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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
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40160
30
訪問入浴介護
620244○○○○
４週
予定
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
看護職員A看護師○○ A郞16040
管理者Aー厚労 太郎16040
介護職員Aー○○ C子16040
介護職員A介護福祉士○○ B子16040
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【記載例】
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
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(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問入浴介護
620244
４週
予定
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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問入浴介護
620244
４週
予定
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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問入浴介護
620244
４週
予定
55
56
57
58
59
60
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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問入浴介護
620244
４週
予定
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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
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No(7) 氏 名
(4)
職種
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(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
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4週目5週目
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
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週平均
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