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都道市区
府県町村
（内線）
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別添のとおり
-）
都道市区
府県町村
（内線）
付表第一号（三） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項
事
業
所
法人番号
フリガナ
名 称
所在地
（郵便番号
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号
Email
事業所種別
管
理
者
フリガナ
住所
（郵便番号
他の事業所、施設等の職
務との兼務
（兼務の場合のみ記入）
兼務先の名称、所在地
兼務先のサービス種別、兼務す
る職種及び勤務時間等
氏 名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）
専従兼務専従兼務専従兼務
利用者の推定数人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数
看護師保健師准看護師
理学・作業療法士、
言語聴覚士
専従兼務
※常勤換算後の人数（人）
添付書類
（訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
非常勤（人）
常 勤（人）
Email
備考１
２
３
４
５
記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
※欄は、訪問看護ステーションの場合のみ記入してください。
病院又は診療所が行うものについては、法第 71条第１項の規定により指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。
管理者の兼務の状況については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者に
ついては、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号
事
業
所
フリガナ
名 称
所在地
（郵便番号
病院診療所訪問看護ステーション
■複数事業所
-）
都道市区
府県町村
（内線）
（参考） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料
（訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
事
業
所
フリガナ
名 称
所在地
（郵便番号
Email
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号