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（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1 | サービス種別シュベツ461 | (1 | 訪問入浴介護ホウモン02ニュウヨク24カイゴ461 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名ジギョウショ03メイ341 | (1 | ○○○○1 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24251 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
当月の日数トウゲツ02ニッスウ351 | 30 | 日ニチ011
No1 | (4)
職種2 | (5)
勤務
形態2 | (6)
資格シカク461 | (7) 氏 名2 | (8)1 | (9)1～4週目の勤務時間数合計 | (10)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | 管理者カンリシャ031 | A | ー | 厚労 太郎コウロウ02タロウ351 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
2 | 看護職員カンゴ02ショクイン241 | A | 看護師カンゴシ031 | ○○ A郞ロウ451 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
3 | 介護職員カイゴ02ショクイン241 | A | 介護福祉士カイゴ02フクシシ251 | ○○ B子コ451 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
4 | 介護職員カイゴ02ショクイン241 | A | ー | ○○ C子コ451 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
5 | 0 | 0
6 | 0 | 0
7 | 0 | 0
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（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1 | サービス種別シュベツ461 | (1 | 訪問入浴介護ホウモン02ニュウヨク24カイゴ461 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名ジギョウショ03メイ341 | (1 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24251 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
当月の日数トウゲツ02ニッスウ351 | 30 | 日ニチ011
No1 | (4)
職種2 | (5)
勤務
形態2 | (6)
資格シカク461 | (7) 氏 名2 | (8)1 | (9)1～4週目の勤務時間数合計 | (10)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | 0 | 0
2 | 0 | 0
3 | 0 | 0
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（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1 | サービス種別シュベツ461 | (1 | 訪問入浴介護ホウモン02ニュウヨク24カイゴ461 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名ジギョウショ03メイ341 | (1 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24251 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
当月の日数トウゲツ02ニッスウ351 | 30 | 日ニチ011
No1 | (4)
職種2 | (5)
勤務
形態2 | (6)
資格シカク461 | (7) 氏 名2 | (8)1 | (9)1～4週目の勤務時間数合計 | (10)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | 0 | 0
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3 | 0 | 0
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≪提出不要≫テイシュツ13フヨウ351
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 記入方法 （訪問入浴介護）ジュウギョウシャ03キンム46タイセイ79オヨ910キンム1113ケイタイ1315イチランヒョウ1518キニュウ1921ホウホウ2123ホウモン2527ニュウヨク2729カイゴ29312
・・・直接入力する必要がある箇所です。チョクセツ35ニュウリョク57ヒツヨウ911カショ14161 | 下記の記入方法に従って、入力してください。カキ02キニュウ35ホウホウ57シタガ89ニュウリョク12141
・・・プルダウンから選択して入力する必要がある箇所です。センタク1012ニュウリョク1416ヒツヨウ1820カショ23251
・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。サイショ24ネンゲツ68ラン89シュベツ1517ジギョウショ1922メイ2223ニュウリョク25271
(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。シュウ78レキ1112ツキ1213センタク20221
(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）ヨテイ68ジッセキ1113ヨテイ1618ジッセキ1921センタク2830ヨテイ3941ジッセキ4244ヨテイ4648ジッセキ4951オナ5253シメ6061バアイ6264センタク65671
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。ジギョウショ58ジョウキン1214ジュウギョウシャ1518キンム1921ジカン2426スウ2627ニュウリョク28301
(4) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）ジュウギョウシャ58ショクシュ911カキ1618ガイトウ2123ショクシュ2527センタク3537チョクセツ4547ニュウリョク4749カノウ50521
記入の順序は、職種ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79ショクシュ11131
No1 | 職種名ショクシュ02メイ231
1 | 管理者カンリシャ031
2 | 看護職員カンゴ02ショクイン241
3 | 介護職員カイゴ02ショクイン241
(5) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号をプルダウンより選択してください。ジュウギョウシャ58キンム911ケイタイ1113カキ1820ガイトウ2325クブン2729キゴウ3032センタク40422
記入の順序は、各職種の中で勤務形態の区分ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79カク1112ショクシュ1214ナカ1516キンム1719ケイタイ1921クブン22241
記号キゴウ021 | 区分クブン021
A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
（注）常勤・非常勤の区分についてチュウ12ジョウキン35ヒジョウキン69クブン10121
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。12HGSｺﾞｼｯｸE3128雇用の形態は考慮しません12HGSｺﾞｼｯｸM3128。トウガイ35ジギョウショ58キンム1214ジカン1416トウガイ1820ジギョウショ2023サダ2728ジョウキン3436ジュウギョウシャ3740キンム4143ジカンスウ4649タッ5051コヨウ6365ケイタイ6668コウリョ69711
（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）タト34ジョウキンシャ710シュウ1112ジカン1517キンム1719ジギョウショ2730ヒセイキ3538コヨウ3840シュウ4647ジカン4951キンム5153ジュウギョウシャ5558ジョウキン5961アツカ61621
(6) 従業者の保有する資格について、該当する資格名称をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）ジュウギョウシャ58ホユウ911シカク1315ガイトウ2022シカク2426メイショウ2628センタク36381
保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。preserveホユウ46シカク68スベ910キニュウ1113ジンイン2123キジュン2325ジョウ2526モト2728シカク3234トウ3435ニュウリョク36381
※選択した資格及び研修に関して、preserve12HGSｺﾞｼｯｸM3128必要に応じて、12HGSｺﾞｼｯｸM3128資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。センタク810シカク1214オヨ1415ケンシュウ1618カン1920ヒツヨウ2325オウ2627シカクショウ3033マタ3334ケンシュウ3537シュウリョウ3739ショウトウ3941ウツ4243テンプ4547シリョウ4749テイシュツ52541
(7) 従業者の氏名を記入してください。ジュウギョウシャ58シメイ911キニュウ12141
(8) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。シンセイ57ジギョウ911カカ1213ジュウギョウシャ1417カンリシャ1821フク2223ゲツ2930ブン3031キンム3234ジカン3436ニュウリョク37391
※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。1
(9) 従業者ごとに、合計勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。ジュウギョウシャ58ゴウケイ1214キンム1416ジカンスウ1619ジドウ2022ケイサン2224アヤマ3132カクニン37391
※ 入力することができる時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。preserveニュウリョク68ジカン1618スウ1819トウガイ2123ジギョウショ2326ジョウキン3032ジュウギョウシャ3336キンム3739キンム4244ジカン4446スウ4647ジョウゲン48501
(10) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。ジュウギョウシャ69シュウヘイキン1316キンム1719ジカンスウ1922ジドウ2325ケイサン2527アヤマ3435カクニン40421
(11) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称、兼務する職務の内容について記入してください。シンセイ68ジギョウショ1013イガイ1315ジギョウショ1619シセツ2022ケンム2426バアイ2931ケンム3335サキ3536ジギョウショ3740シセツ4143メイショウ4446ケンム4749ショクム5153ナイヨウ5456キニュウ60621
同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。ドウイツ46ジギョウショ69ナイ910ケンム1113ケンム1820ショクム2224ナイヨウ2527キニュウ28301
その他、特記事項欄としてもご活用ください。タ67トッキ810ジコウ1012ラン1213カツヨウ18202
１．サービス種別シュベツ681
No1 | サービス種別名シュベツ46メイ671
1 | 訪問入浴介護ホウモン02ニュウヨク24カイゴ461
2 | 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ24ホウモン46ニュウヨク68カイゴ8101
3 | 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護ホウモン02ニュウヨク24カイゴ46カイゴ79ヨボウ911ホウモン1113ニュウヨク1315カイゴ15171
4
5
２．職種名・資格名称ショクシュ24メイ45シカク68メイショウ8101
職種名ショクシュ02メイ231 | 管理者カンリシャ031 | 看護職員カンゴ02ショクイン241 | 介護職員カイゴ02ショクイン241 | ー1 | ー1 | ー1 | ー1 | ー1 | ー1
資格シカク021 | ー1 | 看護師カンゴシ031 | 介護福祉士カイゴ02フクシシ251
ー1 | 准看護師ジュンカンゴシ041 | ー
ー1 | ー1 | ー
ー1 | ー1 | ー
ー1 | ー1 | ー
ー1 | ー1 | ー
ー1 | ー1 | ー
ー1 | ー1 | ー
ー1 | ー1 | ー
ー1 | ー1 | ー1
ー1 | ー1 | ー1
ー1 | ー1 | ー1
ー1 | ー1 | ー1
【自治体の皆様へ】ジチタイ14ミナサマ571
※ INDIRECT関数使用のため、以下のとおりセルに「名前の定義」をしています。カンスウ1012シヨウ1214イカ1820ナマエ2830テイギ31331
12行目・・・「職種」ギョウメ35ショクシュ9111
C列・・・「管理者」レツ23カンリシャ7101
D列・・・「看護職員」レツ23カンゴ79ショクイン9111
E列・・・「介護職員」レツ23カイゴ79ショクイン9111
※自治体の条例により定められた資格等、自治体独自の資格を追加する必要がある場合は、上表の空欄に資格名称を追加してください。ジチタイ14ジョウレイ57サダ1011シカク1517トウ1718ジチタイ1922ドクジ2224シカク2527ツイカ2830ヒツヨウ3234バアイ3739ジョウヒョウ4143クウラン4446シカク4749メイショウ4951ツイカ52541
行が足りない場合は、適宜追加してください。ギョウ12タ34バアイ79テキギ1113ツイカ13151
※職種を追加したい場合は、12行目に職種名を追加し、それぞれの列に必要資格を入力してください。ショクシュ13ツイカ46バアイ911ギョウメ1517ショクシュ1820メイ2021ツイカ2224レツ3132ヒツヨウ3335シカク3537ニュウリョク38401
その後、以下の手順で必要資格について「名前の定義」をします。ゴ34イカ57テジュン810ヒツヨウ1113シカク1315ナマエ2022テイギ23251
・「数式」タブ ⇒ 「名前の定義」を選択スウシキ35ナマエ1214テイギ1517センタク19211
・「名前」に職種名を入力ナマエ35ショクシュ79メイ910ニュウリョク11131
・「参照範囲」にその職種の必要資格を範囲設定する ⇒ OKボタンサンショウ35ハンイ57ショクシュ1113ヒツヨウ1416シカク1618ハンイ1921セッテイ21231
編集したい場合は、「数式」タブ ⇒ 「名前の管理」で編集してください。ヘンシュウ13バアイ68スウシキ1113ナマエ2022カンリ2325ヘンシュウ27291