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付表第一号（十） 短期入所生活介護（本体施設が特養以外の併設型）※当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 付表第一号（十） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
（郵便番号－） 都道市区 府県町村 （内線） 従来型ユニット型 短期入所利用者数 人人 従来型ユニット型 短期入所利用者数 人人 備考 当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 付表第一号（十） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） 事 業 所 法人番号 フリガナ 名 称 所在地 連絡先 電話番号FAX 番号 Email 本体施設の種別 管 理 者 ） 氏 名 生年月日 フリガナ 住所 （郵便番号－ 共生型サービスの該当有無 他の事業所、施設等の職務との兼 務（兼務の場合のみ記入） 兼務先のサービス種別、兼務す る職種 及び勤務時間
サービス種別