付表第一号（十）短期入所生活介護（本体施設が特養以外の併設型）※

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（郵便番号－）都道市区府県町村（内線）従来型ユニット型短期入所利用者数人人従来型ユニット型短期入所利用者数人人備考当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）付表第一号（十）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項　　　　　　　　（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）事　業　所法人番号フリガナ名称所在地連絡先電話番号FAX 番号 Email 本体施設の種別管　理　者）氏名生年月日フリガナ住所（郵便番号－共生型サービスの該当有無他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等兼務先の名称、所在地主な診療科名名称主な診療科名協力医療機関名称主な診療科名名称主な診療科名名称サービス提供単位１介護形式（いずれか一方を選択）人（推定数を記入） ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数医師生活相談員看護職員介護職員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務非常勤（人）短期入所生活介護従事人数常勤（人）本体施設の施設等従事人数常勤（人）常勤換算後の人数（人）非常勤（人）兼務本体施設の施設等従事人数常勤（人）栄養士機能訓練指導員調理員その他の従業者栄養士を配置していない場合の措置専従兼務専従兼務専従短期入所生活介護従事人数常勤（人）非常勤（人）非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項居室１室あたりの最大定員人利用者１人あたりの最小床面積ｍ建物の構造本体施設の入所・入院定員短期入所利用定員㎡食堂と機能訓練室の合計面積㎡廊下片廊下の幅ｍ中廊下の幅介護職員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務医師生活相談員看護職員本体施設の施設等従事人数非常勤（人）常勤（人）常勤換算後の人数（人）非常勤（人）短期入所生活介護従事人数常勤（人）兼務本体施設の施設等従事人数常勤（人）栄養士機能訓練指導員調理員その他の従業者栄養士を配置していない場合の措置専従兼務専従兼務専従短期入所生活介護従事人数常勤（人）非常勤（人）非常勤（人）利用者１人あたりの最小床面積㎡食堂と機能訓練室の合計面積㎡廊下片廊下の幅ｍ中廊下の幅添付書類別添のとおり１２３４　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。　本様式は、本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合であって、本体施設と一体的に運営が行われる事業所であるときに使用してください。　管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。本体施設の種別は、「養護老人ホーム」、「病院」、「診療所」、「介護老人保健施設」、「介護医療院」、「特定施設入居者生活介護」、「地域密着型特定施設入居者生活介護」、「介護予防特定施設入居者生活介護」、「その他」を記入してください。ｍ建物の構造本体施設の入所・入院定員短期入所利用定員サービス提供単位２介護形式（いずれか一方を選択）人（推定数を記入） ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数 ○設備に関する基準の確認に必要な事項居室１室あたりの最大定員人耐火建築物準耐火建築物その他耐火建築物準耐火建築物その他有無 ■協力医療機関名称主な診療科名名称主な診療科名（参考）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項　　　　　　　　（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）記入欄不足時の資料協力医療機関名称主な診療科名名称主な診療科名

付表第一号（十） 短期入所生活介護（本体施設が特養以外の併設型）※

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