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（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1 | サービス種別シュベツ461 | (1 | 訪問介護等用ホウモン02カイゴ24トウ45ヨウ561 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名ジギョウショ03メイ341 | (1 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24251 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
No1 | (4)
職種2 | (5)
勤務
形態2 | (6)
資格シカク461 | (7) 氏 名2 | (8)1 | (9)1～4週目の勤務時間数合計 | (10)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。サイショ24ネンゲツ68ラン89シュベツ1517ジギョウショ1922メイ2223ニュウリョク25271
(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。シュウ78レキ1112ツキ1213センタク20221
(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）ヨテイ68ジッセキ1113ヨテイ1618ジッセキ1921センタク2830ヨテイ3941ジッセキ4244ヨテイ4648ジッセキ4951オナ5253シメ6061バアイ6264センタク65671
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。ジギョウショ58ジョウキン1214ジュウギョウシャ1518キンム1921ジカン2426スウ2627ニュウリョク28301
(4) 従業者の職種を入力してください。ジュウギョウシャ58ショクシュ911ニュウリョク12141
記入の順序は、職種ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79ショクシュ11131
(5) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号を入力してください。ジュウギョウシャ58キンム911ケイタイ1113カキ1820ガイトウ2325クブン2729キゴウ3032ニュウリョク33352
記号キゴウ021 | 区分クブン021
A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
（注）常勤・非常勤の区分についてチュウ12ジョウキン35ヒジョウキン69クブン10121
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。16HGSｺﾞｼｯｸE3128雇用の形態は考慮しません16HGSｺﾞｼｯｸM3128。トウガイ35ジギョウショ58キンム1214ジカン1416トウガイ1820ジギョウショ2023サダ2728ジョウキン3436ジュウギョウシャ3740キンム4143ジカンスウ4649タッ5051コヨウ6365ケイタイ6668コウリョ69711
（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）タト34ジョウキンシャ710シュウ1112ジカン1517キンム1719ジギョウショ2730ヒセイキ3538コヨウ3840シュウ4647ジカン4951キンム5153ジュウギョウシャ5558ジョウキン5961アツカ61621
(6) 従業者の保有する資格を入力してください。ジュウギョウシャ58ホユウ911シカク1315ニュウリョク16181
保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。preserveホユウ46シカク68スベ910キニュウ1113ジンイン2123キジュン2325ジョウ2526モト2728シカク3234トウ3435ニュウリョク36381
※選択した資格及び研修に関して、preserve16HGSｺﾞｼｯｸM3128必要に応じて、16HGSｺﾞｼｯｸM3128資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。センタク810シカク1214オヨ1415ケンシュウ1618カン1920ヒツヨウ2325オウ2627シカクショウ3033マタ3334ケンシュウ3537シュウリョウ3739ショウトウ3941ウツ4243テンプ4547シリョウ4749テイシュツ52541
(7) 従業者の氏名を記入してください。ジュウギョウシャ58シメイ911キニュウ12141
(8) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。シンセイ57ジギョウ911カカ1213ジュウギョウシャ1417カンリシャ1821フク2223ゲツ2930ブン3031キンム3234ジカン3436ニュウリョク37391
※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。
(9) 従業者ごとに、合計勤務時間数を入力してください。ジュウギョウシャ58ゴウケイ1214キンム1416ジカンスウ1619ニュウリョク20221
※ 入力することができる時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。preserveニュウリョク68ジカン1618スウ1819トウガイ2123ジギョウショ2326ジョウキン3032ジュウギョウシャ3336キンム3739キンム4244ジカン4446スウ4647ジョウゲン48501
(10) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数を入力してください。ジュウギョウシャ69シュウヘイキン1316キンム1719ジカンスウ1922ニュウリョク23251
(11) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称、兼務する職務の内容について記入してください。シンセイ68ジギョウショ1013イガイ1315ジギョウショ1619シセツ2022ケンム2426バアイ2931ケンム3335サキ3536ジギョウショ3740シセツ4143メイショウ4446ケンム4749ショクム5153ナイヨウ5456キニュウ60621
同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。ドウイツ46ジギョウショ69ナイ910ケンム1113ケンム1820ショクム2224ナイヨウ2527キニュウ28301
その他、特記事項欄としてもご活用ください。タ67トッキ810ジコウ1012ラン1213カツヨウ18202
※職員が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、ショクイン57イクジ810カイゴ1113キュウギョウ1315ホウ1516タンジカン1922キンム2224セイド2426トウ2627リヨウ2830バアイ3234シュウ3536ジカン3840イジョウ4042キンム4345ジョウキン4749カンサン4951ホウホウ5153ケイサン5557ジョウキン6264ジュウギョウシャ6568キンム6971ジカンスウ7477ミ78791
１（常勤）として取り扱うことが可能です。この場合、勤務形態の記号は「A」または「B」とし、「(11)兼務状況等」の欄に「短時間勤務制度利用」と記入してください。ジョウキン911ト1516アツカ1718カノウ2224バアイ2931キンム3234ケイタイ3436キゴウ37391
（12) 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。preserve1
（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | サービス種別（シュベツ461 | 通所介護等用ツウショ02カイゴ24トウ45ヨウ561 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名（ジギョウショ03メイ341 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24251 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
(4) 事業所全体のサービス提供単位数1 | 単位タンイ021
単位目タンイ02メ231
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間preserveトウガイ46テイキョウ1012タンイ1214テイキョウ1921ジカン21231 | ～1 | （計ケイ121 | 時間）ジカン021
No1 | (6)
職種2 | (7)
勤務
形態2 | (8)
資格シカク461 | (9) 氏 名2 | (10)1 | (11) 1～4週目の勤務時間数合計 | (12)
週平均
勤務時間
数1 | (13) 兼務状況
（兼務先及び兼務する
職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314オヨ1415ケンム1618ショクム2123ナイヨウ2426トウ27282
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
2 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
3 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
4 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
5 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
6 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
7 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
8 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
9 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
10 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
11 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
12 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
13 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
14 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
15 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
16 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
17 | シフト記号1
勤務時間数キンム02ジカン24スウ451
サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15161
(14) 利用者数1
(15) サービス提供時間（平均提供時間）テイキョウ911ジカン1113ヘイキン1416テイキョウ1618ジカン18201
・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。サイショ24ネンゲツ68ラン89シュベツ1517ジギョウショ1922メイ2223ニュウリョク25272
(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。シュウ78レキ1112ツキ1213センタク20222
(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）ヨテイ68ジッセキ1113ヨテイ1618ジッセキ1921センタク2830ヨテイ3941ジッセキ4244ヨテイ4648ジッセキ4951オナ5253シメ6061バアイ6264センタク65672
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。ジギョウショ58ジョウキン1214ジュウギョウシャ1518キンム1921ジカン2426スウ2627ニュウリョク28302
(4) 事業所全体のサービス提供単位数及び、本シートに記入する単位目を入力してください。ジギョウショ58ゼンタイ810テイキョウ1517タンイ1719スウ1920オヨ2021ホン2324キニュウ2830タンイ3234メ3435ニュウリョク36382
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間を入力してください。（送迎時間は含まれません。）トウガイ57テイキョウ1113タンイ1315テイキョウ2022ジカン2224ニュウリョク2527ソウゲイ3537ジカン3739フク40412
(6) 従業者の職種を入力してください。ジュウギョウシャ58ショクシュ911ニュウリョク12142
記入の順序は、職種ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79ショクシュ11132
(7) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号を入力してください。ジュウギョウシャ58キンム911ケイタイ1113カキ1820ガイトウ2325クブン2729キゴウ3032ニュウリョク33353
記号キゴウ021 | 区分クブン021
A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
（注）常勤・非常勤の区分についてチュウ12ジョウキン35ヒジョウキン69クブン10122
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。16HGSｺﾞｼｯｸE3128雇用の形態は考慮しません16HGSｺﾞｼｯｸM3128。トウガイ35ジギョウショ58キンム1214ジカン1416トウガイ1820ジギョウショ2023サダ2728ジョウキン3436ジュウギョウシャ3740キンム4143ジカンスウ4649タッ5051コヨウ6365ケイタイ6668コウリョ69712
（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）タト34ジョウキンシャ710シュウ1112ジカン1517キンム1719ジギョウショ2730ヒセイキ3538コヨウ3840シュウ4647ジカン4951キンム5153ジュウギョウシャ5558ジョウキン5961アツカ61622
(8) 従業者の保有する資格入力してください。ジュウギョウシャ58ホユウ911シカク1315ニュウリョク15172
保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。preserveホユウ46シカク68スベ910キニュウ1113ジンイン2123キジュン2325ジョウ2526モト2728シカク3234トウ3435ニュウリョク36382
※選択した資格及び研修に関して、preserve16HGSｺﾞｼｯｸM3128必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出16HGSｺﾞｼｯｸM3128してください。センタク810シカク1214オヨ1415ケンシュウ1618カン1920ヒツヨウ2325オウ2627シカクショウ3033マタ3334ケンシュウ3537シュウリョウ3739ショウトウ3941ウツ4243テンプ4547シリョウ4749テイシュツ52542
(9) 従業者の氏名を記入してください。ジュウギョウシャ58シメイ911キニュウ12142
(10) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択してください。）シンセイ68ジギョウ1012カカ1314ジュウギョウシャ1518カンリシャ1922フク2324ゲツ3031ブン3132キンム3335ジカン3537ニュウリョク3840ベツ4849キゴウ5759ヒョウ5960サクセイ6264キゴウ6971センタク72742
※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。
(11) 従業者ごとに、合計勤務時間数を入力してください。ジュウギョウシャ69ゴウケイ1315キンム1517ジカンスウ1720ニュウリョク21232
※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。preserveニュウリョク57キンム1517ジカン1719スウ1920ジスウ2021トウガイ2224ジギョウショ2427ジョウキン3133ジュウギョウシャ3437キンム3840キンム4345ジカン4547スウ4748ジョウゲン49512
(12) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数を入力してください。ジュウギョウシャ69シュウヘイキン1316キンム1719ジカンスウ1922ニュウリョク23252
(13) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。シンセイ68ジギョウショ1013イガイ1315ジギョウショ1619シセツ2022ケンム2426バアイ2931ケンム3335サキ3536ジギョウショ3740シセツ4143メイショウ4446オヨ4647ケンム4850ショクム5254ナイヨウ5557キニュウ61632
同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。ドウイツ46ジギョウショ69ナイ910ケンム1113ケンム1820ショクム2224ナイヨウ2527キニュウ28302
その他、特記事項欄としてもご活用ください。タ67トッキ810ジコウ1012ラン1213カツヨウ18202
(14) 利用者数は、単位ごとの利用者の実人数（予定の場合は定員数）を入力してください。リヨウシャ69カズ910タンイ1214リヨウシャ1720ジツ2122ニンズウ2224ヨテイ2527バアイ2830テイインスウ3134ニュウリョク36382
(15) サービス提供時間（平均提供時間）を入力してください。（平均提供時間＝利用者ごとの提供時間数の合計を利用者数で除して得た数）テイキョウ1012ジカン1214ヘイキン1517テイキョウ1719ジカン1921ニュウリョク2325ヘイキン3335テイキョウ3537ジカン3739リヨウシャ4043テイキョウ4648ジカンスウ4851ゴウケイ5254リヨウシャ5558スウ5859ジョ6061エ6364カズ65662
（16) 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。preserve1
≪要 提出≫ヨウ12テイシュツ351
■シフト記号表（勤務時間帯）キゴウ46ヒョウ67キンム810ジカンタイ10131
※24時間表記 | 休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。1
勤務時間キンム02ジカン241 | サービス提供時間テイキョウ46ジカン681 | サービス提供時間内の勤務時間テイキョウ46ジカン68ナイ89キンム1012ジカン12141 | 自由記載欄ジユウ02キサイ24ラン451
No1 | 記号キゴウ021 | 始業時刻シギョウ02ジコク241 | 終業時刻シュウギョウ02ジコク241 | うち、休憩時間キュウケイ35ジカン571 | 勤務時間キンム02ジカン241 | 開始時刻カイシ02ジコク241 | 終了時刻シュウリョウ02ジコク241 | 開始時刻カイシ02ジコク241 | 終了時刻シュウリョウ02ジコク241 | 勤務時間キンム02ジカン241
1 | a1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
2 | b1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
3 | c1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
4 | d1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
5 | e1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
6 | f1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
7 | g1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
8 | h1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
9 | i1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
10 | j1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
11 | k1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
12 | l1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
13 | m1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
14 | n1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
15 | o1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
16 | p1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
17 | q1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
18 | r1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
19 | s1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
20 | t1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | )1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | 0 | 0
21 | u1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | 1 | ～1 | ～1 | 1
22 | v1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | 2 | ～1 | ～1 | 2
23 | w1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | 3 | ～1 | ～1 | 3
24 | x1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | 4 | ～1 | ～1 | 4
25 | y1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | 4 | ～1 | ～1 | 3
26 | z1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | 5 | ～1 | ～1 | 5
27 | 休ヤス011 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | 0 | ～1 | ～1 | 0 | 休日キュウジツ021
28 | -1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | ～1 | ～1
29 | -1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | ～1 | ～1
30 | -1 | ：1 | ～1 | （1 | )1 | ～1 | ～1
・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No21～30を活用し、勤務時間数のみを入力してください。カツヨウ45471
・No1～20は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。シギョウ810ジコク1012シュウギョウ1315ジコク1517キュウケイ1820ジカン2022トウ2223ニュウリョク2426キンム2931ジカンスウ3134ケイサン3537ニュウリョク4345ホジョ4648モクテキ4951ケッカ6163アヤマ6465カクニン71731
・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。キゴウ46タ78バアイ1113テキギ1517ギョウ1819ツイカ20221
・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。キゴウ46テキギ810ツカ1112キゴウ1618ヘンコウ1921カマ28291
・通所介護における「確保すべき従業者の勤務延時間数」には、「最低限確保すべきとされている程度の休憩時間は含めて差し支えない」としており、ツウショ13カイゴ35カクホ1012ジュウギョウシャ1518キンム1921ノ2122ジカン2224スウ2425サイテイゲン3033カクホ3335テイド4446キュウケイ4749ジカン4951フク5253サ5556ツカ57581
「サービス提供時間内の勤務時間」の計算にあたって休憩時間を差し引く必要はないのでご留意ください。（上記「U」列）テイキョウ68ジカン810ナイ1011キンム1214ジカン1416ケイサン1820キュウケイ2527ジカン2729サ3031ヒ3233ヒツヨウ3436リュウイ4244ジョウキ5052レツ55561
（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | サービス種別（シュベツ461 | 小規模多機能型居宅介護等用ショウキボ03タキノウ36ガタ67キョタク79カイゴ911トウ1112ヨウ12131 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名（ジギョウショ03メイ341 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ47ジョウキン1113ジュウギョウシャ1417キンム1820ジカン2325スウ25261 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
(4) 利用者数（通いサービス）リヨウシャ47スウ78カヨ9101 | （前年度の平均値または推定数）ゼンネンド14ヘイキンチ58スイテイスウ11141 | 人ニン011
(5) 日中／夜間及び深夜の時間帯の区分ニッチュウ46ヤカン79オヨ910シンヤ1113ジカンタイ1417クブン18201
利用者の生活時間帯（日中）リヨウシャ03セイカツ46ジカンタイ69ニッチュウ10121 | 0.29166666666666669 | ～1 | 0.83333333333333337
夜間及び深夜の時間帯ヤカン02オヨ23シンヤ46ジカンタイ7101 | 0.83333333333333337 | ～1 | 0.29166666666666669
No1 | (6)
職種2 | (7)
勤務
形態2 | (8) 資格シカク461 | (9) 氏 名2 | 日中／夜間及び深夜
の区分ニッチュウ02ヤカン35オヨ56シンヤ79クブン11131 | (10)1 | (11)1か月の勤務時間数 合計 | (12)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (13) 兼務状況
（兼務先/兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
シフト記号キゴウ3520
1 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
2 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
3 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
4 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
5 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
6 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
7 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
8 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
9 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
10 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
11 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
12 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
13 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
14 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
15 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
シフト記号キゴウ3520
16 | 日中の勤務時間数ニッチュウ02キンム35ジカンスウ581
夜間・深夜の勤務時間数ヤカン02シンヤ35キンム68ジカンスウ81120
(14) 宿直① （上記における該当者の14FFFF0000HGSｺﾞｼｯｸM3128No14HGSｺﾞｼｯｸM3128を記載）シュクチョク57ジョウキ1012ガイトウ1618シャ1819キサイ23251
(14) 宿直② （上記における該当者の14FFFF0000HGSｺﾞｼｯｸM3128No14HGSｺﾞｼｯｸM3128を記載）シュクチョク57ジョウキ1012ガイトウ1618シャ1819キサイ23251
(15) 日ごとの通いサービスの実利用者数ヒ56カヨ910ジツ1617リヨウシャ1720スウ20211
(16) 日ごとの宿泊サービスの実利用者数ヒ56シュクハク911ジツ1617リヨウシャ1720スウ20211
・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。サイショ24ネンゲツ68ラン89シュベツ1517ジギョウショ1922メイ2223ニュウリョク25272
(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。シュウ78レキ1112ツキ1213センタク20222
(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）ヨテイ68ジッセキ1113ヨテイ1618ジッセキ1921センタク2830ヨテイ3941ジッセキ4244ヨテイ4648ジッセキ4951オナ5253シメ6061バアイ6264センタク65672
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。ジギョウショ58ジョウキン1214ジュウギョウシャ1518キンム1921ジカン2426スウ2627ニュウリョク28302
(4) 通いサービスの利用者数（前年度の平均値：前年度の全利用者等の延数を当該前年度の日数で除して得た数。小数点第２位以下を切り上げ）を入力してください。カヨ56リヨウシャ1215スウ1516ゼンネンド1720ヘイキンチ2124ゼンネンド2528ゼン2930リヨウシャ3033トウ3334ノ3536スウ3637トウガイ3840ゼンネンド4043ニッスウ4446ジョ4748エ5051カズ5253ショウスウテン5457ダイ5758イ5960イカ6062キ6364ア6566ニュウリョク69712
新規又は再開の場合は、推定数を入力してください。シンキ46マタ67サイカイ810バアイ1113スイテイスウ1518ニュウリョク19212
(5) 事業所における日中、夜間及び深夜の時間帯の区分を入力してください。ジギョウショ58ニッチュウ1214ヤカン1517オヨ1718シンヤ1921ジカンタイ2225クブン2628ニュウリョク29312
(6) 従業者の職種を入力してください。ジュウギョウシャ58ショクシュ911ニュウリョク12142
記入の順序は、職種ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79ショクシュ11132
(7) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号を入力してください。ジュウギョウシャ58キンム911ケイタイ1113カキ1820ガイトウ2325クブン2729キゴウ3032ニュウリョク33353
記号キゴウ021 | 区分クブン021
A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
（注）常勤・非常勤の区分についてチュウ12ジョウキン35ヒジョウキン69クブン10122
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。16HGSｺﾞｼｯｸE3128雇用の形態は考慮しません16HGSｺﾞｼｯｸM3128。トウガイ35ジギョウショ58キンム1214ジカン1416トウガイ1820ジギョウショ2023サダ2728ジョウキン3436ジュウギョウシャ3740キンム4143ジカンスウ4649タッ5051コヨウ6365ケイタイ6668コウリョ69712
（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）タト34ジョウキンシャ710シュウ1112ジカン1517キンム1719ジギョウショ2730ヒセイキ3538コヨウ3840シュウ4647ジカン4951キンム5153ジュウギョウシャ5558ジョウキン5961アツカ61622
(8) 従業者の保有する資格を入力してください。ジュウギョウシャ58ホユウ911シカク1315ニュウリョク16182
保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。preserveホユウ46シカク68スベ910キニュウ1113ジンイン2123キジュン2325ジョウ2526モト2728シカク3234トウ3435ニュウリョク36382
※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。preserveセンタク810シカク1214オヨ1415ケンシュウ1618カン1920ヒツヨウ2325オウ2627シカクショウ3033マタ3334ケンシュウ3537シュウリョウ3739ショウトウ3941ウツ4243テンプ4547シリョウ4749テイシュツ52542
(9) 従業者の氏名を記入してください。ジュウギョウシャ58シメイ911キニュウ12142
(10) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を入力してください。）シンセイ68ジギョウ1012カカ1314ジュウギョウシャ1518カンリシャ1922フク2324ゲツ3031ブン3132キンム3335ジカン3537ニュウリョク3840ベツ4849キゴウ5759ヒョウ5960サクセイ6264キゴウ6971ニュウリョク72742
※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。
(11) 従業者ごとに、合計勤務時間数を入力してください。ジュウギョウシャ69ゴウケイ1315キンム1517ジカンスウ1720ニュウリョク21232
※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。preserveニュウリョク57キンム1517ジカン1719スウ1920ジスウ2021トウガイ2224ジギョウショ2427ジョウキン3133ジュウギョウシャ3437キンム3840キンム4345ジカン4547スウ4748ジョウゲン49512
(12) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数を入力してください。ジュウギョウシャ69シュウヘイキン1316キンム1719ジカンスウ1922ニュウリョク23252
(13) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。シンセイ68ジギョウショ1013イガイ1315ジギョウショ1619シセツ2022ケンム2426バアイ2931ケンム3335サキ3536ジギョウショ3740シセツ4143メイショウ4446オヨ4647ケンム4850ショクム5254ナイヨウ5557キニュウ61632
同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。ドウイツ46ジギョウショ69ナイ910ケンム1113ケンム1820ショクム2224ナイヨウ2527キニュウ28302
その他、特記事項欄としてもご活用ください。タ67トッキ810ジコウ1012ラン1213カツヨウ18202
(14) 宿直の従業者の「No（ナンバー）」（本一覧表におけるNo）を入力してください。シュクチョク68ジュウギョウシャ912ホン2425イチランヒョウ2528ニュウリョク36382
(15) 通いサービスの利用者数を入力してください。カヨ67リヨウシャ1316スウ1617ニュウリョク18202
(16) 宿泊サービスの利用者数を入力してください。シュクハク68リヨウシャ1316スウ1617ニュウリョク18202
（17) 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。preserve1
≪要 提出≫ヨウ12テイシュツ351
■シフト記号表（勤務時間帯）キゴウ46ヒョウ67キンム810ジカンタイ10131
※24時間表記ジカン35ヒョウキ571 | 休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。キュウケイ02ジカン24ジカン57キュウケイ1517ジカン1719フン2122ニュウリョク31331
勤務時間キンム02ジカン241 | 日中の時間帯ニッチュウ02ジカンタイ361 | 日中の勤務時間ニッチュウ02キンム35ジカン571 | 夜間及び深夜ヤカン02オヨ23シンヤ461 | 自由記載欄ジユウ02キサイ24ラン451
No1 | 記号キゴウ021 | 始業時刻シギョウ02ジコク241 | 終業時刻シュウギョウ02ジコク241 | うち、休憩時間キュウケイ35ジカン571 | 勤務時間キンム02ジカン241 | 開始時刻カイシ02ジコク241 | 終了時刻シュウリョウ02ジコク241 | 開始時刻カイシ02ジコク241 | 終了時刻シュウリョウ02ジコク241 | うち、休憩時間キュウケイ35ジカン571 | 勤務時間キンム02ジカン241 | の勤務時間キンム13ジカン351
1 | a1 | a | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | ～1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
2 | b1 | b | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
3 | c1 | c | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
4 | d1 | d | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
5 | e1 | e | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
6 | f1 | f | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
7 | g1 | g | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
8 | h1 | h | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
9 | i1 | i | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
10 | j1 | j | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
11 | k1 | k | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
12 | l1 | l | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
13 | m1 | m | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
14 | n1 | n | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
15 | o1 | o | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
16 | p1 | p | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
17 | q1 | q | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
18 | r1 | r | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 1 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | 1 | -1
19 | s1 | s | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 2 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | 2 | -1
20 | t1 | t | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 3 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | 3 | -1
21 | u1 | u | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 4 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | 4 | -1
22 | v1 | v | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 5 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | 5 | -1
23 | w1 | w | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 6 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | 6 | -1
24 | x1 | x | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 7 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | 7 | -1
25 | y1 | y | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 8 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | 8 | -1
26 | z1 | z | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 1 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | -1 | 1
27 | x1 | x | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 2 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | -1 | 2
28 | aa1 | aa | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 3 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | -1 | 3
29 | ab1 | ab | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 4 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | -1 | 4
30 | ac1 | ac | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 5 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | -1 | 5
31 | ad1 | ad | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 6 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | -1 | 6
32 | ae1 | ae | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 7 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | -1 | 7
33 | af1 | af | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 8 | ～1 | ～1 | （1 | ）1 | -1 | 8
34 | ag1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
-1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
-1 | ag | ：1 | -1 | ～1 | -1 | （1 | -1 | ）1 | -1 | ～1 | -1 | ～1 | - | （1 | - | ）1 | 1日に2回勤務する場合ニチ12カイ45キンム57バアイ9111
ah1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
35 | -1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
-1 | ah | ：1 | -1 | ～1 | -1 | （1 | -1 | ）1 | -1 | ～1 | -1 | ～1 | - | （1 | - | ）1 | 1日に2回勤務する場合1
ai1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
36 | -1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1 | 0 | ～1 | 0 | ～1 | （1 | 0 | ）1
-1 | ai | ：1 | -1 | ～1 | -1 | （1 | -1 | ）1 | -1 | ～1 | -1 | ～1 | - | （1 | - | ）1 | 1日に2回勤務する場合1
・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No18～33を活用し、勤務時間数のみを入力してください。カツヨウ45471
・No18～33以外は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。イガイ810シギョウ1113ジコク1315シュウギョウ1618ジコク1820キュウケイ2123ジカン2325トウ2526ニュウリョク2729キンム3234ジカンスウ3437ケイサン3840ニュウリョク4648ホジョ4951モクテキ5254ケッカ6466アヤマ6768カクニン74761
・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。キゴウ46タ78バアイ1113テキギ1517ギョウ1819ツイカ20221
・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。キゴウ46テキギ810ツカ1112キゴウ1618ヘンコウ1921カマ28291
（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | サービス種別（シュベツ461 | 施設サービス用シセツ02ヨウ671 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名（ジギョウショ03メイ341 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ47ジョウキン1113ジュウギョウシャ1417キンム1820ジカン2325スウ25261 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
(4) 入所者数（利用者数）ニュウショシャ47スウ78リヨウシャ912スウ12131 | （前年度の平均値または推定数）ゼンネンド14ヘイキンチ58スイテイスウ11141 | 人ニン011
No1 | (5)
ユニットリーダー1 | (6)
ユニット名メイ891 | (7)
職種2 | (8)
勤務
形態2 | (9) 資格シカク461 | (10) 氏 名2 | (11)1 | (12)1～4週目の勤務時間数合計 | (13)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (14) 兼務状況
（兼務先/兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
2 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
3 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
4 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
5 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
6 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
7 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
8 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
9 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
10 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
11 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
12 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
13 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
14 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
15 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
16 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
17 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
18 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
19 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
20 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
21 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
22 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
23 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
24 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
25 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
26 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
27 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
28 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
29 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
30 | シフト記号キゴウ3520
勤務時間数キンム02ジカンスウ251
・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。サイショ24ネンゲツ68ラン89シュベツ1517ジギョウショ1922メイ2223ニュウリョク25272
(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。シュウ78レキ1112ツキ1213センタク20222
(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）ヨテイ68ジッセキ1113ヨテイ1618ジッセキ1921センタク2830ヨテイ3941ジッセキ4244ヨテイ4648ジッセキ4951オナ5253シメ6061バアイ6264センタク65672
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。ジギョウショ58ジョウキン1214ジュウギョウシャ1518キンム1921ジカン2426スウ2627ニュウリョク28302
(4) 入所者数（利用者数）を入力してください。入所者数（利用者数）は、前年度の平均値（前年度の入所者（利用者）延数を当該前年度の日数で除して得た数。ニュウショシャ58スウ89リヨウシャ1013スウ1314ニュウリョク1618ニュウショシャ2528スウ2829リヨウシャ3033スウ3334ゼンネンド3740ヘイキンチ4144ゼンネンド4548ニュウショシャ4952リヨウシャ5356ノ5758スウ5859トウガイ6062ゼンネンド6265ニッスウ6668ジョ6970エ7273カズ74752
小数点第2位以下を切り上げ）とします。新規又は再開の場合は、推定数を入力してください。
(5) ユニットリーダーに以下の印をつけてください。イカ1416シルシ17182
ユニットケアリーダー研修を受講した従業者（以下、「研修受講者」） ・・・ ◎ケンシュウ1416ジュコウ1719ジュウギョウシャ2124イカ2527ケンシュウ2931ジュコウシャ31342
研修受講者ではない、ユニットにおけるケアに責任を持つ従業者 ・・・ ○ケンシュウ46ジュコウシャ69セキニン2527モ2829ジュウギョウシャ30332
(6) ユニットに属する従業者（看護職員・介護職員）については、その属するユニット名を入力してください。ゾク1011ジュウギョウシャ1316カンゴ1719ショクイン1921カイゴ2224ショクイン2426ゾク3536メイ4243ニュウリョク44462
記入の順序はユニットごとにまとめてください。また、夜勤時間帯に、２ユニットごとに1人以上の看護職員・介護職員を配置する場合は、キニュウ46ジュンジョ79ヤキン2931ジカンタイ3134ニン4546イジョウ4648カンゴ4951ショクイン5153カイゴ5456ショクイン5658ハイチ5961バアイ63652
原則、そのユニットを並べて記載してください。ゲンソク46ナラ1415キサイ17192
なお、夜勤時間帯に２ユニットを担当する従業者は、通常主に担当するユニット名を入力してください。ヤキン79ジカンタイ912タントウ1921ジュウギョウシャ2326ツウジョウ2830オモ3031タントウ3234メイ4041ニュウリョク42442
(7) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種を入力してください。ジュウギョウシャ58ショクシュ911カキ1618ガイトウ2123ショクシュ2527ニュウリョク28302
記入の順序は、職種ごとにまとめてください。ただし、ユニットに属する看護職員の場合は、看護職員・介護職員をユニット単位でまとめて記載してください。preserveキニュウ46ジュンジョ79ショクシュ1113ゾク3435カンゴ3739ショクイン3941バアイ4244カンゴ4648ショクイン4850カイゴ5153ショクイン5355タンイ6062キサイ67692
(8) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号を入力してください。ジュウギョウシャ58キンム911ケイタイ1113カキ1820ガイトウ2325クブン2729キゴウ3032ニュウリョク33353
記号キゴウ021 | 区分クブン021
A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
（注）常勤・非常勤の区分についてチュウ12ジョウキン35ヒジョウキン69クブン10122
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。16HGSｺﾞｼｯｸE3128雇用の形態は考慮しません16HGSｺﾞｼｯｸM3128。トウガイ35ジギョウショ58キンム1214ジカン1416トウガイ1820ジギョウショ2023サダ2728ジョウキン3436ジュウギョウシャ3740キンム4143ジカンスウ4649タッ5051コヨウ6365ケイタイ6668コウリョ69712
（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）タト34ジョウキンシャ710シュウ1112ジカン1517キンム1719ジギョウショ2730ヒセイキ3538コヨウ3840シュウ4647ジカン4951キンム5153ジュウギョウシャ5558ジョウキン5961アツカ61622
(9) 従業者の保有する資格名称を入力してください。ジュウギョウシャ58ホユウ911シカク1315メイショウ1517ショウ1617ニュウリョク18202
複数の資格を保有する従業者については、当該事業所にて従事する業務に最も関連する資格１つを選択してください。人員基準上、求められている資格等は必ずご記入ください。preserveフクスウ46シカク79ホユウ1012ジュウギョウシャ1417トウガイ2325ジギョウショ2528ジュウジ3032ギョウム3436モット3738カンレン3941シカク4345センタク4850ジンイン5759キジュン5961ジョウ6162モト6364シカク7072トウ7273カナラ7475キニュウ77792
※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。センタク46シカク810オヨ1011ケンシュウ1214カン1516ヒツヨウ1921オウ2223シカクショウ2629マタ2930ケンシュウ3133シュウリョウ3335ショウトウ3537ウツ3839テンプ4143シリョウ4345テイシュツ48502
※ユニットケアリーダー研修を受講した従業者については、必要に応じて、ユニットケアリーダー研修修了証の写しを添付資料として提出してください。ケンシュウ1416ジュコウ1719ジュウギョウシャ2124ヒツヨウ3032オウ3334ケンシュウ4749シュウリョウショウ4952ウツ5354テンプ5658シリョウ5860テイシュツ63652
(10) 従業者の氏名を記入してください。ジュウギョウシャ69シメイ1012キニュウ13152
(11) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択または入力してください。）シンセイ68ジギョウ1012カカ1314ジュウギョウシャ1518カンリシャ1922フク2324ゲツ3031ブン3132キンム3335ジカン3537ニュウリョク3840ベツ4849キゴウ5759ヒョウ5960サクセイ6264キゴウ6971センタク7274ニュウリョク77792
※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。
(12) 従業者ごとに、合計勤務時間数を入力してください。ジュウギョウシャ69ゴウケイ1315キンム1517ジカンスウ1720ニュウリョク21232
※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。preserveニュウリョク57キンム1517ジカン1719スウ1920ジスウ2021トウガイ2224ジギョウショ2427ジョウキン3133ジュウギョウシャ3437キンム3840キンム4345ジカン4547スウ4748ジョウゲン49512
(13) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数を入力してください。ジュウギョウシャ69シュウヘイキン1316キンム1719ジカンスウ1922ニュウリョク23252
(14) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。シンセイ68ジギョウショ1013イガイ1315ジギョウショ1619シセツ2022ケンム2426バアイ2931ケンム3335サキ3536ジギョウショ3740シセツ4143メイショウ4446オヨ4647ケンム4850ショクム5254ナイヨウ5557キニュウ61632
同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。ドウイツ46ジギョウショ69ナイ910ケンム1113ケンム1820ショクム2224ナイヨウ2527キニュウ28302
その他、特記事項欄としてもご活用ください。タ67トッキ810ジコウ1012ラン1213カツヨウ18202
※職員が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、ショクイン57イクジ810カイゴ1113キュウギョウ1315ホウ1516タンジカン1922キンム2224セイド2426トウ2627リヨウ2830バアイ3234シュウ3536ジカン3840イジョウ4042キンム4345ジョウキン4749カンサン4951ホウホウ5153ケイサン5557ジョウキン6264ジュウギョウシャ6568キンム6971ジカンスウ7477ミ78791
１（常勤）として取り扱うことが可能です。この場合、勤務形態の記号は「A」または「B」とし、「(11)兼務状況等」の欄に「短時間勤務制度利用」と記入してください。ジョウキン911ト1516アツカ1718カノウ2224バアイ2931キンム3234ケイタイ3436キゴウ37391
（15) 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。preserve1
≪要 提出≫ヨウ12テイシュツ351
■シフト記号表（勤務時間帯）キゴウ46ヒョウ67キンム810ジカンタイ10131
※24時間表記ジカン35ヒョウキ571 | 休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。キュウケイ02ジカン24ジカン57キュウケイ1517ジカン1719フン2122ニュウリョク31331
勤務時間キンム02ジカン241 | 自由記載欄ジユウ02キサイ24ラン451
No1 | 記号キゴウ021 | 始業時刻シギョウ02ジコク241 | 終業時刻シュウギョウ02ジコク241 | うち、休憩時間キュウケイ35ジカン571 | 勤務時間キンム02ジカン241
1 | a1 | a | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
2 | b1 | b | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
3 | c1 | c | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
4 | d1 | d | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
5 | e1 | e | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
6 | f1 | f | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
7 | g1 | g | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
8 | h1 | h | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
9 | i1 | i | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
10 | j1 | j | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
11 | k1 | k | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
12 | l1 | l | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
13 | m1 | m | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
14 | n1 | n | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
15 | o1 | o | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
16 | p1 | p | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
17 | q1 | q | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
18 | r1 | r | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 1
19 | s1 | s | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 2
20 | t1 | t | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 3
21 | u1 | u | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 4
22 | v1 | v | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 5
23 | w1 | w | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 6
24 | x1 | x | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 7
25 | y1 | y | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 8
26 | z1 | z | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 1
27 | x1 | x | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 2
28 | aa1 | aa | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 3
29 | ab1 | ab | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 4
30 | ac1 | ac | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 5
31 | ad1 | ad | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 6
32 | ae1 | ae | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 7
33 | af1 | af | ：1 | ～1 | （1 | ）1 | 8
34 | ag1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
-1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
-1 | ag | ：1 | -1 | ～1 | -1 | （1 | -1 | ）1 | 1日に2回勤務する場合ニチ12カイ45キンム57バアイ9111
ah1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
35 | -1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
-1 | ah | ：1 | -1 | ～1 | -1 | （1 | -1 | ）1 | 1日に2回勤務する場合1
ai1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
36 | -1 | ：1 | ～1 | （1 | 0 | ）1
-1 | ai | ：1 | -1 | ～1 | -1 | （1 | -1 | ）1 | 1日に2回勤務する場合1
・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No18～33を活用し、カツヨウ45471
勤務時間数のみを入力してください。preserve1
・No18～33以外は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、イガイ810シギョウ1113ジコク1315シュウギョウ1618ジコク1820キュウケイ2123ジカン2325トウ2526ニュウリョク2729キンム3234ジカンスウ3437ケイサン38401
入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。preserve1
・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。キゴウ46タ78バアイ1113テキギ1517ギョウ1819ツイカ20221
・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。キゴウ46テキギ810ツカ1112キゴウ1618ヘンコウ1921カマ28291