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サービス種類 （）
事業所名 （）
チェック欄設備の種類設備基準上適合すべき項目
（例）消火設備その他非常災害に際して
必要な設備
備考1 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、付表及び平面図で確認
できる項目以外の事項について記載してください。
2 「設備の種類」及び「設備基準上適合すべき項目」については、予め指定権者が、サービス毎に確認すべき内容を本
様式に記載し、申請者が「チェック欄」を記入して提出する形とすることを推奨します。
設備等一覧表
（標準様式３）