標準様式1 居宅療養管理指導※

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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）令和()年月事業所名(） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 No(7) 氏　名 (4) 職種 (5) 勤務形態 1週目(6) 資格訪問介護等用 20244 (11) 兼務状況（兼務先／兼務する職務の内容）等 40160 2週目3週目 (8) 6 ４週予定 4週目5週目 (9)1～4週目の勤務時間数合計 (10) 週平均勤務時間数 28 　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。　(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。　(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）　(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。　(4) 従業者の職種を入力してください。　　記入の順序は、職種ごとにまとめてください。　(5) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号を入力してください。記号 A B C D （注）常勤・非常勤の区分について　　　当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。　　（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）　(6) 従業者の保有する資格を入力してください。　　保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。 ※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。　(7) 従業者の氏名を記入してください。　(8) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。　　 ※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。　(9) 従業者ごとに、合計勤務時間数を入力してください。　　 ※ 入力することができる時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。　(10) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数を入力してください。　(11) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称、兼務する職務の内容について記入してください。　　　同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。　　　その他、特記事項欄としてもご活用ください。　　 ※職員が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、　　１（常勤）として取り扱うことが可能です。この場合、勤務形態の記号は「A」または「B」とし、「(11)兼務状況等」の欄に「短時間勤務制度利用」と記入してください。（12) 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。非常勤で兼務非常勤で専従常勤で兼務常勤で専従区分（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数シフト記号 17 シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 15 シフト記号シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数シフト記号シフト記号勤務時間数12 14 13 16 勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 (14) 利用者数サービス提供時間内の勤務時間数勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 9 シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 10 シフト記号 11 シフト記号 8 シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 7 シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 6 3 シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 4 シフト記号 5 シフト記号 2 シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 1 シフト記号 (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名 (10) 予定 40160 通所介護等用 620244 ４週 3/13 　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。　(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。　(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）　(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。　(4) 事業所全体のサービス提供単位数及び、本シートに記入する単位目を入力してください。　(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間を入力してください。（送迎時間は含まれません。）　(6) 従業者の職種を入力してください。　　記入の順序は、職種ごとにまとめてください。　(7) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号を入力してください。記号 A B C D （注）常勤・非常勤の区分について　　　当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。　　（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）　(8) 従業者の保有する資格入力してください。　　保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。 ※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。　(9) 従業者の氏名を記入してください。　(10) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択してください。）　　 ※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。　(11) 従業者ごとに、合計勤務時間数を入力してください。　　 ※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。　(12) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数を入力してください。　(13) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。　　　同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。　　　その他、特記事項欄としてもご活用ください。　(14) 利用者数は、単位ごとの利用者の実人数（予定の場合は定員数）を入力してください。　(15) サービス提供時間（平均提供時間）を入力してください。（平均提供時間＝利用者ごとの提供時間数の合計を利用者数で除して得た数）（16) 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。区分常勤で専従常勤で兼務非常勤で専従非常勤で兼務 (15) サービス提供時間（平均提供時間） 4/13 ≪要提出≫ ■シフト記号表（勤務時間帯） ※24時間表記休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。 No記号始業時刻終業時刻うち、休憩時間勤務時間開始時刻終了時刻開始時刻終了時刻勤務時間 1a：～（0:00)0～0:00～0:000 2b：～（0:00)0～0:00～0:000 3c：～（0:00)0～0:00～0:000 4d：～（0:00)0～0:00～0:000 5e：～（0:00)0～0:00～0:000 6f：～（0:00)0～0:00～0:000 7g：～（0:00)0～0:00～0:000 8h：～（0:00)0～0:00～0:000 9i：～（0:00)0～0:00～0:000 10j：～（0:00)0～0:00～0:000 11k：～（0:00)0～0:00～0:000 12l：～（0:00)0～0:00～0:000 13m：～（0:00)0～0:00～0:000 14n：～（0:00)0～0:00～0:000 15o：～（0:00)0～0:00～0:000 16p：～（0:00)0～0:00～0:000 17q：～（0:00)0～0:00～0:000 18r：～（0:00)0～0:00～0:000 19s：～（0:00)0～0:00～0:000 20t：～（0:00)0～0:00～0:000 21u：～（)1～～1 22v：～（)2～～2 23w：～（)3～～3 24x：～（)4～～4 25y：～（)4～～3 26z：～（)5～～5 27休：～（)0～～0休日 28-：～（)～～ 29-：～（)～～ 30-：～（)～～・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No21～30を活用し、勤務時間数のみを入力してください。・No1～20は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。勤務時間サービス提供時間サービス提供時間内の勤務時間自由記載欄・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。・通所介護における「確保すべき従業者の勤務延時間数」には、「最低限確保すべきとされている程度の休憩時間は含めて差し支えない」としており、　「サービス提供時間内の勤務時間」の計算にあたって休憩時間を差し引く必要はないのでご留意ください。（上記「U」列）平成24年度介護報酬改定に関するQ&A（Vol.1）（平成24年3月16日）問63通所介護において、確保すべき従業者の勤務延時間数は、実労働時間しか算入できないのか。休憩時間はどのように取扱うのか。（答）労働基準法第34 条において最低限確保すべきとされている程度の休憩時間については、確保すべき勤務延時間数に含めて差し支えない。ただし、その場合においても、居宅基準第93 条第 3 項を満たす必要があることから、介護職員全員が同一時間帯に一斉に休憩を取ることがないようにすること。また、介護職員が常時１名しか配置されていない事業所については、当該職員が休憩を取る時間帯に、介護職員以外で利用者に対して直接ケアを行う職員（居宅基準第93 条第1 項第1 号の生活相談員又は同項第2 号の看護職員）が配置されていれば、居宅基準第93 条第3 項の規定を満たすものとして取り扱って差し支えない。このような取扱いは、通常の常勤換算方法とは異なりサービス提供時間内において必要な労働力を確保しつつピークタイムに手厚く配置することを可能とするなど、交代で休憩を取得したとしても必ずしもサービスの質の低下には繋がらないと考えられる通所介護（療養通所介護は除く）に限って認められるものである。なお、管理者は従業者の雇用管理を一元的に行うものとされていることから、休憩時間の取得等について労働関係法規を遵守すること。認知症対応型通所介護についても同様の考え方とする。（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月 (4) 利用者数（通いサービス）　（前年度の平均値または推定数）人 (5) 日中／夜間及び深夜の時間帯の区分利用者の生活時間帯（日中）～夜間及び深夜の時間帯～ (10) 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日シフト記号 1日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 2日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 3日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 4日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 5日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 6日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 7日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 8日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 9日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 10日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 11日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 12日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 13日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 14日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 15日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数シフト記号 16日中の勤務時間数夜間・深夜の勤務時間数 (14) 宿直①　（上記における該当者のNoを記載） (14) 宿直②　（上記における該当者のNoを記載） (15) 日ごとの通いサービスの実利用者数 (16) 日ごとの宿泊サービスの実利用者数 5週目 7:0020:00 20:007:00 小規模多機能型居宅介護等用 620244 ４週 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格(9) 氏　名日中／夜間及び深夜の区分予定 40160 (11)1か月の勤務時間数　合計 (12) 週平均勤務時間数 (13) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。　(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。　(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）　(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。　(4) 通いサービスの利用者数（前年度の平均値：前年度の全利用者等の延数を当該前年度の日数で除して得た数。小数点第２位以下を切り上げ）を入力してください。　　新規又は再開の場合は、推定数を入力してください。　(5) 事業所における日中、夜間及び深夜の時間帯の区分を入力してください。　(6) 従業者の職種を入力してください。　　記入の順序は、職種ごとにまとめてください。　(7) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号を入力してください。記号 A B C D （注）常勤・非常勤の区分について　　　当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。　　（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）　(8) 従業者の保有する資格を入力してください。　　保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。 ※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。　(9) 従業者の氏名を記入してください。　(10) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を入力してください。）　　 ※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。　(11) 従業者ごとに、合計勤務時間数を入力してください。　　 ※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。　(12) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数を入力してください。　(13) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。　　　同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。　　　その他、特記事項欄としてもご活用ください。　(14) 宿直の従業者の「No（ナンバー）」（本一覧表におけるNo）を入力してください。　(15) 通いサービスの利用者数を入力してください。　(16) 宿泊サービスの利用者数を入力してください。（17) 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。区分常勤で専従常勤で兼務非常勤で専従非常勤で兼務 ≪要提出≫ ■シフト記号表（勤務時間帯） ※24時間表記休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。夜間及び深夜 No記号始業時刻終業時刻うち、休憩時間勤務時間開始時刻終了時刻開始時刻終了時刻うち、休憩時間勤務時間の勤務時間 1a：～（0:00）～～（0:00） 2b：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 3c：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 4d：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 5e：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 6f：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 7g：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 8h：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 9i：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 10j：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 11k：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 12l：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 13m：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 14n：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 15o：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 16p：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 17q：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 18r：～（）1～～（）1- 19s：～（）2～～（）2- 20t：～（）3～～（）3- 21u：～（）4～～（）4- 22v：～（）5～～（）5- 23w：～（）6～～（）6- 24x：～（）7～～（）7- 25y：～（）8～～（）8- 26z：～（）1～～（）-1 27x：～（）2～～（）-2 28aa：～（）3～～（）-3 29ab：～（）4～～（）-4 30ac：～（）5～～（）-5 31ad：～（）6～～（）-6 32ae：～（）7～～（）-7 33af：～（）8～～（）-8 34ag：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） -：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） -：-～-（-）-～-～-（-）1日に2回勤務する場合 ah：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 35-：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） -：-～-（-）-～-～-（-）1日に2回勤務する場合 ai：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） 36-：～（0:00）0:00～0:00～（0:00） -：-～-（-）-～-～-（-）1日に2回勤務する場合・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No18～33を活用し、勤務時間数のみを入力してください。・No18～33以外は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。勤務時間日中の時間帯日中の勤務時間自由記載欄・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 5週目 1 (9) 資格(10) 氏　名 (11) No (5) ユニットリーダー (6) ユニット名 (7) 職種 (8) 勤務形態施設サービス用 620244 ４週 (12)1～4週目の勤務時間数合計 (13) 週平均勤務時間数 (14) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目予定 40160 11/13 　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。　(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。　(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）　(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。　(4) 入所者数（利用者数）を入力してください。入所者数（利用者数）は、前年度の平均値（前年度の入所者（利用者）延数を当該前年度の日数で除して得た数。　　小数点第2位以下を切り上げ）とします。新規又は再開の場合は、推定数を入力してください。　(5) ユニットリーダーに以下の印をつけてください。　　ユニットケアリーダー研修を受講した従業者（以下、「研修受講者」）　・・・　◎ 　　研修受講者ではない、ユニットにおけるケアに責任を持つ従業者　　　　・・・　○ 　(6) ユニットに属する従業者（看護職員・介護職員）については、その属するユニット名を入力してください。　　記入の順序はユニットごとにまとめてください。また、夜勤時間帯に、２ユニットごとに1人以上の看護職員・介護職員を配置する場合は、　　原則、そのユニットを並べて記載してください。　　なお、夜勤時間帯に２ユニットを担当する従業者は、通常主に担当するユニット名を入力してください。　(7) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種を入力してください。　　記入の順序は、職種ごとにまとめてください。ただし、ユニットに属する看護職員の場合は、看護職員・介護職員をユニット単位でまとめて記載してください。　(8) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号を入力してください。記号 A B C D （注）常勤・非常勤の区分について　　　当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。　　（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）　(9) 従業者の保有する資格名称を入力してください。　　複数の資格を保有する従業者については、当該事業所にて従事する業務に最も関連する資格１つを選択してください。人員基準上、求められている資格等は必ずご記入ください。　　 ※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。　　 ※ユニットケアリーダー研修を受講した従業者については、必要に応じて、ユニットケアリーダー研修修了証の写しを添付資料として提出してください。　(10) 従業者の氏名を記入してください。　(11) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択または入力してください。）　　 ※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。　(12) 従業者ごとに、合計勤務時間数を入力してください。　　 ※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。　(13) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数を入力してください。　(14) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。　　　同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。　　　その他、特記事項欄としてもご活用ください。　　 ※職員が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、　　１（常勤）として取り扱うことが可能です。この場合、勤務形態の記号は「A」または「B」とし、「(11)兼務状況等」の欄に「短時間勤務制度利用」と記入してください。（15) 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。非常勤で専従非常勤で兼務常勤で専従常勤で兼務区分 12/13 ≪要提出≫ ■シフト記号表（勤務時間帯） ※24時間表記休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。 No記号始業時刻終業時刻うち、休憩時間勤務時間 1a：～（0:00） 2b：～（0:00） 3c：～（0:00） 4d：～（0:00） 5e：～（0:00） 6f：～（0:00） 7g：～（0:00） 8h：～（0:00） 9i：～（0:00） 10j：～（0:00） 11k：～（0:00） 12l：～（0:00） 13m：～（0:00） 14n：～（0:00） 15o：～（0:00） 16p：～（0:00） 17q：～（0:00） 18r：～（）1 19s：～（）2 20t：～（）3 21u：～（）4 22v：～（）5 23w：～（）6 24x：～（）7 25y：～（）8 26z：～（）1 27x：～（）2 28aa：～（）3 29ab：～（）4 30ac：～（）5 31ad：～（）6 32ae：～（）7 33af：～（）8 34ag：～（0:00） -：～（0:00） -：-～-（-）1日に2回勤務する場合 ah：～（0:00） 35-：～（0:00） -：-～-（-）1日に2回勤務する場合 ai：～（0:00） 36-：～（0:00） -：-～-（-）1日に2回勤務する場合・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No18～33を活用し、勤務時間数のみを入力してください。・No18～33以外は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。勤務時間自由記載欄