムの公表については、都道府県に届出がされていない場合に減算することとなる点に 　　　　留意下さい。 　　　２　減算は、届出がされていない月から届出がされていない状態が解消されるに至った月まで、障害児　 　　　　全員について減算する点に留意下さい。 　　　３　都道府県に届出がされていない場合であっても令和７年３月31日までの間は減算されませんが、 　　　　総合的な支援と支援内容の見える化を進める観点から、速やかに取組を進める必要がある点に留 　　　　意下さい。ビコウ02テン4647リュウイ5355クダ5556ゲンサン6567スミ213214ヒツヨウ223225テン228229クダ2372388 （別紙62）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 児童指導員等加配加算に関する届出書ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68カサン810カン1112トドケデショ14178 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 サービス種別シュベツ468 | ① 児童発達支援　　　　② 放課後等デイサービス　　　　③ ①・②の多機能8 １　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1820シュウリョウ35378 ２　従業者の状況ジュウギョウシャ36ジョウキョウ798 11Segoe UI Symbol3➀11HGｺﾞｼｯｸM3128常勤専従で児童指導員等を配置する場合ジョウキン13センジュウ35ジドウ68シドウイン811トウ1112ハイチ1315バアイ17198 | 単位11Segoe UI Symbol3➀タンイ028 | 単位②タンイ028 基準人数の総数 Aソウスウ578 | 人ヒト018 | 人ヒト018 従業者の総数 B8 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち経験５年以上の児童指導員等の員数（常勤専従）8 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち児童指導員等の員数（常勤専従）8 | 人ヒト018 | 人ヒト018 11Segoe UI Symbol3②①11HGｺﾞｼｯｸM3128以外の場合イガイ24バアイ578 | 単位①タンイ028 | 単位②タンイ028 基準人数の総数 Aソウスウ578 | 人ヒト018 | 人ヒト018 従業者の総数 B（常勤換算）ジュウギョウシャ03ソウスウ46ジョウキン911カンサン11138 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち経験５年以上の児童指導員等の員数（常勤換算）ケイケン24ネンイジョウ58ジドウ911シドウイン1114トウ1415インスウ1618カンサン21238 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち児童指導員等の員数（常勤換算）ジドウ24シドウイン47トウ78インスウ911カンサン14168 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うちその他の従業者の員数 （常勤換算）タ45ジュウギョウシャ69インスウ10128 | 人ヒト018 | 人ヒト018 加配人数（B－A）カハイ02ニンズウ248 | 人ヒト018 | 人ヒト018 児童指導員等加配加算算定区分ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68カサン810サンテイ1012クブン12148 | ア　児童指導員等（常勤専従・経験５年以上） イ　児童指導員等（常勤専従）ジドウ24シドウイン47トウ78ジョウキン911センジュウ1113ケイケン1416ネンイジョウ1720ジドウ2426シドウイン2629トウ2930ジョウキン3133センジュウ33358 | ア　児童指導員等（常勤専従・経験５年以上） イ　児童指導員等（常勤専従）8 ウ　児童指導員等（常勤換算・経験５年以上） エ　児童指導員等（常勤換算）ジドウ24シドウイン47トウ78ジョウキン911カンサン1113ケイケン1416ネン1718イジョウ1820ジドウ2426シドウイン2629トウ29308 | ウ　児童指導員等（常勤換算・経験５年以上） エ　児童指導員等（常勤換算）8 オ　その他従業者タ45ジュウギョウシャ588 | オ　その他従業者タ45ジュウギョウシャ588 備考１ビコウ018 | 「サービス種別」、「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。シュベツ688 ２ | 「従業者の状況」には、サービス毎に単位を分けている場合は、児童指導員等の数を単位別に記載してください。8 ３ | 多機能型（人員配置特例の利用なし）の場合は、「従業者の状況」単位①・②欄にそれぞれ児童発達支援と放課後等デイサービスの「基準人数」等をそれぞれ記載してください。ジュウギョウシャ2427キジュン6163ニンズウ6365トウ66678 ４ | 「うち経験５年以上の児童指導員等の員数（常勤専従）」「うち経験５年以上の児童指導員等の員数（常勤換算）」には、サービス毎に配置されている５年以上児童福祉事業に従事した経験を有する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、保育士、心理担当職員又は視覚障害者の生活訓練の養成を行う研修を終了した従業者、児童指導員、手話通訳士、手話通訳者、特別支援学校免許取得者、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）を修了した指導員の数を単位別に記載してください。ジョウキン2123センジュウ2325ハイチ6264タントウ114116ショクイン116118ジドウ147149シドウイン1491528 ５ | 「うち児童指導員等の員数（常勤専従）」「うち児童指導員等の員数（常勤換算）」には、サービス毎に配置されている児童福祉事業に従事した経験が５年に満たない理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、保育士、心理担当職員又は視覚障害者の生活訓練の養成を行う研修を終了した従業者、児童指導員、手話通訳士、手話通訳者、特別支援学校免許取得者、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）を修了した指導員の数を単位別に記載してください。ジョウキン1416センジュウ1618ネン7071ミ7273タントウ100102ショクイン102104ジドウ133135シドウイン135138トクベツ151153シエン153155ガッコウ155157メンキョ157159シュトクシャ1591628 ６ | 「うちその他の従業者の員数（常勤換算）」の数を単位別に記載してください。タ67ジュウギョウシャ811インスウ1214ジョウキン1517カンサン17198 ７ | 常勤専従で加配する者については、基準人員で求められている常勤１以上に該当する従業者とは異なる者であることに留意ください。8 ８ | 経験５年以上の児童指導員等については、実務経験を証明する書類を添付してください。8 ９ | 算定区分について、該当項目に○を付してください。8 10 | 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。シカク13トウ34モト56ハイチ16188 11 | 「算定に必要となる従業者」とは、障害児に対して一定の割合で配置する必要がある児童指導員又は保育士のみを指すのではなく、指定基準に定める全ての職種を指したものです。よって、例えば、児童指導員や保育士を指定基準で置くこととしている員数＋１の配置がされていても、児童発達支援管理責任者に欠如が生じている等の場合は、本加算を算定することはできない点に留意ください。8 8 （別紙63）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 看護職員加配加算に関する届出書カンゴ02ショクイン24カハイ46カサン68カン910トドケデショ12158 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 サービスの種別シュベツ578 | ①8 | 児童発達支援preserveジドウ24ハッタツ46シエン688 | ②8 | 放課後等デイサービスpreserveホウカゴ14トウ458 | ③preserve8 | ①・②の多機能preserveタキノウ8118 １　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1820シュウリョウ35378 ２　看護職員の 　　　状況カンゴ35ショクイン57ジョウキョウ12148 単位①タンイ028 | 単位②タンイ028 基準人数 Aキジュン02ニンズウ248 | 人ヒト018 | 人ヒト018 医療的ケア区分に伴う基本報酬を算定する上で配置する看護職員の人数　Ｂイリョウテキ03クブン57トモナ89キホン1012ホウシュウ1214サンテイ1517ウエ1920ハイチ2123カンゴ2527ショクイン2729ニンズウ30328 | 人ヒト018 | 人ヒト018 看護職員の総数 Ｃ （常勤換算）カンゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン1113カンサン13158 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち保健師の員数ホケンシ25インスウ688 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち助産師の員数ジョサンシ25インスウ688 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち看護師の員数カンゴシ25インスウ688 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち准看護師の員数ジュンカンゴシ26インスウ798 | 人ヒト018 | 人ヒト018 加配人数 （Ｃ－Ｂ－A）カハイ02ニンズウ248 | 人ヒト018 | 人ヒト018 ３　医療的ケア児 　　　の医療的ケア 　　　スコアイリョウテキ36ジ89イリョウテキ14178 月ツキ018 | ①利用した医療的ケア児のスコア（※）リヨウ13イリョウテキ58ジ10118 | ②開所日数カイショ13ニッスウ358 | ③医療的ケアスコアの 合計の点数 （①÷②）イリョウテキ14ゴウケイ1113テンスウ14168 ４月ガツ128 ５月ガツ128 ６月ガツ128 ７月ガツ128 ８月ガツ128 ９月ガツ128 10月ガツ238 11月ガツ238 12月ガツ238 １月ガツ128 ２月ガツ128 ３月ガツ128 合計ゴウケイ028 8 備考１　「サービスの種別」、「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02シュベツ1012イドウ1517クブン1719ラン2021ガイトウ2729バンゴウ3133フ36378 ２　「看護職員の状況」には、サービス毎に単位を分けている場合は、看護職員の数を単位別に記載してください。カンゴ57ショクイン79ジョウキョウ1012ゴト2021カンゴ3436ショクイン3638カズ3940タンイ4143ベツ4344キサイ45478 ３　多機能型（人員配置特例の利用あり）の場合、は、「看護職員の状況」単位①・②欄にそれぞれ児童発達支援と 　　　放課後等デイサービスの「基準人員」等をそれぞれ記載してください。タキノウガタ48ジンイン911ハイチ1113トクレイ1315リヨウ1618バアイ2224カンゴ2830ショクイン3032ジョウキョウ3335タンイ3638ラン4142ジドウ4749ハッタツ4951シエン5153ホウカゴ6063トウ6364キジュン7274ジンイン7476トウ7778キサイ83858 10.5HGｺﾞｼｯｸM3128４　「うち保健師の員数」等には、サービス毎に配置されている看護職員の数を単位別に記載してください。ホケンシ710インスウ1113トウ1415ゴト2223ハイチ2426カンゴ3133ショクイン3335カズ3637タンイ3840ベツ4041キサイ42448 ５　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。6 8 （別紙64）ベッシ1314 年　　月　　日ネン12ガツ45ニチ788 栄養士配置加算に関する届出書8 １　児童発達支援セン 　　ターの名称ジドウ35ハッタツ57シエン79メイショウ17198 ２　異動区分イドウ35クブン578 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了8 ３　届出項目preserveトドケデ46コウモク688 | １　栄養士配置加算(Ⅰ）　　　　２　栄養士配置加算(Ⅱ)preserveエイヨウシ36ハイチ68カサン810エイヨウシ1922ハイチ2224カサン24268 ４　栄養士配置の状況エイヨウ35シ56ハイチ68ジョウキョウ9118 常勤ジョウキン028 | 非常勤ヒジョウキン038 管理栄養士カンリ02エイヨウシ258 | 人ヒト018 | 人ヒト018 栄養士エイヨウシ038 | 人ヒト018 | 人ヒト018 備考１「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ46クブン68トドケデ1113コウモク1315ラン1617ガイトウ2325バンゴウ2729フ32338 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。6 8 （別紙65）ベッシ1314 | 年　　月　　日8 食事提供加算届出書ショクジ02テイキョウ24カサン468 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 １　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　②　変更　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ21238 ２　届出項目preserveトドケデ46コウモク688 | １　食事提供加算(Ⅰ） 　２　食事提供加算(Ⅱ)preserveショクジテイキョウカサン39ショクジ1820テイキョウ2022カサン22248 ３　調理室での調理チョウリ35シツ56チョウリ81014 | ①　行っている　　　　②　行っていないオコナ34オコナ141514 ４　助言・指導を行う栄養士または管理栄養士ジョゲン35シドウ68オコナ910エイヨウシ1114カンリ1719エイヨウ1921シ212214 食事提供加算（Ⅰ）ショクジ02テイキョウカサン268 所属　氏名ショゾク02シメイ358 栄養士エイヨウシ0314 食事提供加算（Ⅱ）ショクジ02テイキョウ24カサン468 所属　氏名ショゾク02シメイ358 管理栄養士カンリ02エイヨウシ258 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。14 ２　「届出項目」欄については、該当する番号に〇を付してください。トド56デコウモク6914 preserve14 | ３　「調理室での調理」の欄については、該当する番号に〇を付してください。14 preserve6 | ４　助言、指導を行う栄養士または管理栄養士は、資格を証明する書類を添付して 　　　ください。14 ５　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付 　　　してください。14 8 （別紙66-１）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 強度行動障害児支援加算に関する届出書 （児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56ジ67シエン79カサン911カン1213トドケデショ1518ジドウ2022ハッタツ2224シエン2426キョタクホウモンガタジドウハッタツシエン2738ホイクジョトウホウモンシエン39478 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 １　異動区分イドウ46クブン688 | ①　新規　　　　　　　　　②　終了シンキ24シュウリョウ15178 ２　サービス種別シュベツ8106 | ①児童発達支援　　②居宅訪問型児童発達支援　　③保育所等訪問支援ジドウ13ハッタツ35シエン57キョタクホウモンガタジドウハッタツシエン1021ホイクジョ2427トウ2728ホウモン2830シエン30326 ３　職員の勤務体制ショクイン46キンムタイセイ7116 １　強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者　配置8 ２　強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者　配置8 ※　１は必須　　２は１が兼ねる場合も可ヒッス46カ1213バアイ1517カ18196 備考１　「異動区分」欄及び「サービス種別」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011オヨ1112シュベツ1820ラン2122ガイトウ2830バンゴウ3234フ37388 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 （別紙66-２）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 強度行動障害児支援加算に関する届出書 （放課後等デイサービス）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56ジ67シエン79カサン911カン1213トドケデショ1518ホウカゴトウ20248 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 １　異動区分イドウ46クブン688 | ①　新規　　　　　　　　　②　終了シンキ24シュウリョウ15178 ２　届出項目トドケデ46コウモク688 | ①　強度行動障害児支援加算（Ⅰ） ②　強度行動障害児支援加算（Ⅱ）キョウド24コウドウショウガイジ49シエン911カサン1113キョウド2022コウドウショウガイジ2227シエン2729カサン29318 ３　職員の体制ショクイン46タイセイ796 ※加算（Ⅰ）カサン138 １　強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者　配置8 ※加算（Ⅱ）カサン138 ２　強度行動障害支援者養成研修（中核的人材）修了者　配置preserveチュウカク1719テキ1920ジンザイ20228 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 （別紙67）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児）ソウゲイ02カサン24カン56トドケデ810ショ1011ジュウショウ1214シンシン1416ショウガイ1618ジ1819イリョウテキ2023ジ25268 １　事業所の名称ジギョウショ47メイショウ8108 ２　異動区分イドウ46クブン688 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22248 ３　サービス種別シュベツ8106 | ①　児童発達支援（児童発達支援センター又は主として重症心身障害児を 　　　通わせる事業所で行われるものを除く）ジドウ46ハッタツ68シエン810ジドウ1113ハッタツ1315シエン1517マタ2122オコナ4748ノゾ54556 ②　児童発達支援（児童発達支援センター又は主として重症心身障害児を 　　　通わせる事業所で行われるものに限る）ジドウ46ハッタツ68シエン810ジドウ1113ハッタツ1315シエン1517マタ2122オコナ4748カギ54556 ③　放課後等デイサービスホウカゴトウ486 ４　送迎の対象に 　　　　含まれる児童ソウゲイ46タイショウ79フク1516ジドウ19216 | １　重症心身障害児　　　２　医療的ケア児　　　３　１及び２ジュウショウ24シンシン46ショウガイジ69イリョウテキ1417ジ1920オヨ26278 ５　送迎の体制 　　　　（運転手以外）ソウゲイ46タイセイ79ウンテンシュ1518イガイ18208 | 氏名シメイ028 | 職種ショクシュ028 | 喀痰吸引等の 実施可否カクタン02キュウイン24トウ45ジッシ79カヒ9118 1 2 3 計ケイ018 | 人ニン018 備考１　「異動区分」欄及び「サービス種別」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011オヨ1112シュベツ1820ラン2122ガイトウ2830バンゴウ3234フ37388 ２　重症心身障害児又は医療的ケア児に対して支援を提供する児童発達支援事業所、児童発達支援 　　　センター、放課後等デイサービス事業所においてそれぞれ作成してください。ジュウショウ46シンシン68ショウガイ810ジ1011マタ1112イリョウテキ1316ジ1819タイ2021シエン2325テイキョウ2628ジドウ3032ハッタツ3234シエン3436ジギョウショ3639ホウカゴ5558トウ5859ジギョウショ6568サクセイ76788 ３　「送迎の対象に含まれる児童」欄については、１から３のうちいずれかの番号に○を付して 　　　ください。ソウゲイ57タイショウ810フク1112ジドウ1517ラン1819バンゴウ3739フ42436 ４　「喀痰吸引等の実施可否」欄については、送迎同乗者が実施可能な医療的ケアについて記載 　　　してください。カクタン57キュウイン79トウ910ジッシ1113カヒ1315ラン1617ソウゲイ2325ドウジョウ2527シャ2728ジッシ2931カノウ3133イリョウテキ3437キサイ43458 6 （別紙68）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 延長支援加算に関する届出書エンチョウ02シエン24カサン46カン78トドケ1011デ1112ショ12138 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　サービス種別8 | ① 児童発達支援　　② 放課後等デイサービス　　③ 　①・②の多機能6 ２-２　サービス種別 　　　の詳細ショウサイ15178 | ①　主として重症心身障害児を通わせる事業所　②共生型サービス　 ③ 基準該当サービス　　④ その他シュ23ジュウショウ68シンシン810ショウガイ1012ジ1213カヨ1415ジギョウショ1821キョウセイガタ2326キジュン3537ガイトウ3739タ49506 ３　運営規程上の 　　営業時間ウンエイ24キホド46ジョウ67エイギョウ1113ジカン13158 | （　　　　　　）　時間ジ910アイダ10116 ４　延長支援時間帯 　に職員を２以上 　配置しているかエンチョウ24シエン46ジカンタイ69ショクイン1214イジョウ1618ハイチ20226 | ①あり　　　　　　　　　②なし6 備考１ビコウ028 | 「サービス種別の詳細」欄で①・②・③に該当する場合には、「運営規程上の営業時間」が８時間以上である必要があります。シュベツ68ショウサイ911ラン1213ガイトウ2022バアイ2426ウンエイ3032キテイ3234ジョウ3435エイギョウ3638ジカン3840ジカン4345イジョウ4547ヒツヨウ50526 ２6 | 「サービス種別の詳細」欄で④に該当する場合（※）には、「運営規程上の営業時間」が６時間以上である必要があります。 ※放課後等デイサービス事業所については、学校休業日に指定放課後等デイサービスを行う場合ショウサイ911ジカン4244イジョウ4446ヒツヨウ4951ガッコウ7880オコナ9798バアイ991016 （別紙69）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 専門的支援体制加算に関する届出書センモンテキ03シエン35タイセイ57カサン79カン1011トドケデショ13168 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 サービス種別シュベツ468 | ① 児童発達支援　　　　② 放課後等デイサービス　　　　③ 　①・②の多機能8 １　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1618シュウリョウ31338 ２　従業者の状況ジュウギョウシャ36ジョウキョウ798 単位①タンイ028 | 単位②タンイ028 基準人数の総数 Aキジュン02ニンズウ24ソウスウ578 | 人ヒト018 | 人ヒト018 従業者の総数 B（常勤換算）ジュウギョウシャ03ソウスウ46ジョウキン911カンサン11138 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち理学療法士等の員数（保育士及び児童指導員を除く。）リガク24リョウホウシ47トウ78インスウ911ホイクシ1215オヨ1516ジドウ1719シドウイン1922ノゾ23248 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち５年以上保育士の員数ネンイジョウ36ホイクシ69インスウ10128 | 人ヒト018 | 人ヒト018 うち５年以上児童指導員の員数ネンイジョウ36ジドウ68シドウイン811インスウ12148 | 人ヒト018 | 人ヒト018 加配人数（B－A）カハイ02ニンズウ248 | 人ヒト018 | 人ヒト018 専門的支援体制加算の 算定対象となる従業者センモンテキ03シエン35タイセイ57カサン79サンテイ1113タイショウ1315ジュウギョウシャ18218 | ア　理学療法士等（保育士及び児童指導員を除く。） イ　５年以上保育士 ウ　５年以上児童指導員リガク24リョウホウシ47トウ78ホイクシ912オヨ1213ジドウ1416シドウイン1619ノゾ2021ネン2829イジョウ2931ホイクシ3134ネン3839イジョウ3941ジドウ4143シドウイン43468 | ア　理学療法士等（保育士及び児童指導員を除く。） イ　５年以上保育士 ウ　５年以上児童指導員リガク24リョウホウシ47トウ78ホイクシ912オヨ1213ジドウ1416シドウイン1619ノゾ2021ネン2829イジョウ2931ホイクシ3134ネン3839イジョウ3941ジドウ4143シドウイン43468 備考１ビコウ018 | 「サービス種別」、「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。シュベツ688 ２ | 「従業者の状況」には、サービス毎に単位を分けている場合は、それぞれの員数を単位別に記載してください。インスウ35378 ３ | 多機能型（人員配置特例の利用なし）の場合は、「従業者の状況」単位①・②欄にそれぞれ児童発達支援と放課後等デイサービスの「基準人数」等をそれぞれ記載してください。 ４ | 「うち理学療法士等の員数（保育士及び児童指導員を除く。）」には、サービス毎に配置されている理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、心理担当職員又は視覚障害者の生活訓練の養成を行う研修を終了した従業者の数を単位別に記載してください。8 ５8 | 「うち５年以上保育士の員数」には、保育士の資格を得てから５年以上児童福祉事業に従事した経験を有する保育士の数を単位別に記載してください。8 ６8 | 「うち５年以上児童指導員の員数」には、児童指導員として任用されてから５年以上児童福祉事業に従事した経験を有する児童指導員の数を単位別に記載してください。ニンヨウ28308 ７ | ５年以上児童福祉事業に従事した経験については、実務経験を証明する書類を添付してください。8 ８ | 算定対象となる従業者については、該当項目に○を付してください。8 ９ | 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 10 | 「算定に必要となる従業者」とは、障害児に対して一定の割合で配置する必要がある児童指導員又は保育士のみを指すのではなく、指定基準に定める全ての職種を指したものです。よって、例えば、児童指導員や保育士を指定基準で置くこととしている員数＋１の配置がされていても、児童発達支援管理責任者に欠如が生じている等の場合は、本加算を算定することはできない点に留意ください。ショウガイ1719ジ1920タイ2122イッテイ24268 8 （別紙70）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 専門的支援実施加算に関する届出書センモンテキ03シエン35ジッシ57カサン79カン1011トド1314デ1415ショ15168 １　事業所の名称preserveジギョウ35ショ56メイショウ798 ２　異動区分preserveイドウ35クブン578 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22248 ３　理学療法士等preserveリガク35リョウホウシ58トウ898 | 理学療法士リガク02リョウホウシ256 | 名メイ236 作業療法士サギョウ02リョウホウシ256 | 名メイ236 言語聴覚士ゲンゴチョウカクシ056 | 名メイ236 心理担当職員シンリ02タントウ24ショクイン466 | 名メイ236 保育士（児童福祉事業経験５年以上）ホイクシ03ジドウ46フクシ68ジギョウ810ケイケン10126 | 名メイ236 児童指導員（児童福祉事業経験５年以上）ジドウ02シドウイン256 | 名メイ236 視覚障害者の生活訓練を専門とする技術者の養成を行う研修を修了した者6 | 名メイ236 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　配置する職員の資格を証明する書類を添付してください。6 ３　保育士・児童指導員については実務経験を証明する書類を添付してください。6 ４　保育士・児童指導員については、資格を得てから５年以上児童福祉事業に従事した経験 　　　を有している必要があります。ホイクシ47ジドウ810シドウイン1013ヒツヨウ53556 ５　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付して 　　　ください。6 （別紙71）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ヘイネン34ガツ56ニチ898 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書チュウカク02キノウ24キョウカ46カサン68チュウカク911キノウ1113キョウカ1315ジギョウ1517ショ1718カサン1820カン2122トドケデショ24278 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 事業所・施設種別ジギョウショ03シセツ46シュベツ688 | ① 児童発達支援センター　　　② 児童発達支援事業所　　　③ 放課後等デイサービスジドウ24ハッタツ46シエン68ジドウ1719ハッタツ1921シエン2123ジギョウショ2326ホウカゴ3134トウ34358 １　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　②　変更　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 ２　配置する専門職 　　　員の状況ハイチ35センモン79ショク910イン1415ジョウキョウ16188 | 配置する専門職員の職種ハイチ02ショクシュ8108 | 障害児支援に従事した 経験年数ショウガイ02ジ23シエン35ジュウジ68ケイケン1113ネンスウ13158 １人目ニンメ138 ２人目ニンメ138 ３ 支援体制の状況 （中核機能強化加算（Ⅰ）を算定する場合のみ）シエン24タイセイ46ジョウキョウ79チュウカク1113キノウ1315キョウカ1517カサン1719サンテイ2325バアイ27298 | 各職種の職員数（常勤換算）カクショクシュ03ショクインスウ47ジョウキン810カンサン10128 理学療法士リガク02リョウホウシ258 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ258 | 言語聴覚士ゲンゴチョウカクシ058 | 看護職員カンゴ02ショクイン248 | 心理担当 職員シンリ02タントウ24ショクイン578 | 保育士preserve10HGｺﾞｼｯｸM3128（備考５）ホイクシ03ビコウ578 | 児童指導員preserve10HGｺﾞｼｯｸM3128（備考５）ビコウ798 備考１　「施設種別」、「異動区分」欄については、該当する番号に○を付けてください。ビコウ02シセツ57シュベツ79イドウ1214クブン1416ラン1718ガイトウ2426バンゴウ2830フ33348 ２　「配置する専門職員の職種」は、以下の職種のうちいずれかに該当するものを記入してください。なお、基準人 　　　員に加えて（児童指導員等加配加算又は専門支援体制加算を算定している場合においては、当該加算の算定に必要 　　　となる従業者の員数を含む。）配置する（加配する）者について記載してください。ハイチ57センモン911ショクイン1113ショクシュ1416イカ1921ショクシュ2224ガイトウ3234キニュウ3941キジュン5153ジン5354イン5859クワ6061ハイチ127129カハイ130132ヒツヨウ135137モノ137138キサイ1421448 ３　「障害児支援に従事した経験年数」欄は、配置する専門職員について、障害児通所支援又は障害児入所支援、 　　　若しくは障害児相談支援に従事した経験年数を記入すること。なお、５年以上従事した経験がない場合、加算の対 　　　象になりません。ショウガイ57ジ78シエン810ジュウジ1113ケイケン1517ネンスウ1719ラン2021ハイチ2325センモン2729ショクイン2931ジュウジ6971ケイケン7375ネンスウ7577キニュウ7880ネンイジョウ8992ジュウジ9294ケイケン9698バアイ101103カサン1041068 ４　中核機能強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定する場合には「１人目」欄及び「２人目」欄に、中核機能強化加算 　　　（Ⅲ）を算定する場合には「１人目」欄に記入されている必要があります。オヨ15168 ５　「支援体制の状況」欄の保育士・児童指導員は、障害児通所支援又は障害児入所支援に３年以上従事した者であ 　　　る必要があります。また、従事歴などの実務経験については、それを証明する書類を添付してください。ジュウジ7072レキ72738 ６　「支援体制の状況」欄において、常勤換算により１以上配置する職種が５つ以上ないと算定できませ 　　　ん。なお、この配置については、以下の点に留意してください。 　　　・ 基準人員、児童指導員等加配加算、専門的支援体制加算により加配した人員、上記イ及びロの人員でも可能と 　　　　する。 　　　・　配置すべき者に係る職種のうち２職種までは常勤換算ではない配置によることも可能である。 　　　・　同一者が複数の職種を有している場合には、２職種までに限り評価を可能とする。シエン57タイセイ79ジョウキョウ1012ラン1314ジョウキン1921カンサン2123イジョウ2729ハイチ2931ショクシュ3335イジョウ3840サンテイ4345ハイチ6062イカ6870テン7172リュウイ73758 ７　 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 （別紙72)ベッシ1314 年　　月　　日8 視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書シカク02チョウカク35ゲンゴキノウ610ショウガイジ1013シエンカサン1317カン1819トドケデショ21248 視覚障害児等との意思疎通に関し専門性を有する者8 職　　名ショク01メイ348 | 氏　　名シ01メイ348 | 専門性を有する者が要する資格又は意思疎通の専門性ヨウ910シカク1214マタ1415イシソツウ1620センモンセイ21248 備考１　本加算は以下の児童が対象となります。 　　　①　身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第15条第４項の規定により交付を受けた身体障害者 　　　　手帳の障害程度が１級又は２級に該当する者 　　　②　身体障害者手帳の障害の程度が２級に該当する者 　　　③　身体障害者手帳の障害の程度が３級に該当する者8 ２　「専門性を有する者が要する資格又は意思疎通の専門性」欄には、次のⅰからⅲまでのいずれかの 　　　内容を記載してください。preserve10Microsoft YaHei2134ⅰ10HGｺﾞｼｯｸM3128視覚障害児の専門性については、点字の指導、点訳、歩行支援等に関する専門性preserve10Microsoft YaHei2134ⅱ10HGｺﾞｼｯｸM3128聴覚障害児又は言語機能障害児の専門性については、手話通訳等に関する専門性 　　　ⅲ　障害のある当事者が支援する場合には、障害特性に応じて、当事者としての経験に基づき 　　　　コミュニケーション支援を行うことができる経験ラン3031ナイヨウ5254キサイ5557シカクショウガイ7074ジ7475センモンセイ7679トウ9899カン100101センモンセイ103106ジ116117ジ125126センモンセイ127130カン142143センモンセイ145148シエンバアイ1631658 （別紙73）ベッシ1314 年　　月　　日8 人工内耳装用児支援加算に関する届出書カン12138 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 １　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　　②　変更　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22248 ２　届出項目preserveトドケデ46コウモク688 | １　人工内耳装用加算(Ⅰ）　　　２　人工内耳装用加算(Ⅱ)preserveジンコウナイジ37ソウヨウ79カサン911ジンコウナイジ1923ソウヨウ2325カサン25278 ３　聴力検査室の 　　　設置状況preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※児童発達支援セン 　　　ターのみチョウリョク35ケンサ57シツ78セッチ1315ジョウキョウ1517ジドウハッタツ2125シエン252714 | ①　あり　　　　　　　②　なし14 ４．言語聴覚士の配置ゲンゴ24チョウカクシ47ハイチ81014 人工内耳装用加算（Ⅰ）ジンコウナイジ04ソウヨウカサン488 人数等ニンズウ02トウ238 言語聴覚士（常勤換算）ゲンゴチョウカクシ05ジョウキン68カンサン8108 | 人ヒト018 人工内耳装用加算（Ⅱ）preserveジンコウナイジ15ソウヨウカサン598 人数等ニンズウ02トウ238 言語聴覚士preserveゲンゴチョウカクシ058 | 人ヒト018 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。14 14 | ２　「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。14 ３　「聴力検査室の設置状況」欄については、該当する番号に○を付してください。 　　　また、新規の場合は、聴力検査室の設置状況がわかる図面又は写真を提出し 　　　てください。リョク6714 preserve14 | ４　人工内耳装用児支援加算（Ⅰ）については、児童発達支援センターのみ算定が 　　　可能です。14 ５　「言語聴覚士の配置」欄のうち、人工内耳装用児加算（Ⅰ）の言語聴覚士の配置 　　　は基準人員に加えて配置する（加配する）人員数について記載してください。なお、 　　　旧主として難聴児を通わせる児童発達支援センターにあっては、本加算の算定に必要な 　　　言語聴覚士の配置は加配ではなく、配置している人員数を記載する点に留意ください。ゲンゴチョウカクシ510ハイチ1113ラン1415ジンコウ1921ナイジ2123ソウヨウ2325ジ2526カサン2628ゲンゴ3234チョウカク3436シ3637ハイチ3840ジンイン6365スウ6566ハイチ145147ジンイン151153スウ153154キサイ15515714 preserve6 | ６　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付 　　　してください。14 8 （別紙74）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 入浴支援加算に関する届出書ニュウヨクシエン048 １　事業所の名称ジギョウショ36メイショウ798 ２　異動区分イドウ35クブン578 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了8 ３　入浴設備preserveニュウヨクセツビ488 | １　あり 　　２なし6 ４　安全計画の整備preserveアンゼンケイカク48セイビ9118 | １　あり 　　２なし6 備考１　「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79トドケデ1214コウモク1416ラン1718ガイトウ2426バンゴウ2830フ33348 ２　新規の場合は、入浴設備がわかる図面又は写真を提出してください。シンキ46バアイ79ニュウヨク1113セツビ1315ズメン1921マタ2122シャシン2325テイシュツ26286 ３　入浴に係る安全確保の取り組みを記載した安全計画を提出してください。ニュウヨク46カカワ78アンゼンカクホ913ト1415ク1617キサイ1921アンゼンケイカク2327テイシュツ28306 8 （別紙75）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書キョウセイガタ03タイセイ79キョウカ911カサン1113キョウセイガタ1417イリョウテキ2124ジ2627シエン2729カサン2931カン3233トドケデショ35388 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 サービス種別シュベツ466 | ①児童発達支援　　　②放課後等デイサービスジドウ13ハッタツ35シエン57ホウカゴトウ11156 １　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　　　②　変更　　　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1315シュウリョウ25278 ２　児童発達支援管理責任 　　　者等の配置の状況ジドウ35ハッタツ57シエン79カンリ911セキニン1113シャ1718トウ1819ハイチ2022ジョウキョウ23258 （共生型サービス体制強化加算を算定する場合）6 児童発達支援管理責任者ジドウ02ハッタツ24シエン46カンリ68セキニンシャ8118 | 人ヒト018 保育士又は児童指導員ホイクシ03マタ34ジドウ57シドウイン7108 | 人ヒト018 ３　看護職員の配置の状況カンゴ35ショクイン57ハイチ810ジョウキョウ11138 （共生型サービス医療的ケア児支援加算を算定する場合）イリョウテキ811ジシエンカサン13186 看護職員カンゴ02ショクイン248 | 人ヒト018 ４　地域に貢献する 　　　活動の内容チイキ35コウケン68カツドウ1416ナイヨウ17196 | 【自由記述】ジユウ13キジュツ356 備考１　「異動区分」欄及び「サービス種別」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011オヨ1112シュベツ1820ラン2122ガイトウ2830バンゴウ3234フ37388 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。6 8 （別紙76）ベッシ1314 年　　月　　日8 保育職員加配加算に関する届出書ホイク02ショクイン24カハイ46カサン68カン910トドケデショ12158 施設の名称シセツ02メイショウ358 １　異動区分イドウ35クブン578 | １　新規　　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1517シュウリョウ27298 ２　保育職員の状況ホイク35ショクイン57ジョウキョウ8108 人数等ニンズウ02トウ238 基準人数 Aキジュン02ニンズウ248 | 人ヒト018 従業者の総数 B （常勤換算）ジュウギョウシャ03ソウスウ46ジョウキン1012カンサン12148 | 人ヒト018 うち児童指導員の員数ジドウ24シドウイン47インスウ8108 | 人ヒト018 うち保育士の員数ホイクシ25インスウ688 | 人ヒト018 加配人数 （B－A）カハイ02ニンズウ248 | 人ヒト018 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。6 6 | ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。6 8 （別紙77）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 個別サポート加算（Ⅰ）に関する届出書コベツ02カサン68カン1213トドケデショ15188 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 １　異動区分イドウ46クブン688 | ①　新規　　　　　　　　　②　終了シンキ24シュウリョウ15178 ２　サービス種別シュベツ8106 | 放課後等デイサービスホウカゴトウ046 ３　職員の勤務体制ショクイン46キンムタイセイ7116 11HGｺﾞｼｯｸM3128１　強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者　配置preserve8 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 （別紙78）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 訪問支援員に関する届出書preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)ホウモン02シエン24イン45カン67トドケデショ912ホウモン1416シエンイン1619トクベツ1921カサン2123タショクシュ2427レンケイカサン2731タイオウ3739カサン3941カンケイ41438 事業所・施設の名称8 サービス種別シュベツ468 | ①　居宅訪問型児童発達支援　　　②　保育所等訪問支援キョタクホウモンガタジドウハッタツシエン213ホイクジョトウホウモンシエン18268 異動区分イドウ02クブン248 | ①　新規　　　　　　②　変更　　　　　　③　終了8 ○訪問支援員の配置状況ホウモン13シエン35イン56ハイチ79ジョウキョウ9118 氏名シメイ028 | 職種（資格）ショクシュ02シカク358 | 資格取得日シカク02シュトク24ビ458 | 障害児支援 経験年数ショウガイジ03シエン35ケイケン68ネンスウ8108 1 | 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 通算：　年　　月ツウサン02ネン45ゲツ788 | 8 氏名シメイ028 | 職種（資格）ショクシュ02シカク358 | 資格取得日シカク02シュトク24ビ458 | 障害児支援 経験年数ショウガイジ03シエン35ケイケン68ネンスウ8108 2 | 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 通算：　年　　月ツウサン02ネン45ゲツ788 氏名シメイ028 | 職種（資格）ショクシュ02シカク358 | 資格取得日シカク02シュトク24ビ458 | 障害児支援 経験年数ショウガイジ03シエン35ケイケン68ネンスウ8108 3 | 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 年11Microsoft JhengHei3136月ネン01ゲツ348 通算：　年　　月ツウサン02ネン45ゲツ788 備考１　「異動区分」欄及び「サービス種別」欄については、該当する番号に○を付し 　　　てください。オヨ1112シュベツ1820ラン212214 ２　事業所に配置されている訪問支援員について記載してください。記入欄が不足 　　　する場合は、適宜追加してください。ジギョウショ47ハイチ810ホウモン1517シエン1719イン1920キサイ2426キニュウラン3336フソク3739バアイテキギ4547ツイカ47498 ３　障害児支援経験年数には、資格取得後の障害児支援事業所等又は任用後の障害児 　　　支援事業所等の実務経験年数を記載してください。また、実務経験を証明する書類 　　　を添付してください。ショウガイ46ジ67シエン79ケイケン911ネンスウ1113シカク1618シュトク1820ゴ2021ショウガイ2224ジ2425シエン2527ジギョウショ2730トウ3031マタ3132ニンヨウ3335ゴ3536ジ3940シエン4446ジギョウショ4649トウ4950ジツム5153ケイケン5355ネンスウ5557キサイ58608 ４ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付して 　　　ください。preserve6 （別紙79-１）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 重度障害児支援加算に関する届出書ジュウド02ショウガイ24ジ45シエン57カサン79カン1011トドケデショ13168 １　施設の名称シセツ35メイショウ688 ２　異動区分イドウ35クブン578 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了8 ３　重度棟の設置状況ジュウド35トウ56セッチ79ジョウキョウ9118 重度棟の設置の有無ジュウド02トウ23セッチ46ウム798 | 有　　（定員　　　　人）ユウ12テイイン57ニン11128 無ナ128 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　「重度棟の設置状況」には、重度棟の有無について、該当する番号に○を付し、有の場合は定員を 　　　記載してください。ジュウド57トウ78セッチ911ジョウキョウ1113ジュウド1719トウ1920ウム2123ガイトウ2830バンゴウ3234フ3738アリ4041バアイ4244テイイン4547キサイ52548 8 | ３　重度棟の設置がない場合、施設平面図と職員の勤務体制一覧を添付してください。ジュウド46ムネ67セッチ810バアイ1315シセツ1618ヘイメンズ1821ショクイン2224キンム2527タイセイ2729イチラン2931テンプ32348 8 （別紙79-2）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 重度障害児支援加算（実践研修等修了分）に関する届出書ジュウド02ショウガイ24ジ45シエン57カサン79ジッセン1012ケンシュウ1214トウ1415シュウリョウ1517ブン1718カン2021トドケデ2325ショ25268 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 異動区分イドウ02クブン248 | １　新規　　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1517シュウリョウ27298 職員の勤務体制ショクイン02キンム35タイセイ576 | 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者　配置ハイチ23256 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 （別紙80）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 日中活動支援加算に関する届出書ニッチュウカツドウシエン068 １　事業所・施設の名称ジギョウショ36シセツ79メイショウ10128 ２　異動区分イドウ35クブン578 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了8 111HGｺﾞｼｯｸM3128職業指導員氏名ショクギョウ24シドウイン47シメイ798 | 経験年数ケイケン02ネンスウ246 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。6 6 8 （別紙81）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 強度行動障害児特別支援加算に関する届出書 （福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56ジ67トクベツ79シエン911カサン1113カン1415トドケデショ1720フクシガタ2225ショウガイジ2528ニュウショ2830シセツ3032イリョウガタ3336ショウガイジ3639ニュウショ3941シセツ41438 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 １　異動区分イドウ46クブン688 | ①　新規　　　　　　　　　②　終了シンキ24シュウリョウ15178 ２　届出項目トドケデ46コウモク688 | ①　強度行動障害児特別支援加算（Ⅰ） ②　強度行動障害児特別支援加算（Ⅱ）キョウド24コウドウショウガイジ49トクベツシエン913カサン1315キョウド2123コウドウショウガイジ2328トクベツシエンカサン28348 ３　職員の勤務体制preserveショクイン68キンム911タイセイ11138 | （１）医師の勤務体制イシ35キンム68タイセイ8108 職種ショクシュ028 | 員数インスウ028 | 1月あたりの勤務日数ツキ12キンム68ニッスウ8108 医師イシ028 8 （２）児童指導員の員数ジドウ35シドウ57イン78インスウ9118 職種ショクシュ028 | 員数（常勤）インスウ02ジョウキン358 | 基準上必要な数キジュン02ジョウ23ヒツヨウ35カズ678 児童指導員ジドウ02シドウイン258 （３）心理担当職員シンリ35タントウ57ショクイン798 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 （４）加算（Ⅰ）カサン358 １　強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者　配置8 （５）加算（Ⅱ）カサン358 11HGｺﾞｼｯｸM3128１　強度行動障害支援者養成研修（中核的人材）修了者　配置チュウカク1719テキ1920ジンザイ20228 ４　一時的に落ち着く 　　　ことのできる空間の 　　　有無イチジテキ47オ89ツ1011クウカン2224ウム29316 | ①あり　　　　　　　　　　　　　②なし6 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　医師については、経歴が分かる書類を添付してください。イシ466 6 | ３　心理担当職員については、加算を開始しようとする月の勤務割表を添付してください。シンリ46タントウ68ショクイン8106 ４　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 （別紙82-１）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 心理担当職員配置加算・要支援児童加算に関する届出書 １　施設の名称シセツ35メイショウ688 ２　施設種別シセツ35シュベツ576 | １　福祉型障害児入所施設　　　　２　医療型障害児入所施設フクシガタショウガイジニュウショシセツ212イリョウ1820ガタ2021ショウガイジニュウショシセツ21286 ３　届け出る加算トド34デ56カサン796 | １　心理担当職員配置加算　　　２　要支援児童加算　　３　１及び２シンリタントウショクインハイチカサン212ヨウシエン1720ジドウ2022カサン2224オヨ29306 ４　異動区分イドウ35クブン578 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了8 ５　心理担当職員シンリ35タントウ57ショクイン798 氏名シメイ028 | 障害児支援に従事した 経験年数6 氏名シメイ028 | 障害児支援に従事した 経験年数6 ６　心理支援に必要 　　　な部屋・設備シンリ35シエン57ヒツヨウ810ヘヤ1517セツビ18208 備考１ビコウ028 | 「施設種別」欄、「届け出る加算」欄、「移動区分」欄については、該当する番号に ○を付してください。6 ２6 | 心理支援を行う部屋・設備については、具体的に記載するほか、図面等を添付して ください。6 ３6 | 心理担当職員配置加算に関する届出にあっては、心的外傷のため心理支援を必要と する障害児について、別紙名簿を提出し、対象児童に変更があった場合は、その 都度、別紙名簿のみを提出してください。6 ４6 | 心理担当職員配置加算を算定する場合には、「５　心理担当職員」欄の「障害児支援 に従事した経験年数」を記載するとともに、実務経験を証明する書類を添付してくだ さい。6 ５6 | 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してく ださい。6 （別紙82-２）ベッシ1314 | 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 心的外傷のため心理支援を必要とする障害児名簿preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128（心理担当職員配置加算関係）シンテキ02ガイショウ24シンリ79シエン911ヒツヨウ1214ショウガイジ1720メイボ2022シンリ2426タントウ2628ショクイン2830ハイチ3032カサン3234カンケイ34368 施設の名称シセツ02メイショウ358 公認心理師資格の有無コウニン02シンリ24シ45シカク57ウム8108 | ①　有　　　　　　　　　②　無ア23ナ14158 氏名シメイ028 | 年齢ネンレイ028 | 入所日ニュウショ02ビ238 | 備考ビコウ028 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 備考１ビコウ028 | 備考欄には、「契約による入所、措置による入所」の区別等を記入してください。6 ２6 | 心的外傷のため心理療法を必要とする障がい児かどうかの判断のため、福祉総合相談センター又は各児童相談所が作成した対象児童名簿の写しを添付してください。 ※福祉総合相談センター及び各児童相談所においては、対象児童について適宜名簿を作成し、各施設あて送付してください。6 ３6 | 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。6 （別紙83）ベッシ1314 年　　月　　日8 看護職員配置加算に関する届出書カンゴ02ショクイン24ハイチ46カサン68カン910トドケデショ12158 事業所の名称ジギョウショ03メイショウ468 事業所の所在地ジギョウショ03ショザイチ478 異動区分イドウ02クブン248 | ①　新規　　　　　　②　変更　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22248 連絡先レンラク02サキ238 | 電話番号デンワ02バンゴウ248 | 担当者名タントウシャ03メイ348 FAX番号バンゴウ358 看護職員の配置状況カンゴ02ショクイン24ハイチ57ジョウキョウ798 | 保健師ホケンシ038 | 常勤換算ジョウキン02カンザン248 | 人ニン018 助産師ジョサンシ038 | 常勤換算ジョウキン02カンザン248 | 人ニン018 看護師カンゴシ038 | 常勤換算ジョウキン02カンザン248 | 人ニン018 准看護師ジュンカンゴシ048 | 常勤換算ジョウキン02カンザン248 | 人ニン018 医療的ケア児の医療的ケアスコアイリョウ02テキ238 月ツキ018 | ①利用した医療的ケア児のスコア（※）リヨウ13イリョウテキ58ジ10118 | ②開所日数カイショ13ニッスウ358 | ③医療的ケアスコアの 合計の点数 （①÷②）イリョウテキ14ゴウケイ1113テンスウ14168 ４月ガツ128 ５月ガツ128 ６月ガツ128 ７月ガツ128 ８月ガツ128 ９月ガツ128 10月ガツ238 11月ガツ238 12月ガツ238 １月ガツ128 ２月ガツ128 ３月ガツ128 合計ゴウケイ028 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26278 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付し 　　　てください。8 （別紙84）ベッシ1314 年　　月　　日8 児童指導員等加配加算に関する届出書（福祉型障害児入所施設）ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68カサン810カン1112トドケデショ1417フクシガタショウガイジニュウショシセツ18288 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 １　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　　②　変更　　　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ23258 ２　従業者の状況ジュウギョウシャ36ジョウキョウ798 人数等ニンズウ02トウ238 基準人数の総数 Aキジュン02ニンズウ24ソウスウ578 | 人ヒト018 従業者の総数 B （常勤換算）ジュウギョウシャ03ソウスウ46ジョウキン1012カンサン12148 | 人ヒト018 うち理学療法士等の員数リガク24リョウホウシ47トウ78インスウ9118 | 人ヒト018 うち児童指導員等の員数ジドウ24シドウイン47トウ78インスウ9118 | 人ヒト018 加配人数 （B－A）カハイ02ニンズウ248 | 人ヒト018 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ028 11HGｺﾞｼｯｸM3128２　「うち理学療法士等の員数」には、サービス毎に配置されている理学療法士、作業療法 　　　士、言語聴覚士、保育士、心理担当職員又は視覚障害者の生活訓練の養成を行う研修 　　　を終了した従業者の数を単位別に記載してください。タントウ6163ショクイン6365マタ65668 11HGｺﾞｼｯｸM3128３　「うち児童指導員等の員数」には、サービス毎に配置されている児童指導員又は強度行 　　　動障害支援者養成研修（基礎研修）を修了した指導員の数を単位別に記載してください。ジドウ79シドウイン912トウ1213インスウ1416ゴト2425ハイチ2628ジドウ3335シドウイン3538マタ3839キョウド4042ギョウ4243ドウ4748ショウガイ4850シエンシャ5053ヨウセイ5355ケンシュウ5557キソ5860ケンシュウ6062シュウリョウ6466シドウイン6871カズ7273タンイ7476ベツ7677キサイ78808 11HGｺﾞｼｯｸM3128４　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してくだ 　　　さい。8 ５　「算定に必要となる従業者」とは、障害児に対して一定の割合で配置する必要がある 　　　児童指導員又は保育士のみを指すのではなく、指定基準に定める全ての職種を指したも 　　　のです。よって、例えば、児童指導員や保育士を指定基準で置くこととしている員数 　　　＋１の配置がされていても、児童発達支援管理責任者に欠如が生じている等の場合は、 　　　本加算を算定することはできない点に留意ください。8 （別紙85-1）ベッシ1314 11FFFF0000HGSｺﾞｼｯｸM312811HGSｺﾞｼｯｸM3128年　　　月　　日ネン34ガツ78ニチ10118 自活訓練加算に関する届出書ジカツ02クンレン24カサン46カン78トドケ1011デ1112ショ12138 施設の名称シセツ13メイショウ468 １　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了シンキ35ヘンコウ1315シュウリョウ23258 ２　届出項目トドケデ24コウモク468 | １　自活訓練加算(Ⅰ）　　　　２　自活訓練加算(Ⅱ)ジカツ35クンレン57カサン79ジカツ1820クンレン2022カサン22248 ３　自活訓練の 　　　場所ジカツ35クンレン57バショ12148 １　施設の同一敷地内シセツ24ドウイツ57シキチ79ナイ9108 | →8 | Ⅰを算定サンテイ248 ２　それ以外の場所イガイ46バショ798 | →8 | 隣接した借家等において訓練を 行った場合、Ⅱを算定。リンセツ02シャクヤ46トウ67クンレン1113オコナ1516バアイ1820サンテイ23258 ４　過去２か年度 　　　の退所状況カコ35ネン78ド89タイショ1416ジョウキョウ16188 加算対象人数カサン02タイショウ24ニンズウ468 | 退所人数タイショ02ニンズウ248 年度ネンド248 年度ネンド248 ※措置費による加算対象者も含めて記載ソチ13ヒ34カサン79タイショウシャ912フク1314キサイ16188 備考１　「異動区分」、「届出項目」、「自活訓練の場所」欄については、該当する番号に○を付して 　　　ください。ビコウ02イドウ57クブン79トドケデ1214コウモク1416ジカツ1921クンレン2123バショ2426ラン2728ガイトウ3436バンゴウ3840フ43448 ２　「過去２か年度の退所状況」欄には、加算の対象となる自活訓練を行おうとする年度の前年度 　　　及び前々年度の状況を記載してください。カコ57ネン910ド1011タイショ1214ジョウキョウ1416ラン1718カサン2123タイショウ2426ジカツ2931クンレン3133オコナ3435ネンド4042ゼンネンド4346オヨ5051ゼンゼン5254ネンド5456ジョウキョウ5759キサイ60628 （過去２か年度の自活訓練修了者のうち１人以上が就労等による退所をしていない場合は算定 　　　　できません）preserveカコ1214ネン1617ド1718ジカツ1921クンレン2123シュウリョウシャ2326ニン3031イジョウ3133シュウロウ3436トウ3637タイショ4042バアイ4850サンテイ51538 ３　加算の対象となる障害児について、別紙名簿等を提出してください。カサン46タイショウ79ショウガイジ1215トウ24258 ４　過去２か年度の退所状況により算定の可否を判断するため、年度ごとに届出が必要です。6 （別紙85-2）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 自活訓練を必要とする障害児名簿等preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128（自活訓練加算関係）ジカツ02クンレン24ヒツヨウ57ショウガイジ1013メイボ1315トウ1516ジカツ1820クンレン2022カサン2224カンケイ24268 施設の名称シセツ02メイショウ358 １　対象児童タイショウ24ジドウ468 氏名シメイ028 | 年齢（学年等）ネンレイ02ガクネントウ368 | 自活訓練の期間ジカツ02クンレン24キカン578 | 備考ビコウ028 1 2 3 4 5 ２　担当職員タントウ24ショクイン468 氏名シメイ028 | 職種ショクシュ028 | 指導経験年数シドウ02ケイケン24ネンスウ468 | 備考ビコウ028 1 | 年　　月（　　年　　月）ネン23ツキ56ネン910ツキ12138 | 実務上の責任者ジツム02ジョウ23セキニンシャ478 2 | 年　　月（　　年　　月）ネン23ツキ56ネン910ツキ12138 3 | 年　　月（　　年　　月）ネン23ツキ56ネン910ツキ12138 4 | 年　　月（　　年　　月）ネン23ツキ56ネン910ツキ12138 ３　居住場所キョジュウ24バショ468 住居区分ジュウキョ02クブン248 | 自活訓練専用棟 ・ 職員宿舎 ・ アパート ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　）ジカツ13クンレン35センヨウ57トウ78ショクイン1113シュクシャ1315タ27288 自活訓練の場所ジカツ02クンレン24バショ578 | 施設の同一敷地内　・　それ以外の場所シセツ13ドウイツ46シキチ68ナイ89イガイ1416バショ17198 建物構造タテモノ02コウゾウ248 | ㎡8 建物面積タテモノ02メンセキ248 | ㎡8 | （うち居室数　　　　室）キョシツ35スウ56シツ10118 建物利用面積タテモノ02リヨウ24メンセキ468 | ㎡8 | （原則として個室又は２人部屋）ゲンソク13コシツ68マタ89ニン1112ヘヤ12148 対象者の居室タイショウシャ03キョシツ468 | ㎡8 居室の設備キョシツ02セツビ358 備考１　「１　対象児童」及び「２　担当職員」の備考欄には、「契約による入所、措置による入所」の 　　　区別等を記入してください。ビコウ02タイショウ79ジドウ911オヨ1213タントウ1719ショクイン19218 ２　「２　担当職員」の指導経験年数には、現に勤務する施設の勤続年数を記入し、（　）には、他 　　　の社会福祉施設での障害児(者)の福祉に従事した通算勤続年数を記入してください。ショウガイジ6063シャ64658 ３　施設と居住場所との位置図・居住場所の平面図及び自活訓練計画書（指導員のチーム編成・勤務 　　　形態・日課・スケジュール・実習予定先等）を添付してください。ヒ54558 （別紙86）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 栄養士配置加算・栄養マネジメント加算に関する届出書エイヨウシ03ハイチ35カサン57エイヨウ810カサン1618カン1920トドケデショ22258 施設の名称シセツ02メイショウ358 ２　異動区分イドウ46クブン688 | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1416シュウリョウ26288 ３　栄養士配置の状況エイヨウ24シ45ハイチ57ジョウキョウ8108 常勤ジョウキン028 | 非常勤ヒジョウキン038 管理栄養士カンリ02エイヨウシ258 | 人ヒト018 | 人ヒト018 栄養士エイヨウシ038 | 人ヒト018 | 人ヒト018 ４　栄養マネジメントの 状況エイヨウ24ジョウキョウ12148 常勤の管理栄養士ジョウキン02カンリ35エイヨウシ588 | 人ヒト018 栄養マネジメントに関わる者エイヨウ02カカ910シャ12138 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 医師イシ028 管理栄養士カンリ02エイヨウシ258 看護師カンゴシ038 備考１　「栄養マネジメントに関わる者」欄には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を 　　　記入してください。ビコウ02エイヨウ57カカ1415シャ1718ラン1920キョウドウ2325エイヨウ2628ケイカク3032サクセイ3335シャ3940ショクシュ4143オヨ4344シメイ4547キニュウ52548 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 8 （別紙87-１）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ツキ56ニチ896 小規模グループケア加算に関する届出書ショウキボ03カサン911カン1213トド1516デ1617ショ17186 施設名シセツ02メイ236 | 施設種別シセツ02シュベツ246 | 福祉型　・　医療型フクシガタ03イリョウ68ガタ896 入所定員ニュウショ02テイイン246 | 人ニン016 異動区分イドウ02クブン246 | １．新規　　　　　　２．変更　　　　　　３．終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22246 単位１タンイ026 一単位当たりの定員イチタンイ03ア34テイイン796 | 人6 | 専任職員の配置センニン02ショクイン24ハイチ576 | 人（職種：　　）6 設備セツビ026 | 専用・共用の別センヨウ02キョウヨウ35ベツ676 | 備考ビコウ026 居室キョシツ026 | 専　・　共アツシ01トモ456 | 児童一人当たりの面積（　　　　　㎡）ジドウ02ヒトリ24ア45メンセキ8106 台所ダイドコロ026 | 専　・　共アツシ01トモ456 食堂・居間ショクドウ02イマ356 | 専　・　共アツシ01トモ456 浴室ヨクシツ026 | 専　・　共アツシ01トモ456 便所ベンジョ026 | 専　・　共アツシ01トモ456 玄関ゲンカン026 | 専　・　共アツシ01トモ456 その他タ236 | 専　・　共アツシ01トモ456 単位２タンイ026 一単位当たりの定員イチタンイ03ア34テイイン796 | 人6 | 専任職員の配置センニン02ショクイン24ハイチ576 | 人（職種：　　　　）6 設備セツビ026 | 専用・共用の別センヨウ02キョウヨウ35ベツ676 | 備考ビコウ026 居室キョシツ026 | 専　・　共アツシ01トモ456 | 児童一人当たりの面積（　　　　　㎡）ジドウ02ヒトリ24ア45メンセキ8106 台所ダイドコロ026 | 専　・　共アツシ01トモ456 食堂・居間ショクドウ02イマ356 | 専　・　共アツシ01トモ456 浴室ヨクシツ026 | 専　・　共アツシ01トモ456 便所ベンジョ026 | 専　・　共アツシ01トモ456 玄関ゲンカン026 | 専　・　共アツシ01トモ456 その他タ236 | 専　・　共アツシ01トモ456 備考１　福祉型障害児入所施設及び医療型障害児入所施設において小規模なグループケアを実施する場合 　　　に届け出てください。ビコウ026 ２　小規模グループケアの単位の定員は、４～８名です。6 ３　居室の床面積は、4.95㎡以上であることが必要です。ヒツヨウ25276 ４　小規模グループケアを実施する場合は、専任の職員として児童指導員又は保育士１名以上を加配 　　　し、他の職員と連携してケアを行う必要があります。ヒツヨウ67696 ５　小規模グループケアを行う施設の平面図を添付してください。6 ６　小規模グループケアの単位ごとに届出書を作成してください（表が足りない場合は、適宜追加し 　　　てください。）トドケデショ19226 ７　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。6 対象児童の状況タイショウ02ジドウ24ジョウキョウ576 単位１タンイ026 | 障害児の人数ショウガイジ03ニンズウ466 | 人ニン236 児童氏名ジドウ02シメイ246 | 年齢ネンレイ026 | 性別セイベツ026 | 本体施設での入所期間ホンタイ02シセツ24ニュウショ68キカン8106 | グループケア実施期間ジッシ68キカン8106 単位２タンイ026 | 障害児の人数ショウガイジ03ニンズウ466 | 人ニン236 児童氏名ジドウ02シメイ246 | 年齢ネンレイ026 | 性別セイベツ026 | 本体施設での入所期間ホンタイ02シセツ24ニュウショ68キカン8106 | グループケア実施期間ジッシ68キカン8106 （別紙87-２）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ヘイネン34ガツ56ニチ898 小規模グループケア加算（サテライト型）に関する届出書ショウキボ03カサン911ガタ1718カン2021トドケデショ23268 施設名シセツ02メイ238 | 入所定員ニュウショ02テイイン248 | 人ニン018 異動区分イドウ02クブン248 | １．新規　　　　　　２．変更　　　　　　３．終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ22248 単位１タンイ028 一単位当たりの定員イチタンイ03ア34テイイン798 | 人8 | 専任職員の配置センニン02ショクイン24ハイチ578 | 人（職種：　　　　　　　　　　）8 設備セツビ028 | 備考ビコウ028 居室キョシツ028 | 児童一人当たりの面積（　　　　　㎡）ジドウ02ヒトリ24ア45メンセキ8108 居間イマ028 台所ダイドコロ028 食堂ショクドウ028 浴室ヨクシツ028 便所ベンジョ028 玄関ゲンカン028 その他タ238 本体施設との距離及び交通経路並びに移動に係る所要時間ホンタイ02シセツ24キョリ68オヨ89コウツウ1012ケイロ1214ナラ1415イドウ1719カカ2021ショヨウ2224ジカン24268 備考１　福祉型障害児入所施設において、サテライト型として小規模なグループケアを実施する場合に届 　　　け出てください。 　　２　小規模グループケアの単位の定員は、４～６名です。 　　３　居室の床面積は、4.95㎡以上であることが必要です。 　　４　小規模グループケアを実施する場合は、専任の職員として児童指導員又は保育士３以上を配置 　　　し、そのうち１以上は専任としたうえで、他の職員と連携してケアを行うことが必要があります。 　　５　「本体施設との距離及び交通経路並びに移動に係る所要時間」欄には地図等の貼付とすることも 　　　できます。 　　６　サテライト型として小規模グループケアを行う施設の平面図を添付してください。 　　７　小規模グループケアの単位ごとに届出書を作成してください（表が足りない場合は、適宜追加し 　　　てください。） 　　８　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。ビコウ02ガタ2425ヒツヨウ114116ハイチ164166イジョウ177179センニン180182ヒツヨウ206208ホンタイ220222シセツ222224キョリ226228オヨ228229コウツウ230232ケイロ232234ナラ234235イドウ237239カカ240241ショヨウ242244ジカン244246ラン247248チズ250252トウ252253チョウフ254256ガタ2812828 対象児童の状況タイショウ02ジドウ24ジョウキョウ578 単位１タンイ028 児童氏名ジドウ02シメイ248 | 年齢ネンレイ028 | 性別セイベツ028 | 本体施設での入所期間ホンタイ02シセツ24ニュウショ68キカン8108 | グループケア実施期間ジッシ68キカン8108 （別紙88）ベッシ1314 年　　月　　日ネン23ヘイネン34ガツ56ニチ898 ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書ハイチ911カサン1113カカ1415トドケデショ16198 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ798 １　施設種別シセツ35シュベツ578 | ① 福祉型障害児入所施設　　　　　② 医療型障害児入所施設フクシガタ25ショウガイジ58ニュウショ810シセツ1012イリョウ1921ガタ2122ショウガイジ2225ニュウショ2527シセツ27298 ２　異動区分イドウ35クブン578 | ①　新規　　　　　②　変更　　　　　③　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 ３　配置する社会 　　　福祉士等の 　　　状況ハイチ35シャカイ79フク1314シ1415シ1516トウ1617ジョウキョウ22248 | 配置する社会福祉士等の資格等 （①か②を記入）ハイチ02シャカイ46フクシシ69トウ910シカク1113トウ1314キニュウ20228 | 専従・兼任の別センジュウ02ケンニン35ベツ678 １人目ニンメ138 | ①専従　　・　　②兼任センジュウ13ケンニン9118 ２人目ニンメ138 | ①専従　　・　　②兼任センジュウ13ケンニン9118 備考１　「施設種別」欄及び「異動区分」欄については、該当する番号に○を付けてください。ビコウ02シセツ57シュベツ79ラン1011オヨ1112イドウ1416クブン1618ラン1920ガイトウ2628バンゴウ3032ツ35368 ２　「配置する社会福祉士等の資格等」は、以下の選択肢のいずれかを記入してください。 　　　（両方に該当する場合、①を選択してください）ハイチ57シャカイ911フクシシ1114トウ1415シカク1618トウ1819イカ2224センタクシ2528キニュウ3436リョウホウ4850ガイトウ5153バ5556ゴウ5657センタク60628 ３　「専従・兼任の別」欄は、該当する番号に○を付けてください。なお、「①専従」に○が 　　　付かない場合、加算の対象にならないので注意してください。センジュウ57ケンニン810ベツ1112ラン1314ガイトウ1618バンゴウ2022ツ2526センジュウ3840ツ4849バアイ5254カサン5557タイショウ5860チュウイ67698 ４　社会福祉士等として専従で配置した従業者は、基準人員としては数えられないことに注意 　　　してください。シャカイ46フクシシ69トウ910センジュウ1315ハイチ1618ジュウギョウシャ2023キジュン2527ジンイン2729カゾ3334チュウイ42448 ５　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。8 障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表ショウガイジ03ツウショ35ニュウショ68キュウフヒ811サンテイ1214カカ1516タイセイ1719ナド1920ジョウキョウ2022イチラン2224ヒョウ24258 提供サービステイキョウ028 | 特例による指定の有無 （※1）トクレイ02シテイ57ウム8108 | 定員規模 （※2）テイイン02キボ248 | 施設等区分シセツ02トウ23クブン358 | 主たる障害種別シュ01ショウガイ35シュベツ578 | その他該当する体制等タ23ガイトウ35タイセイ79トウ9108 適用開始日テキヨウ02カイシビ258 各サービス共通カク01キョウツウ578 | 地域区分チ01イキ12ク23ブン348 | 11．一級地　　12．二級地　　13．三級地　　14．四級地　　15．五級地 16．六級地　　17．七級地　　23．その他タ63648 障害児通所給付費preserveショウガイジ2124ツウショ2426キュウフ2628ヒ28298 | 児童発達支援ジドウ02ハッタツ24シエン468 | １．児童発達支援センター ２．児童発達支援センター以外ジドウ24ハッタツ46シエン68イガイ25278 | １．重症心身障害以外 ２．重症心身障害ジュウショウ24シンシン46ショウガイ68イガイ810ジュウショウ1315シンシン1517ショウガイ17198 | 未就学児等支援区分ミシュウガクジ04ナド45シエン578 | １．非該当　　２．Ⅰ　　３．Ⅱヒガイトウ258 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 児童発達支援管理責任者欠如ジドウ02ハッタツ24シエン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算カイショ02ジカン24ゲンサン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算区分（※3）カイショ02ジカン24ゲンザン46クブン688 | １．４時間未満　　２．４時間以上６時間未満8 自己評価結果等未公表減算ジコ02ヒョウカ24ケッカ46トウ67ミ78コウヒョウ810ゲンザン10128 | １．なし　　２．あり8 支援プログラム未公表減算シエン02ミコウヒョウ710ゲンサン101214 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 児童指導員等加配体制11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128（Ⅰ）ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68タイセイ8108 | 11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128111ＭＳ ゴシック3128１．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．専門職員（理学療法士等）　３．児童指導員等11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128111ＭＳ ゴシック3128４．その他従業者11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128preserve11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128５．専門職員（保育士）preserve11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128６．常勤専門職員等（○年未満）　７．常勤専門職員等（○年以上） ８．非常勤専門職員等（○年未満）　９．非常勤専門職員等（○年以上）センモン1012ショクイン1214ジドウ2527シドウイン2730トウ3031タ3637ジュウギョウシャ3740センモンショクイン4347ホイクシ48518 看護職員加配体制（重度）カンゴ02ショクイン24クワ45タイセイ68ジュウド9118 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 栄養士配置体制（※4）エイヨウシ03ハイチ35タイセイ578 | １．なし　　　　　　２．その他栄養士 　　　　　　　　　　　３．常勤栄養士　　　４．常勤管理栄養士8 特別支援体制トクベツ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128３．Ⅰ　４．Ⅱ8 送迎体制ソウゲイ02タイセイ248 | １．なし　　２．あり8 送迎体制（重度）ソウゲイ02タイセイ24ジュウド578 | １．なし　　２．あり8 延長支援体制エンチョウ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 専門的支援加算体制タイセイ7914 | １．なし　　２．理学療法士等　　３．児童指導員ジドウ1820シドウイン202314 中核拠点型加算対象チュウカク02キョテンガタ25カサン57タイショウ7914 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ14 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ81014 | １．なし　　２．あり14 福祉・介護職員処遇改善加算対象ショクイン578 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算対象タイショウ16188 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算対象フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78トウ1415シエン1517カサン1719タイショウ19218 | １．なし　　２．あり8 キャリアパス区分（※5）8 | １．Ⅲ（キャリアパス要件（Ⅰ又はⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ５．Ⅱ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ６．Ⅰ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ及びⅢ）及び職場環境等要件のいずれも満たす）preserve8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算区分（※6）クブン16188 | １．Ⅰ　　２．Ⅱ8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 共生型サービス対象区分8 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 共生型サービス体制強化（※7）キョウセイガタ03タイセイ79キョウカ9118 | １．非該当　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲヒガイトウ258 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 医療型 児童発達支援イリョウ02ガタ23ジドウ46ハッタツ68シエン8108 | １．医療型児童発達支援 センター ２．指定発達支援医療機関イリョウ24ガタ45ジドウ57ハッタツ79シエン911シテイ2325ハッタツ2527シエン2729イリョウ2931キカン31338 | 定員超過8 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算カイショ02ジカン24ゲンサン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算区分（※3）カイショ02ジカン24ゲンザン46クブン688 | １．４時間未満　　２．４時間以上６時間未満8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 特別支援体制トクベツ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 送迎体制（重度）ソウゲイ02タイセイ24ジュウド578 | １．なし　　２．あり8 保育職員加配ホイク02ショクイン24カハイ468 | １．なし　　３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 延長支援体制エンチョウ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員処遇改善加算対象ショクイン578 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算対象タイショウ16188 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算対象フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78トウ1415シエン1517カサン1719タイショウ19218 | １．なし　　２．あり8 キャリアパス区分（※5）8 | １．Ⅲ（キャリアパス要件（Ⅰ又はⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ５．Ⅱ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ６．Ⅰ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ及びⅢ）及び職場環境等要件のいずれも満たす）preserve8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算区分（※6）クブン16188 | １．Ⅰ　　２．Ⅱ8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 放課後等デイ サービスホウカゴ03トウ348 | １．重症心身障害以外 ２．重症心身障害ジュウショウ24シンシン46ショウガイ68イガイ810ジュウショウ1315シンシン1517ショウガイ17198 | 提供時間区分（旧：障害児状態等区分）テイキョウ02ジカン24クブン46キュウ78ショウガイジ912ジョウタイ1214トウ1415クブン15178 | １．非該当　　２．区分１　　３．区分２8 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算カイショ02ジカン24ゲンサン468 | １．なし　　２．あり8 開所時間減算区分（※3）カイショ02ジカン24ゲンザン46クブン688 | １．４時間未満　　２．４時間以上６時間未満8 職員欠如ショクイン02ケツジョ248 | １．なし　　２．あり8 児童発達支援管理責任者欠如ジドウ02ハッタツ24シエン46カンリ68セキニン810シャ1011ケツジョ11138 | １．なし　　２．あり8 自己評価結果等未公表減算ジコ02ヒョウカ24ケッカ46トウ67ミ78コウヒョウ810ゲンザン10128 | １．なし　　２．あり8 支援プログラム未公表減算シエン02ミコウヒョウ710ゲンザン101214 | １．なし　　２．あり14 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 児童指導員等加配体制11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128（Ⅰ）ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68タイセイ8108 | 11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128111ＭＳ ゴシック3128１．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．専門職員（理学療法士等）　３．児童指導員等11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128111ＭＳ ゴシック3128４．その他従業者11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128preserve11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128５．専門職員（保育士）preserve11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128６．常勤専門職員等（○年未満）　７．常勤専門職員等（○年以上） ８．非常勤専門職員等（○年未満）　９．非常勤専門職員等（○年以上）センモン1012ショクイン1214ジドウ2527シドウイン2730トウ3031タ3637ジュウギョウシャ3740センモンショクイン4347ホイクシ48518 看護職員加配体制（重度）カンゴ02ショクイン24クワ45タイセイ68ジュウド9118 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 特別支援体制トクベツ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128３．Ⅰ　４．Ⅱ8 送迎体制（重度）ソウゲイ02タイセイ24ジュウド578 | １．なし　　２．あり8 延長支援体制エンチョウ02シエン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 専門的支援加算体制タイセイ7914 | １．なし　　２．理学療法士等14 就労等支援連携体制シュウロウ02トウ23シエン35レンケイ57タイセイ7914 | １．なし　　２．あり14 個別サポート体制コベツ02タイセイ6814 | １．なし　　２．あり14 視覚・聴覚等支援体制シカク02チョウカク35トウ56シエン68タイセイ81014 | １．なし　　２．あり14 福祉・介護職員処遇改善加算対象ショクイン578 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算対象タイショウ16188 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算対象フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78トウ1415シエン1517カサン1719タイショウ19218 | １．なし　　２．あり8 キャリアパス区分（※5）8 | １．Ⅲ（キャリアパス要件（Ⅰ又はⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ５．Ⅱ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ６．Ⅰ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ及びⅢ）及び職場環境等要件のいずれも満たす）preserve8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算区分（※6）クブン16188 | １．Ⅰ　　２．Ⅱ8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 共生型サービス対象区分8 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 共生型サービス体制強化（※7）キョウセイガタ03タイセイ79キョウカ9118 | １．非該当　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ　　４．Ⅲヒガイトウ258 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 保育所等訪問支援ホイク02ショ23トウ34ホウモン46シエン688 | 訪問支援員特別体制タイセイ798 | １．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．Ⅰ　３．Ⅱ8 児童発達支援管理責任者欠如ジドウ02ハッタツ24シエン46カンリ68セキニン810シャ1011ケツジョ11138 | １．なし　　２．あり8 自己評価結果等未公表減算ジコ02ヒョウカ24ケッカ46トウ67ミコウヒョウ710ゲンザン10128 | １．なし　　２．あり8 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 多職種連携体制タ01ショクシュ13レンケイ35タイセイ5714 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員処遇改善加算対象ショクイン578 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算対象タイショウ16188 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算対象フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78トウ1415シエン1517カサン1719タイショウ19218 | １．なし　　２．あり8 キャリアパス区分（※5）8 | １．Ⅲ（キャリアパス要件（Ⅰ又はⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ５．Ⅱ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ６．Ⅰ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ及びⅢ）及び職場環境等要件のいずれも満たす）preserve8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 居宅訪問型 児童発達支援キョタク02ホウモン24ガタ45ジドウ68ハッタツ810シエン10128 | 訪問支援員特別体制タイセイ798 | １．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．Ⅰ　３．Ⅱ8 児童発達支援管理責任者欠如ジドウ02ハッタツ24シエン46カンリ68セキニン810シャ1011ケツジョ11138 | １．なし　　２．あり8 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 多職種連携体制14 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員処遇改善加算対象ショクイン578 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算対象タイショウ16188 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算対象フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78トウ1415シエン1517カサン1719タイショウ19218 | １．なし　　２．あり8 キャリアパス区分（※5）8 | １．Ⅲ（キャリアパス要件（Ⅰ又はⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ５．Ⅱ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ６．Ⅰ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ及びⅢ）及び職場環境等要件のいずれも満たす）preserve8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 障害児入所給付費ショウガイジ03ニュウショ35キュウフ57ヒ788 | 福祉型障害児 入所施設フクシガタ03ショウガイジ36ニュウショ79シセツ9118 | １．なし ２．あり8 | １．当該施設が単独施設 ２．当該施設に併設する 　　施設が主たる施設 ３．当該施設が主たる施設トウガイ24シセツ46タンドク79シセツ911トウガイ1416シセツ1618ヘイセツ1921シセツ2628シュ2930シセツ3234トウガイ3739シセツ3941シュ4243シセツ45478 | １．知的障害児 ２．自閉症児 ３．盲児 ４．ろうあ児 ５．肢体不自由児チテキ24ショウガイ46ジ67ジヘイショウジ1014モウ1718ジ1819ジ2526シタイ2931フジユウ3134ジ34358 | 重度障害児入所棟設置（知的・自閉）（※8）チテキ1113ジヘイ14168 | １．なし　　２．あり8 重度肢体不自由児入所棟設置（※8）8 | １．なし　　２．あり8 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 職業指導員体制ショクギョウ02シドウ24イン45タイセイ578 | １．なし　　２．あり8 重度障害児支援（強度行動障害）ジュウド02ショウガイジ25シエン57キョウド810コウドウ1012ショウガイ12148 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | 111ＭＳ ゴシック3128１．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック312811FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 心理担当職員配置体制（※9）シンリ02タントウ24ショクイン46ハイチ68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 看護職員配置体制ショクイン248 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 児童指導員等加配体制ジドウ02シドウイン25トウ56カハイ68タイセイ8108 | １．なし　　２．専門職員（理学療法士等）　　３．児童指導員等1112ＭＳ ゴシック3128センモン1113ショクイン1315ジドウ2729シドウイン2932トウ32338 自活訓練体制（Ⅰ）ジカツ02クンレン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 自活訓練体制（Ⅱ）ジカツ02クンレン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 栄養士配置体制（※4）エイヨウシ03ハイチ35タイセイ578 | １．なし　　　　　　２．その他栄養士 　　　　　　　　　　　３．常勤栄養士　　　４．常勤管理栄養士8 小規模グループケア体制ショウキボ03タイセイ9118 | １．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128３．サテライト111ＭＳ ゴシック3128preserve11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128４．Ⅰ　５．Ⅱ8 ソーシャルワーカー配置体制ハイチ911タイセイ111314 | １．なし　　２．あり14 被虐待児支援体制ヒギャクタイジ04シエン468 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員処遇改善加算対象ショクイン578 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算対象タイショウ16188 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算対象フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78トウ1415シエン1517カサン1719タイショウ19218 | １．なし　　２．あり8 キャリアパス区分（※5）8 | １．Ⅲ（キャリアパス要件（Ⅰ又はⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ５．Ⅱ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ６．Ⅰ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ及びⅢ）及び職場環境等要件のいずれも満たす）preserve8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算区分（※6）クブン16188 | １．Ⅰ　　２．Ⅱ8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 医療型障害児 入所施設イリョウ02ガタ23ショウガイジ36ニュウショ79シセツ9118 | １．医療型障害児入所施設 ２．指定発達支援医療機関イリョウ24ガタ45ショウガイジ58ニュウショ810シセツ1012シテイ1517ハッタツ1719シエン1921イリョウ2123キカン23258 | 重度障害児入所棟設置（知的・自閉）（※8）ジュウド02ショウガイ24ジ45ニュウショ57トウ78セッチ810チテキ1113ジヘイ14168 | １．なし　　２．あり8 重度肢体不自由児入所棟設置（※8）ジュウド02シタイ24フジユウ47ジ78ニュウショ810トウ1011セッチ11138 | １．なし　　２．あり8 定員超過テイイン02チョウカ248 | １．なし　　２．あり8 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 重度障害児支援ジュウド02ショウガイジ25シエン578 | １．なし　　２．あり8 強度行動障害加算体制キョウド02コウドウ24ショウガイ46カサン68タイセイ8108 | 111ＭＳ ゴシック3128１．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック312811FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 心理担当職員配置体制（※9）シンリ02タントウ24ショクイン46ハイチ68タイセイ8108 | １．なし　　２．Ⅰ　　３．Ⅱ8 自活訓練体制（Ⅰ）ジカツ02クンレン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 自活訓練体制（Ⅱ）ジカツ02クンレン24タイセイ468 | １．なし　　２．あり8 福祉専門職員配置等フクシ02センモン24ショクイン46ハイチ68トウ898 | １．なし　　３．Ⅱ　　４．Ⅲ　　５．Ⅰ8 保育職員加配ホイク02ショクイン24カハイ468 | １．なし　　２．あり8 小規模グループケア体制ショウキボ03タイセイ9118 | １．なし11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128２．あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128３．Ⅰ　　４．Ⅱ8 ソーシャルワーカー配置体制14 | １．なし　　２．あり14 福祉・介護職員処遇改善加算対象ショクイン578 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算対象タイショウ16188 | １．なし　　２．あり8 福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算対象フクシ02カイゴ35ショクイン57トウ78トウ1415シエン1517カサン1719タイショウ19218 | １．なし　　２．あり8 キャリアパス区分（※5）8 | １．Ⅲ（キャリアパス要件（Ⅰ又はⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ５．Ⅱ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ）及び職場環境等要件のいずれも満たす） ６．Ⅰ（キャリアパス要件（Ⅰ及びⅡ及びⅢ）及び職場環境等要件のいずれも満たす）preserve8 福祉・介護職員等特定処遇改善加算区分（※6）クブン16188 | １．Ⅰ　　２．Ⅱ8 指定管理者制度適用区分クブン9118 | １．非該当　　２．該当ヒガイトウ25ガイトウ9118 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 相談支援ソウダン02シエン248 | 障害児相談支援ショウガイジ03ソウダン35シエン578 | 相談支援機能強化型体制8 | １．なし　２．Ⅱ　４．Ⅰ　５．Ⅲ　６．Ⅳ8 虐待防止措置未実施8 | １．なし　　２．あり8 行動障害支援体制8 | １．なし　　２．11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128Ⅱ　　３．Ⅰ8 要医療児者支援体制8 | １．なし　　２．11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128Ⅱ　　３．Ⅰ8 精神障害者支援体制8 | １．なし　　２．11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128Ⅱ　　３．Ⅰ8 主任相談支援専門員配置8 | １．なし　　２．11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128あり11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128Ⅱ　　３．Ⅰ8 ピアサポート体制14 | １．なし　　２．あり14 地域生活支援拠点等8 | １．非該当　　２．該当8 地域体制強化共同支援加算対象14 | １．なし　　２．あり14 地域生活支援拠点等機能強化体制14 | １．なし　　２．あり14 高次脳機能障害支援体制14 | １．なし　　２．11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128Ⅱ　　３．11FFFF0000ＭＳ ゴシック3128Ⅰ14 ※１8 | 18歳以上の障害児施設入所者への対応として、児童福祉法に基づく指定基準を満たすことをもって、障害者総合支援法に基づく指定基準を満たしているものとみなす特例措置の有無を設定する。preserveサイ34イジョウ46ショウガイジ710シセツ1012ニュウショシャ1215タイオウ1719ジドウ2325フクシ2527ホウ2728モト2930シテイ3234キジュン3436ミ3738ショウガイシャ4750ソウゴウシエンホウ5055モト5657シテイ5961キジュン6163ミ6465トクレイ7678ソチ7880ウム8183セッテイ84868 ※２8 | 「定員規模」欄には、定員数を記入すること。テイイン13キボ35ラン67テイイン1012カズ1213キニュウ14168 ※３8 | 「開所時間減算区分」欄は、開所時間減算が「２．あり」の場合に設定する。8 ※４8 | 栄養士配置加算（Ⅰ）については「３：常勤栄養士または４：常勤管理栄養士」を選択する。 栄養士配置加算（Ⅱ）については「２：その他栄養士」を選択する。 　栄養マネジメント加算については「４：常勤管理栄養士」を選択する。エイヨウシ14ハイチ46カサン68ジョウキン1921エイヨウシ2124ジョウキン2931カンリ3133エイヨウシ3336センタク3840エイヨウシ4649ハイチ4951カサン5153タ6667エイヨウシ6770センタク7274エイヨウ7981カサン8789ジョウキン9799カンリ99101エイヨウシ101104センタク1061088 ※５8 | 「キャリアパス区分」欄は、福祉・介護職員処遇改善加算対象が「２．あり」の場合に設定する。フクシ1315カイゴ1618ショクイン1820ショグウ2022カイゼン2224カサン24268 ※６8 | 「福祉・介護職員等特定処遇改善加算区分」欄は、福祉・介護職員等特定処遇改善加算対象が「２．あり」の場合に設定する。フクシ2325カイゴ2628ショクイン2830トウ3031トクテイ3133ショグウ3335カイゼン3537カサン37398 ※７8 | 「共生型サービス対象区分」欄が「２．該当」の場合に設定する。8 ※８8 | 「重度障害児入所棟（知的・自閉）」及び「重度肢体不自由児入所棟」は、「厚生労働大臣が定める施設基準」の要件を満たすこと。ジュウド13チテキ1012ジヘイ1315オヨ1718コウセイ3537ロウドウ3739ダイジン3941サダ4243シセツ4547キジュン47498 ※９8 | 「心理担当職員配置体制」欄の「３．Ⅱ」は、配置した心理指導担当職員が公認心理師の資格を有している場合に設定する。8
標準様式（全別紙） | 福祉通知Wiki