付表第一号（七）通所リハビリテーション※

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-）都道市区府県町村（内線） -） ○人員に関する基準の確認に必要な事項㎡人：：　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。　事業所の種別について、事業所が診療所である場合は、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第 111条第１項の適用を受けるものを除き、「診療所（下記のものを除く。）」の欄に○をつけてください。　従業者の員数については、サービス提供単位ごとの総数を記載してください。　病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第 72 条第１項の規定により指定があったものとみなされる場合は、本申請の必要はありません。　サービス提供時間は、送迎時間を除きます。１２３４５：土曜日：～：～営業時間備考利用定員人添付書類別添のとおり：サービス提供時間：～：日曜日・祝日曜日ごとに異なる場合記入平日：～サービス提供単位２：～ ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）非常勤（人）常　勤（人） ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務曜日ごとに異なる場合記入平日：～：：日曜日・祝日：～：土曜日：～：利用定員人サービス提供時間：～その他（年末年始休日等）営業時間：～：営業日（該当に〇）金曜日土曜日祝日日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日 ○設備に関する基準の確認に必要な事項非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項専用の部屋等の面積利用定員（同時利用）サービス提供単位１ ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務常　勤（人）常　勤（人）従業者の職種・員数医師事業所の種別（１つに○）病院診療所（下記のものを除く。）介護老人保健施設専従兼務介護医療院非常勤（人）診療所（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第111条第１項の適用を受けるもの）付表第一号（七）　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項事業所法人番号名　　称所在地（郵便番号 Email フリガナ連絡先電話番号ＦＡＸ番号氏名生年月日管理者フリガナ住所（郵便番号 ■サービス提供単位３以降（参考）　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料サービス提供単位３ ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員専従兼務専従兼務常　勤（人）兼務専従兼務専従火曜日水曜日木曜日兼務専従 ○設備に関する基準の確認に必要な事項非常勤（人）その他（年末年始休日等）営業時間：～：営業日（該当に〇）金曜日土曜日祝日日曜日月曜日：利用定員人サービス提供時間：～曜日ごとに異なる場合記入平日：～：：日曜日・祝日：～：土曜日：～専従兼務常　勤（人）専従兼務専従兼務専従兼務従業者の職種・員数理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員専従兼務非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：～：曜日ごとに異なる場合記入平日：～：土曜日：～：：サービス提供時間：～：日曜日・祝日：～利用定員人サービス提供単位５ ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数理学療法士作業療法士言語聴覚士サービス提供単位４ ○人員に関する基準の確認に必要な事項看護職員介護職員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務非常勤（人）常　勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：～：曜日ごとに異なる場合記入平日：～：土曜日：～：利用定員人：サービス提供時間：～：日曜日・祝日：～

付表第一号（七） 通所リハビリテーション※

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