付表第一号（八）短期入所生活介護（単独型）※

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-）都道市区府県町村（内線） -）従来型ユニット型従来型ユニット型添付書類別添のとおり備考１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。２　管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。建物の構造利用定員人 ○設備に関する基準の確認に必要な事項居室 1室あたりの最大定員人利用者1人あたりの最小床面積㎡食堂と機能訓練室の合計面積㎡廊下片廊下の幅m 中廊下の幅m 常　勤（人）非常勤（人）栄養士機能訓練指導員専従兼務専従兼務調理員その他の従業者栄養士を配置していない場合の措置専従兼務専従兼務専従非常勤（人）兼務専従兼務サービス提供単位２介護形式（いずれか一方を選択） ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数医師生活相談員看護職員介護職員専従兼務常勤換算後の人数（人）常　勤（人）建物の構造利用定員人㎡廊下片廊下の幅m 中廊下の幅m ○設備に関する基準の確認に必要な事項居室 1室あたりの最大定員人利用者1人あたりの最小床面積㎡食堂と機能訓練室の合計面積常　勤（人）非常勤（人）栄養士機能訓練指導員専従兼務専従兼務調理員その他の従業者栄養士を配置していない場合の措置専従兼務非常勤（人）常　勤（人）専従兼務専従兼務専従兼務サービス提供単位１介護形式（いずれか一方を選択） ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数医師生活相談員看護職員介護職員専従兼務常勤換算後の人数（人）主な診療科名名称主な診療科名協力医療機関名称主な診療科名名称主な診療科名名称管理者フリガナ住所（郵便番号氏名生年月日当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）兼務先の名称、所在地兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等フリガナ付表第一号（八）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）事業所法人番号名　　称所在地（郵便番号連絡先電話番号ＦＡＸ番号 Email 耐火建築物準耐火建築物その他耐火建築物準耐火建築物その他 ■協力医療機関主な診療科名（参考）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）記入欄不足時の資料協力医療機関名称主な診療科名名称主な診療科名名称主な診療科名名称

付表第一号（八） 短期入所生活介護（単独型）※

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