（介護予防）認知症対応型共同生活介護（サービスごとに必要な添付書類一覧表）

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サービス名届出が必要な加算等添付書類 I型あらかじめ、施設等の区分に応じた指定を受ける必要あり II型同上サテライト型I型札幌市は該当しないサテライト型II型札幌市は該当しない夜間勤務条件基準・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）職員の欠員による減算の状況・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）身体拘束廃止取組の有無高齢者虐待防止措置実施の有無業務継続計画策定の有無３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合【「なし」→「あり」への変更の場合】　・平面図　・安全対策をとっていることが確認できる書類　（例：マニュアル、訓練の実施記録等）【「あり」→「なし」への変更の場合】　・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）夜間支援体制加算 ①「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙46） ②従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）若年性認知症利用者受入加算利用者の入院期間中の体制・契約書、重要事項説明書・（作成していれば）重度化した場合の対応に係る指針看取り介護加算 ※医療連携体制加算（I）を算定している必要あり・「看取り介護加算に係る届出書」（別紙47）医療連携体制加算I （体制評価） ※往診のみでは要件に該当しません。 ※これまで同様、週1回以上の勤務が確保できていること。「医療連携体制加算（I）に係る届出書」（別紙48）　　　　　　　　　　　　　　　　　＋【事業所の職員として看護職員を確保する場合】　・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1-1）　・看護職員の資格証（イ：看護師、ロ：看護職員、ハ：看護師）【病院等の連携より看護職員を確保する場合】　・医療連携に係る契約書（協定書）等の写し医療連携体制加算II （受入評価）・「医療連携体制加算（II）に係る届出書」（別紙48-2）届出が必要な加算等及び添付書類（認知症対応型共同生活介護）・この表に記載されている添付書類以外にも、書類の提出を求められることがあります。認知症対応型共同生活介護 1/3 サービス名届出が必要な加算等添付書類届出が必要な加算等及び添付書類（認知症対応型共同生活介護）・この表に記載されている添付書類以外にも、書類の提出を求められることがあります。 ◆加算I ①「認知症専門ケア加算に係る届出書」（別紙12-2） ②「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し＜以下の修了証等の写しでも可＞・日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修・日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程・日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ◆加算II ①「認知症専門ケア加算に係る届出書」（別紙12-2） ②「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し ③「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し＜②・③の研修を修了していない場合、以下の修了証等の写しでも可＞・日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修・日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程・日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」認知症チームケア推進加算 ※認知症専門ケア加算を算定している場合は算定不可・「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）　　　　　　　　　　　　　　　　　＋ ◆加算I ・「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し・「認知症チームケア推進研修」の修了証の写し ◆加算II ・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し・「認知症チームケア推進研修」の修了証の写し科学的介護推進体制加算高齢者施設等感染対策向上加算・高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）生産性向上推進体制加算・生産性向上推進体制加算に関する届出書（別紙28）　　　　　　　　　　　　　　　　　＋ ◆加算I ・別紙２「生産性向上推進体制加算Iの算定に関する取組の成果」・委員会の議事概要 ◆加算II ・委員会の議事概要サービス提供体制強化加算・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-6）介護職員等処遇改善加算提出書類については、下記のホームページをご確認ください。ホーム > 健康・福祉・子育て > 福祉・介護 > 高齢福祉・介護保険 > 介護事業者のみなさまへ > 介護職員処遇改善加算等についてＵＲＬ： https://www.city.sapporo.jp/kaigo/k200jigyo/syogukaizenpage.html LIFEへの登録認知症専門ケア加算認知症対応型共同生活介護 2/3 サービス名届出が必要な加算等添付書類届出が必要な加算等及び添付書類（認知症対応型共同生活介護）・この表に記載されている添付書類以外にも、書類の提出を求められることがあります。割引・地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙 5-2）短期利用型・認知症介護実務者研修（専門課程）、認知症介護実践研修（実践リーダー研修）又は認知症介護指導者養成研修の修了証の写し・算定に必要な書類のほか、変更届（事由：運営規程の変更（その他の変更））も併せて提出してください。（変更届）ホーム > 健康・福祉・子育て > 福祉・介護 > 高齢福祉・介護保険 > 介護事業者のみなさまへ > 変更届ＵＲＬ： https://www.city.sapporo.jp/kaigo/k200jigyo/k221_3henko.html I型※認知症対応型共同生活介護と同様 II型※認知症対応型共同生活介護と同様サテライト型I型※認知症対応型共同生活介護と同様サテライト型II型※認知症対応型共同生活介護と同様夜間勤務条件基準※認知症対応型共同生活介護と同様職員の欠員による減算の状況※認知症対応型共同生活介護と同様身体拘束廃止取組の有無※認知症対応型共同生活介護と同様高齢者虐待防止措置実施の有無業務継続計画策定の有無３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合 ※認知症対応型共同生活介護と同様夜間支援体制加算※認知症対応型共同生活介護と同様若年性認知症利用者受入加算※認知症対応型共同生活介護と同様利用者の入院期間中の体制※認知症対応型共同生活介護と同様認知症専門ケア加算※認知症対応型共同生活介護と同様認知症チームケア推進加算※認知症対応型共同生活介護と同様科学的介護推進体制加算サービス提供体制強化加算※認知症対応型共同生活介護と同様介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算 ※認知症対応型共同生活介護と同様 LIFEへの登録割引※認知症対応型共同生活介護と同様短期利用型※認知症対応型共同生活介護と同様介護予防認知症対応型共同生活介護認知症対応型共同生活介護 3/3