介護と障害福祉サービスの通知文
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（更新様式２） 年 月 日 札幌市長 様 年 月 日 指定(許可)更新申請取下書 介護保険法の規定により、指定更新に係る申請を行いましたが、当該申請を取下げます。 法人にあっては、主たる事務所の所在地並び に名称及び代表者の職名並びに氏名 介護保険事業所番号 指定更新に係る申請を取下げる事業所（施設） 名 称 所在地 申請者 住所 氏名 現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置 申出に係るサービスの種類 申出に係るサービスの指定(許可)有効期間満了日 指定更新に係る申請を取下げる理由