付表第一号（九）短期入所生活介護（空床利用・特養併設型）※

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-）都道市区府県町村（内線） -）従来型ユニット型従来型ユニット型建物の構造付表第一号（九）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項　　　　　　　　（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）事業所法人番号フリガナ名　　称所在地（郵便番号連絡先電話番号ＦＡＸ番号 Email 氏名生年月日管理者フリガナ住所（郵便番号他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）兼務先の名称、所在地兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）名称主な診療科名名称主な診療科名空床利用型・併設事業所型の別協力医療機関名称主な診療科名名称主な診療科名サービス提供単位１介護形式（いずれか一方を選択）人（推定数を記入） ○人員に関する基準の確認に必要な事項 ※兼務専従※兼務短期入所生活介護及び本体施設従事人数常　勤（人）従業者の職種・員数医師生活相談員看護職員介護職員専従※兼務専従※兼務専従常勤換算後の人数（人）非常勤（人）栄養士機能訓練指導員調理員その他の従業者栄養士を配置していない場合の措置専従※兼務専従※兼務専従※兼務短期入所生活介護及び本体施設従事人数常　勤（人）非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項（併設事業所型の場合記入）居室 1室あたりの最大定員人利用者1人あたりの最小床面積㎡食堂と機能訓練室の合計面積特別養護老人ホームの入所定員人短期入所利用定員人㎡廊下片廊下の幅m 中廊下の幅m 建物の構造介護職員専従※兼務専従※兼務専従※兼務専従※兼務医師生活相談員看護職員常勤換算後の人数（人）非常勤（人）短期入所生活介護及び本体施設従事人数常　勤（人）栄養士機能訓練指導員調理員その他の従業者栄養士を配置していない場合の措置専従※兼務専従※兼務専従※兼務短期入所生活介護及び本体施設従事人数常　勤（人）非常勤（人）人利用者1人あたりの最小床面積㎡食堂と機能訓練室の合計面積㎡廊下片廊下の幅m 中廊下の幅m 短期入所利用者数（併設事業所型の場合記入）短期入所利用者数（併設事業所型の場合記入）添付書類別添のとおり備考１２３４５６　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。　本様式は、特別養護老人ホームの空床を利用して事業を行う場合又は特別養護老人ホームに併設する事業所において事業を行う場合に係る申請に利用して下さい。また、「空床利用型・併設事業所型の別」欄の空床利用型・併設事業所型のいずれか一方又は両方にチェックをしてください。　特別養護老人ホームと同時に申請をする場合は、本様式への記載を要しません。　管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。　従業者の職種・員数の「※兼務」欄は、本体施設以外との兼務を行う従業者について記載してください。　空床利用型の場合は、「設備に関する基準の確認に必要な事項」及び「短期入所利用定員」欄の記入は不要です。特別養護老人ホームの入所定員人短期入所利用定員人サービス提供単位２介護形式（いずれか一方を選択）人（推定数を記入） ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数 ○設備に関する基準の確認に必要な事項（併設事業所型の場合記入）居室 1室あたりの最大定員空床利用型併設事業所型耐火建築物準耐火建築物その他耐火建築物準耐火建築物その他 ■協力医療機関主な診療科名（参考）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項　　　　　　　　（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）記入欄不足時の資料協力医療機関名称主な診療科名名称主な診療科名名称主な診療科名名称

付表第一号（九） 短期入所生活介護（空床利用・特養併設型）※

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