介護と障害福祉サービスの通知文
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付表第一号（一） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 -） 都道市区 府県町村 （内線） -） -） -） （訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合） -） 都道市区 府県町村 （内線） １ ２ ３ フリガナ 住所 （郵便番号 生年月日 生年月日 氏 名 住所 サービス提供 責任者 フリガナ（郵便番号 他の事業所、施設等の職務との兼務 （兼務の場合のみ記入） 兼務先の名称、所在地 兼務先のサービス種別、兼務する職種 及び勤務時間等 利用者の推定数（人） 常 勤（人） 非常勤（人） 氏 名 常勤換算後の人数（人） 備考 連絡先 電話番号ＦＡＸ番号 Email 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の