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≪提出不要≫テイシュツ13フヨウ352
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 記入方法 （通所介護）ジュウギョウシャ03キンム46タイセイ79オヨ910キンム1113ケイタイ1315イチランヒョウ1518キニュウ1921ホウホウ2123ツウショ2527カイゴ27293
・・・直接入力する必要がある箇所です。チョクセツ35ニュウリョク57ヒツヨウ911カショ14162 | 下記の記入方法に従って、入力してください。2
・・・プルダウンから選択して入力する必要がある箇所です。センタク1012ニュウリョク1416ヒツヨウ1820カショ23252
なお、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に「シフト記号表（勤務時間帯）」も必ず添付して提出してください。ジュウギョウシャ58キンム911タイセイ1214オヨ1415キンム1618ケイタイ1820イチランヒョウ2023キゴウ2931ヒョウ3132キンム3335ジカンタイ3538カナラ4142テンプ4345テイシュツ47492
・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。サイショ24ネンゲツ68ラン89シュベツ1517ジギョウショ1922メイ2223ニュウリョク25272
(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。シュウ78レキ1112ツキ1213センタク20222
(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）ヨテイ68ジッセキ1113ヨテイ1618ジッセキ1921センタク2830ヨテイ3941ジッセキ4244ヨテイ4648ジッセキ4951オナ5253シメ6061バアイ6264センタク65672
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。ジギョウショ58ジョウキン1214ジュウギョウシャ1518キンム1921ジカン2426スウ2627ニュウリョク28302
(4) 事業所全体のサービス提供単位数及び、本シートに記入する単位目を入力してください。ジギョウショ58ゼンタイ810テイキョウ1517タンイ1719スウ1920オヨ2021ホン2324キニュウ2830タンイ3234メ3435ニュウリョク36382
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間を入力してください。（送迎時間は含まれません。）トウガイ57テイキョウ1113タンイ1315テイキョウ2022ジカン2224ニュウリョク2527ソウゲイ3537ジカン3739フク40412
(6) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）ジュウギョウシャ58ショクシュ911カキ1618ガイトウ2123ショクシュ2527センタク35372
記入の順序は、職種ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79ショクシュ11132
No2 | 職種名ショクシュ02メイ232
1 | 管理者カンリシャ032
2 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン252
3 | 看護職員カンゴ02ショクイン242
4 | 介護職員カイゴ02ショクイン242
5 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン472
(7) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号をプルダウンより選択してください。ジュウギョウシャ58キンム911ケイタイ1113カキ1820ガイトウ2325クブン2729キゴウ3032センタク40423
記入の順序は、各職種の中で勤務形態の区分ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79カク1112ショクシュ1214ナカ1516キンム1719ケイタイ1921クブン22242
記号キゴウ022 | 区分クブン022
A2 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ352
B2 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム352
C2 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ462
D2 | 非常勤で兼務ヒ01ジョウキン13ケンム462
（注）常勤・非常勤の区分についてチュウ12ジョウキン35ヒジョウキン69クブン10122
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。12HGSｺﾞｼｯｸE3128雇用の形態は考慮しません12HGSｺﾞｼｯｸM3128。トウガイ35ジギョウショ58キンム1214ジカン1416トウガイ1820ジギョウショ2023サダ2728ジョウキン3436ジュウギョウシャ3740キンム4143ジカンスウ4649タッ5051コヨウ6365ケイタイ6668コウリョ69712
（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）タト34ジョウキンシャ710シュウ1112ジカン1517キンム1719ジギョウショ2730ヒセイキ3538コヨウ3840シュウ4647ジカン4951キンム5153ジュウギョウシャ5558ジョウキン5961アツカ61622
(8) 従業者の保有する資格について、該当する資格名称をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）ジュウギョウシャ58ホユウ911シカク1315ガイトウ2022シカク2426メイショウ2628センタク36382
保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。preserveホユウ46シカク68スベ910キニュウ1113ジンイン2123キジュン2325ジョウ2526モト2728シカク3234トウ3435ニュウリョク36382
※選択した資格及び研修に関して、preserve12HGSｺﾞｼｯｸM3128必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出12HGSｺﾞｼｯｸM3128してください。センタク810シカク1214オヨ1415ケンシュウ1618カン1920ヒツヨウ2325オウ2627シカクショウ3033マタ3334ケンシュウ3537シュウリョウ3739ショウトウ3941ウツ4243テンプ4547シリョウ4749テイシュツ52542
(9) 従業者の氏名を記入してください。ジュウギョウシャ58シメイ911キニュウ12142
(10) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択してください。）シンセイ68ジギョウ1012カカ1314ジュウギョウシャ1518カンリシャ1922フク2324ゲツ3031ブン3132キンム3335ジカン3537ニュウリョク3840ベツ4849キゴウ5759ヒョウ5960サクセイ6264キゴウ6971センタク72742
※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。
(11) 従業者ごとに、合計勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。ジュウギョウシャ69ゴウケイ1315キンム1517ジカンスウ1720ジドウ2123ケイサン2325アヤマ3233カクニン38402
※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。preserveニュウリョク57キンム1517ジカン1719スウ1920ジスウ2021トウガイ2224ジギョウショ2427ジョウキン3133ジュウギョウシャ3437キンム3840キンム4345ジカン4547スウ4748ジョウゲン49512
(12) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。ジュウギョウシャ69シュウヘイキン1316キンム1719ジカンスウ1922ジドウ2325ケイサン2527アヤマ3435カクニン40422
(13) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。シンセイ68ジギョウショ1013イガイ1315ジギョウショ1619シセツ2022ケンム2426バアイ2931ケンム3335サキ3536ジギョウショ3740シセツ4143メイショウ4446オヨ4647ケンム4850ショクム5254ナイヨウ5557キニュウ61632
同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。ドウイツ46ジギョウショ69ナイ910ケンム1113ケンム1820ショクム2224ナイヨウ2527キニュウ28302
その他、特記事項欄としてもご活用ください。タ67トッキ810ジコウ1012ラン1213カツヨウ18202
(14) 生活相談員がサービス提供時間内に勤務する時間数の合計（勤務延時間数）が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。セイカツ68ソウダンイン811テイキョウ1618ジカン1820ナイ2021キンム2224ジカン2628スウ2829ゴウケイ3032キンム3335エン3536ジカン3638スウ3839ジドウ4143ケイサン4345アヤマ5253カクニン58602
(15) 介護職員がサービス提供時間内に勤務する時間数の合計（勤務延時間数）が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。カイゴ68ショクイン810テイキョウ1517ジカン1719ナイ1920キンム2123ジカン2527スウ2728ゴウケイ2931キンム3234エン3435ジカン3537スウ3738ジドウ4042ケイサン4244アヤマ5152カクニン57592
(16) 利用者数は、単位ごとの利用者の実人数（予定の場合は定員数）を入力してください。リヨウシャ69カズ910タンイ1214リヨウシャ1720ジツ2122ニンズウ2224ヨテイ2527バアイ2830テイインスウ3134ニュウリョク36382
(17) サービス提供時間（平均提供時間）を入力してください。（平均提供時間＝利用者ごとの提供時間数の合計を利用者数で除して得た数）テイキョウ1012ジカン1214ヘイキン1517テイキョウ1719ジカン1921ニュウリョク2325ヘイキン3335テイキョウ3537ジカン3739リヨウシャ4043テイキョウ4648ジカンスウ4851ゴウケイ5254リヨウシャ5558スウ5859ジョ6061エ6364カズ65662
(18) 確保すべき介護職員の勤務時間数が自動計算されます。（(15)(16)を入力しないと計算されません。）カクホ68カイゴ1113ショクイン1315キンム1618ジカンスウ1821ジドウ2224ケイサン2426ニュウリョク4143ケイサン47492
（参考）preserveサンコウ242
(19) 1日の職種別人員内訳が自動カウントされますので、誤りがないか確認してください。職種を追加したい場合は、機能訓練指導員の下に１種追加可能です。ニチ78ショクシュベツ912ジンイン1214ウチワケ1416ジドウ1719アヤマ3031カクニン3638ショクシュ4547ツイカ4850バアイ5355キノウ5759クンレン5961シドウイン6164シタ6566シュ6869ツイカ6971カノウ71732
（追加した職種の人員内訳を自動計算させるためには、職種名称は(5)職種と一致させる必要があります。）ツイカ46ショクシュ810ジンイン1113ウチワケ1315ジドウ1618ケイサン1820ショクシュ2830メイショウ3032ショクシュ3638イッチ3941ヒツヨウ44462
（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ353 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | サービス種別（シュベツ462 | 通所介護ツウショ02カイゴ242 | ）2
令和レイワ022 | 6 | (2 | 2024 | )2 | 年ネン012 | 4 | 月ゲツ012 | 事業所名（ジギョウショ03メイ342 | ○○デイサービス2 | ）2
(1)2 | ４週
(2)2 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24252 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ342 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ342
当月の日数トウゲツ02ニッスウ352 | 30 | 日ニチ012
(4) 事業所全体のサービス提供単位数2 | 1 | 単位タンイ022
1 | 単位目タンイ02メ232
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間preserveトウガイ46テイキョウ1012タンイ1214テイキョウ1921ジカン21232 | 0.39583333333333331 | ～2 | 0.6875 | （計ケイ122 | 7 | 時間）ジカン022
No2 | (6)
職種3 | (7)
勤務
形態3 | (8)
資格シカク462 | (9) 氏 名3 | (10)2 | (11) 1～4週目の勤務時間数合計 | (12)
週平均
勤務時間
数2 | (13) 兼務状況
（兼務先及び兼務する
職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314オヨ1415ケンム1618ショクム2123ナイヨウ2426トウ27283
1週目シュウ12メ232 | 2週目シュウ12メ232 | 3週目シュウ12メ232 | 4週目シュウ12メ232 | 5週目シュウ12メ232
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | 管理者カンリシャ032 | A | ー | 厚労 太郎コウロウ02タロウ352 | シフト記号2 | a2 | a | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
管理者 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 140 | 35
2 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン252 | A | 社会福祉士シャカイ02フクシシ251 | ○○ A太タ452 | シフト記号2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
生活相談員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 140 | 35
3 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン252 | B | 社会福祉主事任用資格 | ○○ B子コ452 | シフト記号2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | 介護職員カイゴ02ショクイン242
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 64 | 16
生活相談員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 56 | 14
4 | 看護職員カンゴ02ショクイン242 | B | 看護師カンゴシ032 | ○○ C男オトコ452 | シフト記号2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | 機能訓練指導員、介護職員キノウ02クンレン24シドウイン47カイゴ810ショクイン10122
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 64 | 16
看護職員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 64 | 16
5 | 看護職員カンゴ02ショクイン242 | D | 准看護師ジュンカンゴシ042 | ○○ D美ミ452 | シフト記号2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン472
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 48 | 12
看護職員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 48 | 12
6 | 介護職員カイゴ02ショクイン242 | B | ー | ○○ B子コ452 | シフト記号2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン252
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 96 | 24
介護職員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 84 | 21
7 | 介護職員カイゴ02ショクイン242 | B | ー | ○○ C男2 | シフト記号2 | a2 | a2 | a2 | a2 | 看護職員、機能訓練指導員カンゴ02ショクイン24キノウ57クンレン79シドウイン9122
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 8 | 8 | 8 | 8 | 32 | 8
介護職員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 7 | 7 | 7 | 7 | 28 | 7
8 | 介護職員カイゴ02ショクイン242 | A | 介護福祉士カイゴ02フクシシ252 | ○○ E次ツギ452 | シフト記号2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
介護職員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 140 | 35
9 | 介護職員カイゴ02ショクイン242 | A | ー | ○○ F子コ452 | シフト記号2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2 | a2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
介護職員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 140 | 35
10 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン472 | B | 看護師カンゴシ032 | ○○ C男オトコ452 | シフト記号2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | 看護職員、介護職員カンゴ02ショクイン24カイゴ57ショクイン792
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 64 | 16
機能訓練指導員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 48 | 12
11 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン472 | D | 看護師カンゴシ032 | ○○ D美ミ452 | シフト記号2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | y2 | 看護職員カンゴ02ショクイン242
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 48 | 12
機能訓練指導員 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 36 | 9
12 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
13 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
(14) サービス提供時間内の勤務延時間数（生活相談員）テイキョウ911ジカン1113ナイ13142 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 196 | 49
(15) サービス提供時間内の勤務延時間数（介護職員）テイキョウ911ジカン1113ナイ13142 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 392 | 98
(16) 利用者数2 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20
(17) サービス提供時間（平均提供時間）テイキョウ911ジカン1113ヘイキン1416テイキョウ1618ジカン18202 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7
(18) 確保すべき介護職員の勤務時間数カクホ57カイゴ1012ショクイン1214キンム1517ジカンスウ17202 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | 14
（参考）
(19) 1日の職種別人員内訳サンコウ13ニチ1112ショクシュベツ1316ニン1617イン1718ウチ1819ヤク19202 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン252 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1
看護職員カンゴ02ショクイン242 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1
介護職員カイゴ02ショクイン242 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2
機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン472 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1
≪要 提出≫ヨウ12テイシュツ352
■シフト記号表（勤務時間帯）キゴウ46ヒョウ67キンム810ジカンタイ10132
※24時間表記 | 休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。2
勤務時間キンム02ジカン242 | サービス提供時間テイキョウ46ジカン682 | サービス提供時間内の勤務時間テイキョウ46ジカン68ナイ89キンム1012ジカン12142 | 自由記載欄ジユウ02キサイ24ラン452
No2 | 記号キゴウ022 | 始業時刻シギョウ02ジコク242 | 終業時刻シュウギョウ02ジコク242 | うち、休憩時間キュウケイ35ジカン572 | 勤務時間キンム02ジカン242 | 開始時刻カイシ02ジコク242 | 終了時刻シュウリョウ02ジコク242 | 開始時刻カイシ02ジコク242 | 終了時刻シュウリョウ02ジコク242 | 勤務時間キンム02ジカン242
1 | a2 | ：2 | 0.375 | ～2 | 0.75 | （2 | 0.041666666666666664 | )2 | 8 | 0.39583333333333331 | ～2 | 0.6875 | 0.39583333333333331 | ～2 | 0.6875 | 7
2 | b2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
3 | c2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
4 | d2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
5 | e2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
6 | f2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
7 | g2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
8 | h2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
9 | i2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
10 | j2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
11 | k2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
12 | l2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
13 | m2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
14 | n2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
15 | o2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
16 | p2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
17 | q2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
18 | r2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
19 | s2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
20 | t2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
21 | u2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 1 | ～2 | ～2 | 1
22 | v2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 2 | ～2 | ～2 | 2
23 | w2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 3 | ～2 | ～2 | 3
24 | x2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 4 | ～2 | ～2 | 4
25 | y2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 4 | ～2 | ～2 | 3
26 | z2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 5 | ～2 | ～2 | 5
27 | 休ヤス012 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 0 | ～2 | ～2 | 0 | 休日キュウジツ022
28 | -2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | ～2 | ～2
29 | -2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | ～2 | ～2
30 | -2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | ～2 | ～2
・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No21～30を活用し、勤務時間数のみを入力してください。カツヨウ45472
・No1～20は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。シギョウ810ジコク1012シュウギョウ1315ジコク1517キュウケイ1820ジカン2022トウ2223ニュウリョク2426キンム2931ジカンスウ3134ケイサン3537ニュウリョク4345ホジョ4648モクテキ4951ケッカ6163アヤマ6465カクニン71732
・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。キゴウ46タ78バアイ1113テキギ1517ギョウ1819ツイカ20222
・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。キゴウ46テキギ810ツカ1112キゴウ1618ヘンコウ1921カマ28292
・通所介護における「確保すべき従業者の勤務延時間数」には、「最低限確保すべきとされている程度の休憩時間は含めて差し支えない」としており、ツウショ13カイゴ35カクホ1012ジュウギョウシャ1518キンム1921ノ2122ジカン2224スウ2425サイテイゲン3033カクホ3335テイド4446キュウケイ4749ジカン4951フク5253サ5556ツカ57582
「サービス提供時間内の勤務時間」の計算にあたってその休憩時間を差し引く必要はないのでご留意ください。（上記「U」列）テイキョウ68ジカン810ナイ1011キンム1214ジカン1416ケイサン1820キュウケイ2729ジカン2931サ3233ヒ3435ヒツヨウ3638リュウイ4446ジョウキ5254レツ57582
（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ353 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | サービス種別（シュベツ462 | 通所介護ツウショ02カイゴ242 | ）2
令和レイワ022 | 6 | (2 | 2024 | )2 | 年ネン012 | 4 | 月ゲツ012 | 事業所名（ジギョウショ03メイ342 | ○○デイサービス2 | ）2
(1)2 | ４週
(2)2 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24252 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ342 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ342
当月の日数トウゲツ02ニッスウ352 | 30 | 日ニチ012
(4) 事業所全体のサービス提供単位数2 | 1 | 単位タンイ022
1 | 単位目タンイ02メ232
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間preserveトウガイ46テイキョウ1012タンイ1214テイキョウ1921ジカン21232 | ～2 | （計ケイ122 | 0 | 時間）ジカン022
No2 | (6)
職種3 | (7)
勤務
形態3 | (8)
資格シカク462 | (9) 氏 名3 | (10)2 | (11) 1～4週目の勤務時間数合計 | (12)
週平均
勤務時間
数2 | (13) 兼務状況
（兼務先及び兼務する
職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314オヨ1415ケンム1618ショクム2123ナイヨウ2426トウ27283
1週目シュウ12メ232 | 2週目シュウ12メ232 | 3週目シュウ12メ232 | 4週目シュウ12メ232 | 5週目シュウ12メ232
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
2 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
3 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
4 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
5 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
6 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
7 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
8 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
9 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
10 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
11 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
12 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
13 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
(14) サービス提供時間内の勤務延時間数（生活相談員）テイキョウ911ジカン1113ナイ13142
(15) サービス提供時間内の勤務延時間数（介護職員）テイキョウ911ジカン1113ナイ13142
(16) 利用者数
(17) サービス提供時間（平均提供時間）テイキョウ911ジカン1113ヘイキン1416テイキョウ1618ジカン18202
(18) 確保すべき介護職員の勤務時間数カクホ57カイゴ1012ショクイン1214キンム1517ジカンスウ17202
（参考）
(19) 1日の職種別人員内訳サンコウ13ニチ1112ショクシュベツ1316ニン1617イン1718ウチ1819ヤク19202 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン252
看護職員カンゴ02ショクイン242
介護職員カイゴ02ショクイン242
機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン472
（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ353 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | サービス種別（シュベツ462 | 通所介護ツウショ02カイゴ242 | ）2
令和レイワ022 | 6 | (2 | 2024 | )2 | 年ネン012 | 4 | 月ゲツ012 | 事業所名（ジギョウショ03メイ342 | ○○デイサービス2 | ）2
(1)2 | ４週
(2)2 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24252 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ342 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ342
当月の日数トウゲツ02ニッスウ352 | 30 | 日ニチ012
(4) 事業所全体のサービス提供単位数2 | 1 | 単位タンイ022
1 | 単位目タンイ02メ232
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間preserveトウガイ46テイキョウ1012タンイ1214テイキョウ1921ジカン21232 | ～2 | （計ケイ122 | 0 | 時間）ジカン022
No2 | (6)
職種3 | (7)
勤務
形態3 | (8)
資格シカク462 | (9) 氏 名3 | (10)2 | (11) 1～4週目の勤務時間数合計 | (12)
週平均
勤務時間
数2 | (13) 兼務状況
（兼務先及び兼務する
職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314オヨ1415ケンム1618ショクム2123ナイヨウ2426トウ27283
1週目シュウ12メ232 | 2週目シュウ12メ232 | 3週目シュウ12メ232 | 4週目シュウ12メ232 | 5週目シュウ12メ232
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
2 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
3 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
4 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
5 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
6 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
7 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
8 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
9 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
10 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
11 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
12 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
13 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
14 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
15 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
16 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
17 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
18 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
19 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
20 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
21 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
22 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
23 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
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の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
24 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
25 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
26 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
27 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
28 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
29 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
30 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
31 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
32 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
33 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
34 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
35 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
36 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
37 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
38 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
39 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
40 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
41 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
42 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
43 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
44 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
45 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
46 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
47 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
48 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
49 | シフト記号2
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0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
50 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
51 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
52 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
53 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
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54 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
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55 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
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56 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
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57 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
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58 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
59 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
60 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
61 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
62 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
63 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
64 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
65 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
66 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
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67 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
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68 | シフト記号2
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69 | シフト記号2
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70 | シフト記号2
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71 | シフト記号2
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勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
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0 | サービス提供時間内
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75 | シフト記号2
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0 | サービス提供時間内
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76 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
77 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
78 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
0 | サービス提供時間内
の勤務時間数テイキョウ46ジカンナイ69キンム1113ジカン1315スウ15162 | 0 | 0
79 | シフト記号2
勤務時間数キンム02ジカン24スウ452 | 0 | 0
≪要 提出≫ヨウ12テイシュツ352
■シフト記号表（勤務時間帯）キゴウ46ヒョウ67キンム810ジカンタイ10132
※24時間表記 | 休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。2
勤務時間キンム02ジカン242 | サービス提供時間テイキョウ46ジカン682 | サービス提供時間内の勤務時間テイキョウ46ジカン68ナイ89キンム1012ジカン12142 | 自由記載欄ジユウ02キサイ24ラン452
No2 | 記号キゴウ022 | 始業時刻シギョウ02ジコク242 | 終業時刻シュウギョウ02ジコク242 | うち、休憩時間キュウケイ35ジカン572 | 勤務時間キンム02ジカン242 | 開始時刻カイシ02ジコク242 | 終了時刻シュウリョウ02ジコク242 | 開始時刻カイシ02ジコク242 | 終了時刻シュウリョウ02ジコク242 | 勤務時間キンム02ジカン242
1 | a2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
2 | b2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
3 | c2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
4 | d2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
5 | e2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
6 | f2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
7 | g2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
8 | h2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
9 | i2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
10 | j2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
11 | k2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
12 | l2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
13 | m2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
14 | n2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
15 | o2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
16 | p2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
17 | q2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
18 | r2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
19 | s2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
20 | t2 | ：2 | ～2 | （2 | 0 | )2 | 0 | ～2 | 0 | ～2 | 0 | 0
21 | u2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 1 | ～2 | ～2 | 1
22 | v2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 2 | ～2 | ～2 | 2
23 | w2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 3 | ～2 | ～2 | 3
24 | x2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 4 | ～2 | ～2 | 4
25 | y2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 4 | ～2 | ～2 | 3
26 | z2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 5 | ～2 | ～2 | 5
27 | 休ヤス012 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | 0 | ～2 | ～2 | 0 | 休日キュウジツ022
28 | -2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | ～2 | ～2
29 | -2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | ～2 | ～2
30 | -2 | ：2 | ～2 | （2 | )2 | ～2 | ～2
・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No21～30を活用し、勤務時間数のみを入力してください。カツヨウ45472
・No1～20は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。シギョウ810ジコク1012シュウギョウ1315ジコク1517キュウケイ1820ジカン2022トウ2223ニュウリョク2426キンム2931ジカンスウ3134ケイサン3537ニュウリョク4345ホジョ4648モクテキ4951ケッカ6163アヤマ6465カクニン71732
・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。キゴウ46タ78バアイ1113テキギ1517ギョウ1819ツイカ20222
・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。キゴウ46テキギ810ツカ1112キゴウ1618ヘンコウ1921カマ28292
・通所介護における「確保すべき従業者の勤務延時間数」には、「最低限確保すべきとされている程度の休憩時間は含めて差し支えない」としており、ツウショ13カイゴ35カクホ1012ジュウギョウシャ1518キンム1921ノ2122ジカン2224スウ2425サイテイゲン3033カクホ3335テイド4446キュウケイ4749ジカン4951フク5253サ5556ツカ57582
「サービス提供時間内の勤務時間」の計算にあたってその休憩時間を差し引く必要はないのでご留意ください。（上記「U」列）テイキョウ68ジカン810ナイ1011キンム1214ジカン1416ケイサン1820キュウケイ2729ジカン2931サ3233ヒ3435ヒツヨウ3638リュウイ4446ジョウキ5254レツ57582
１．サービス種別シュベツ682
No2 | サービス種別シュベツ462
1 | 通所介護ツウショ02カイゴ242
2 | ー2
3 | ー2
4 | ー2
5 | ー2
２．職種名・資格名称ショクシュ24メイ45シカク68メイショウ8102
職種名ショクシュ02メイ232 | 管理者カンリシャ032 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン252 | 看護職員カンゴ02ショクイン242 | 介護職員カイゴ02ショクイン242 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン472 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
資格シカク022 | ー2 | 社会福祉士シャカイ02フクシシ251 | 看護師カンゴシ032 | 介護福祉士カイゴ02フクシシ252 | 理学療法士リガク02リョウホウシ252 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | 社会福祉主事任用資格2 | 准看護師ジュンカンゴシ042 | ー2 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ252 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | 精神保健福祉士セイシン02ホケン24フクシシ472 | ー2 | ー2 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ252 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | 看護師カンゴシ032 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | 准看護師ジュンカンゴシ042 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | 柔道整復師ジュウドウ02セイフクシ252 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | あん摩マッサージ指圧師マ23シアツシ8112 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | はり師シ232 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | きゅう師シ342 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2 | ー2
【自治体の皆様へ】ジチタイ14ミナサマ572
※ INDIRECT関数使用のため、以下のとおりセルに「名前の定義」をしています。カンスウ1012シヨウ1214イカ1820ナマエ2830テイギ31332
C12～L12・・・「職種」ショクシュ12142
C列・・・「管理者」レツ23カンリシャ7102
D列・・・「生活相談員」レツ23セイカツ79ソウダンイン9122
E列・・・「看護職員」レツ23カンゴ79ショクイン9112
F列・・・「介護職員」レツ23カイゴ79ショクイン9112
G列・・・「機能訓練指導員」レツ23キノウ79クンレン911シドウイン11142
※自治体の条例により定められた資格等、自治体独自の資格を追加する必要がある場合は、上表の空欄に資格名称を追加してください。ジチタイ14ジョウレイ57サダ1011シカク1517トウ1718ジチタイ1922ドクジ2224シカク2527ツイカ2830ヒツヨウ3234バアイ3739ジョウヒョウ4143クウラン4446シカク4749メイショウ4951ツイカ52542
行が足りない場合は、適宜追加してください。ギョウ12タ34バアイ79テキギ1113ツイカ13152
※職種を追加したい場合は、12行目に職種名を追加し、それぞれの列に必要資格を入力してください。ショクシュ13ツイカ46バアイ911ギョウメ1517ショクシュ1820メイ2021ツイカ2224レツ3132ヒツヨウ3335シカク3537ニュウリョク38402
その後、以下の手順で必要資格について「名前の定義」をします。ゴ34イカ57テジュン810ヒツヨウ1113シカク1315ナマエ2022テイギ23252
・「数式」タブ ⇒ 「名前の定義」を選択スウシキ35ナマエ1214テイギ1517センタク19212
・「名前」に職種名を入力ナマエ35ショクシュ79メイ910ニュウリョク11132
・「参照範囲」にその職種の必要資格を範囲設定する ⇒ OKボタンサンショウ35ハンイ57ショクシュ1113ヒツヨウ1416シカク1618ハンイ1921セッテイ21232
編集したい場合は、「数式」タブ ⇒ 「名前の管理」で編集してください。ヘンシュウ13バアイ68スウシキ1113ナマエ2022カンリ2325ヘンシュウ27292