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付表第一号（九） 短期入所生活介護（空床利用・特養併設型）※付表第一号（九） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）
-） 都道市区 府県町村 （内線） -） 従来型ユニット型 従来型ユニット型 建物の構造 付表第一号（九） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） 事 業 所 法人番号 フリガナ 名 称 所在地 （郵便番号 連絡先 電話番号ＦＡＸ番号 Email 氏 名 生年月日 管 理 者 フリガナ 住所 （郵便番号 他の事業所、施設等の職務との兼務 （兼務の場合のみ記入） 兼務先の名称、所在地 兼務先のサービス種別、兼務する職種 及び勤務時間等 当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 名称主な診療科名 名称主な診療科名 空床利用型・併設
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