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付表第一号（十二） 特定施設入居者生活介護※１ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。 ２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
－） 都道市区 府県町村 有料老人ホーム 軽費老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 養護老人ホーム年月日 介護専用型 介護専用型以外 一般型 外部サービス利用型 －） 人 人人 備考 １ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。 ２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 利用者数 人（前年の平均値、新規の場合は推定数を記入） 要介護者要支援者 ○設備に関する基準の確認に必要な事項 建物の構造 入居定員 添付書類別添のとおり 常勤換算後の人数（人） 常 勤（人） 非常勤（人） 専従兼務専従兼務兼務専従兼務専従兼務専従 協力医療機関
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