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－）
都道市区
府県町村
－）
人
備考
添付書類別添のとおり
１ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
３販売種目は、「腰掛便座」、「自動排泄処理装置の交換可能部品」、「排泄予測支援機器」、「入浴補助用具」、「簡易浴槽」、「移動用
リフトのつり具の部分」、「スロープ」、「歩行器」、「歩行補助つえ」のうちから記入してください。
常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
販売種目
利用者の推定数
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数
専門相談員
専 従兼 務
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
他の事業所、施設等の職務との兼務
（兼務の場合のみ記入）
兼務先の名称、所在地
兼務先のサービス種別、兼務する職
種及び勤務時間等
氏 名
生年月日
FAX 番号
Email
管
理
者
フリガナ
住所
（郵便番号
連絡先
電話番号（内線）
フリガナ
付表第一号（十四） 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項
事
業
所
法人番号
名 称
所在地
（郵便番号