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（標準様式４）ヒョウジュン131
設備・備品等一覧表1
サービス種類 （シュルイ461 | ）1
事業所名・施設名 （ジギョウショ03メイ34シセツ57メイ781 | ）1
チェック欄ラン451 | 設備の種類セツビ02シュルイ351 | 設備基準上適合すべき項目セツビ02キジュン24ジョウ45テキゴウ57コウモク10121
（例）消火設備その他非常災害に際して必要な設備レイ12ショウカ35セツビ57タ910ヒジョウ1012サイガイ1214サイ1516ヒツヨウ1820セツビ21231
備品一覧（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業のみ）ビヒン02イチラン24ホウモン57ニュウヨク79カイゴ911ジギョウ1113オヨ1314カイゴ1517ヨボウ1719ホウモン1921ニュウヨク2123カイゴ2325ジギョウ25271
チェック欄ラン451 | 備品の種類ビヒン02シュルイ351 | 品名ヒンメイ021 | 数量スウリョウ021
備考ビコウ021 | 1 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、付表及び平面図で確認できる項目以外の事項について記載してください。
2 「設備の種類」、「備品の種類」及び「設備基準上適合すべき項目」については、予め指定権者が、サービス毎に確認すべき内容を本様式に記載し、申請者が「チェック欄」、「品名」及び「数量」を記入して提出する形とすることを推奨します。フヒョウ4345オヨ4546ヘイメンズ4750カクニン5153セツビ8183シュルイ8486ビヒン8991シュルイ9294オヨ9596セツビ98100キジュン100102ジョウ102103テキゴウ103105コウモク108110アラカジ117118ゴト129130カクニン131133ナイヨウ136138ホン139140ヨウシキ140142キサイ143145シンセイシャ147150ラン156157ヒンメイ160162オヨ163164スウリョウ166168キニュウ170172テイシュツ174176カタチ178179スイショウ1851871