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（標準様式２）ヒョウジュン13ヨウシキ351
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地ジュタク02キョタク24ジギョウシャ811ジギョウ1214オコナ1516ジギョウショ1720メイショウ2123オヨ2324ショザイチ2528ナラ2829トウガイ3133ジギョウシャ3336メイショウ3739オヨ3940ショザイチ41441
予防サービスの場合に○ヨボウ02バアイ791 | 事業者ジギョウシャ031 | 事業所ジギョウショ031
サービス1 | フリガナ1 | 所在地ショザイチ031 | フリガナ1 | 所在地ショザイチ031
名称メイショウ021 | 名称メイショウ021
指定訪問介護シテイ02ホウモン24カイゴ461
指定訪問入浴介護シテイ02ホウモン24ニュウヨク46カイゴ681
指定訪問看護シテイ02ホウモン24カンゴ461
指定訪問リハビリテーションシテイ02ホウモン241
指定通所介護シテイ02ツウショ24カイゴ461
指定通所リハビリテーションシテイ02ツウショ241
指定福祉用具貸与シテイ02フクシ24ヨウグ46タイヨ681
指定認知症対応型通所介護シテイ02ニンチショウ25タイオウガタ58ツウショ810カイゴ10121
備考 １ 訪問介護、訪問看護、通所介護については必ず記入してください。ビコウ02ホウモン911カイゴ1113ホウモン1416カンゴ1618ツウショ1921カイゴ2123カナラ2829キニュウ30321
２ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けるなどして記載してください。preserveキニュウ1214ラン1415フソク1618バアイ2022テキギ2426ラン2627モウ2829キサイ35371