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（更新様式２）
年 月 日
札幌市長 様
年 月 日
指定(許可)更新申請取下書
介護保険法の規定により、指定更新に係る申請を行いましたが、当該申請を取下げます。
法人にあっては、主たる事務所の所在地並び
に名称及び代表者の職名並びに氏名
介護保険事業所番号
指定更新に係る申請を取下げる事業所（施設）
名 称
所在地
申請者
住所
氏名
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置
申出に係るサービスの種類
申出に係るサービスの指定(許可)有効期間満了日
指定更新に係る申請を取下げる理由