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付表第一号（一） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
-）
都道市区
府県町村
（内線）
-）
-）
-）
（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
-）
都道市区
府県町村
（内線）
１
２
３
フリガナ
住所
（郵便番号
生年月日
生年月日
氏 名
住所
サービス提供
責任者
フリガナ（郵便番号
他の事業所、施設等の職務との兼務
（兼務の場合のみ記入）
兼務先の名称、所在地
兼務先のサービス種別、兼務する職種
及び勤務時間等
利用者の推定数（人）
常 勤（人）
非常勤（人）
氏 名
常勤換算後の人数（人）
備考
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号
Email
記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者につ
いては、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。
添付書類別添のとおり
事
業
所
フリガナ
名 称
所在地
（郵便番号
共生型サービスの該当有無
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数
訪問介護員等
専 従兼 務
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）
管
理
者
フリガナ
住所
（郵便番号
氏 名
生年月日
事
業
所
法人番号
名 称
フリガナ
Email
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号
所在地
（郵便番号
有無
（参考） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料
■サービス提供責任者
-）
-）
-）
（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
■複数事業所
-）
都道市区
府県町村
（内線）
事
業
所
フリガナ
名 称
所在地
（郵便番号
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号
Email
氏 名
生年月日
フリガナ
住所
（郵便番号
氏 名
生年月日
氏 名
生年月日
サービス提供
責任者
フリガナ
住所
（郵便番号
フリガナ
住所
（郵便番号