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添付書類一覧表・連絡先テンプ02ショルイ24イチラン46ヒョウ67レンラクサキ8111 | ○1
注意チュウイ021 | １ 本表はサービスの種類ごとに作成してください。ホン23ヒョウ34シュルイ1012サクセイ15171
２ 「指定更新の手引き」にある添付書類一覧表にて、サービス種類ごとの必要書類を確認の上、今回提出をシテイ35コウシン57テビ810シュルイ2931ヒツヨウ3436ショルイ3638カクニン3941ウエ4243コンカイ4446テイシュツ46481
書類について以下の「添付資料」欄に「○」を記入してください。ショルイ24シリョウ1416キニュウ23251
３ 電子申請システムで提出する場合、本表は添付ファイル一覧の「その他資料」に添付してください。デンシ24シンセイ46テイシュツ1113バアイ1517ホン1819ヒョウ1920テンプ2123イチラン2729タ3334シリョウ3436テンプ38401
４ 申請書等到着確認後、申請手数料に係る納入通知書を送付します。納付書送付先の宛名、宛先住所を漏れシンセイ24ショ45ナド56トウチャク68カクニン810ゴ1011シンセイ1214テスウリョウ1417カカ1819ノウニュウ2022ツウチショ2225ソウフ2628ノウフショ3235ソウフ3537サキ3738アテナ3941アテサキ4244ジュウショ4446モ47481
なく記載してください。キサイ461
（担当者）タントウシャ141
申請担当者 法人名・所属ホウジンメイ691
申請担当者 氏名1
申請担当者 所属連絡先1 | （TEL)1 | （mail)1
（納入通知書送付先）ノウニュウ13ツウチショ361
送付先 〒・住所【必須】ソウフ02サキ23ジュウショ68ヒッス9111 | 〒1
送付先 法人名・所属※ソウフサキ03ホウジンメイ471
送付先担当者 氏名※ソウフサキ031
※法人名・所属・送付先担当者氏名が上記（担当者）と同じ場合は同上で構いません。1
申請する事業・施設のサービス種類⇒preserveシンセイ46ジギョウ810シセツ1113シュルイ18201
添付書類番号テンプ02ショルイ24バンゴウ461 | 書 類 区 分ショ01タグイ34ク67ブン9101 | 添付資料
（該当のものに○）テンプ02シリョウ24ガイトウ681 | 備 考トモ01コウ781
本表ホン01ヒョウ121 | 添付書類一覧表・連絡先1
1 | 申請者の登記事項証明書シンセイシャ03トウキ46ジコウ68ショウメイショ8111
2 | 開設許可証(病院、診療所、薬局、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム)写し1
3 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表1
4 | 法人の代表者の研修修了証の写しケンシュウ79シュウリョウ911ショウ1112ウツ13141
5 | 事業所の管理者の経歴等1
7 | 平面図及び写真1
8 | 設備・備品等一覧表1
10 | 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間1
11 | 併設する施設等の概要1
11-21 | 施設の共用の場合の利用計画1
11-31 | 敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図1
12 | 運営規程ウンエイ02キテイ241
13 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要リヨウシャ03クジョウ68ショリ911コウ1617ソチ1921ガイヨウ22241
15 | 資産状況等(損害保険証書・不動産賃貸借契約書等)シサン02ジョウキョウ24トウ45ソンガイ68ホケン810ショウショ1012フドウサン1316チンタイシャク1619ケイヤク1921ショ2122トウ22231
17 | 協力医療（歯科）機関等との契約内容1
18 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要1
19 | 関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容1
20 | 福祉用具の保管及び消毒の方法（委託している場合にあっては、委託先の状況）1
21 | 誓約書1
22 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧1
24 | 資格・研修修了を証明する書類等ケンシュウ35シュウリョウ571
25 | 請求に関する事項(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)1
27 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地1
28 | 建築基準法に基づく検査済証等の写し1
29 | 消防法に基づく検査済証等の写し1
32 | 手数料免除申請書テスウリョウ03メンジョ35シンセイ57ショ781