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（標準様式５）
事業所又は施設名
申請するサービス種類
備考 上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください。
３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等（居宅介護支援事業者の場合記入）
４ その他参考事項
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
措 置 の 概 要
１ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置
２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順