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都道市区
府県町村
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人
備考
添付書類別添のとおり
記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
貸与種目は、「車いす」、「車いす付属品」、「特殊寝台」、「特殊寝台付属品」、「床ずれ防止用具」、「体位変換器」、
「手すり」、「スロープ」、「歩行器」、「歩行補助つえ」、「認知症老人徘徊感知機器」、「移動用リフト（つり具の部分を除
く。）」、「自動排泄処理装置」のうちから記入してください。
１
２
３
従業者の職種・員数
専門相談員
専 従兼 務
常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
管
理
者
貸与種目
利用者の推定数
氏 名
フリガナ
住所
（郵便番号
付表第一号（十三） 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項
事
業
所
法人番号
名 称
所在地
（郵便番号 ）
フリガナ
電話番号FAX 番号
他の事業所、施設等の職務との兼務
（兼務の場合のみ記入）
兼務先の名称、所在地
兼務先のサービス種別、
兼務する職種及び勤務時間等
（内線）
生年月日
Email
連絡先