看護小規模多機能型居宅介護（サービスごとに必要な添付書類一覧表）

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サービス名届出が必要な加算等添付書類看護小規模多機能型居宅介護事業所あらかじめ、施設等の区分に応じた指定を受ける必要ありサテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所同上職員の欠員による減算の状況・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式1) 身体拘束廃止取組の有無高齢者虐待防止措置実施の有無業務継続計画策定の有無訪問看護体制減算・看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙49）サテライト体制未整備減算・看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙49）特別地域加算札幌市は該当しない中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） ◆加算I ①「認知症加算（I）（II）に係る届出書」（別紙44） ②「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し ③「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し＜②・③の研修を修了していない場合、以下の修了証等の写しでも可＞・日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修・日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程・日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ◆加算II ①「認知症加算（I）（II）に係る届出書」（別紙44） ②「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し＜以下の修了証等の写しでも可＞・日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修・日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程・日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」若年性認知症利用者受入加算栄養アセスメント・栄養改善加算・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）　　　　　　　　　　　　　　　　　＋【事業所の職員として管理栄養士を確保する場合】　・管理栄養士の資格証の写し【外部との連携により管理栄養士を確保する場合】　・外部との連携に係る契約書（協定書）等の写し口腔機能向上加算緊急時対応加算・緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）特別管理体制・緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）届出が必要な加算等及び添付書類（看護小規模多機能型居宅介護）・この表に記載されている添付書類以外にも、書類の提出を求められることがあります。認知症加算 ※加算III及び加算IVは届け出不要です。サービス名届出が必要な加算等添付書類専門管理加算・「専門管理加算に係る届出書」（別紙17）・緩和ケア、褥瘡ケア若しくは人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師、特定行為研修を修了した看護師の修了証等の写しターミナルケア体制・緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）遠隔死亡診断補助加算看護体制強化加算・看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙49）・登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者として届け出ていることがわかる書類（Iのみ）訪問体制強化加算・「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙45）総合マネジメント体制強化加算・「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙42）褥瘡マネジメント加算・褥瘡マネジメント加算に関する届出書（別紙41）排せつ支援加算科学的介護推進体制加算生産性向上推進体制加算・生産性向上推進体制加算に関する届出書（別紙28）　　　　　　　　　　　　　　　　　＋ ◆加算I ・別紙２「生産性向上推進体制加算Iの算定に関する取組の成果」・委員会の議事概要 ◆加算II ・委員会の議事概要サービス提供体制強化加算・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-5）介護職員等処遇改善加算提出書類については、下記のホームページをご確認ください。ホーム > 健康・福祉・子育て > 福祉・介護 > 高齢福祉・介護保険 > 介護事業者のみなさまへ > 介護職員処遇改善加算等についてＵＲＬ：https://www.city.sapporo.jp/kaigo/k200jigyo/syogukaizenpage.html 短期利用居宅介護費算定に必要な書類のほか、変更届（事由：運営規程の変更（その他の変更））も併せて提出してください。（変更届）ホーム > 健康・福祉・子育て > 福祉・介護 > 高齢福祉・介護保険 > 介護事業者のみなさまへ > 変更届ＵＲＬ： https://www.city.sapporo.jp/kaigo/k200jigyo/k221_3henko.html LIFEへの登録割引・地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2）複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）