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付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
-）
都道市区
府県町村
（内線）
-）
-）
-）
（訪問型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
-）
都道市区
府県町村
（内線）
１
２
３
４
サービス種類（該当に〇）介護予防訪問介護相当サービス緩和した基準による訪問型サービス
定率
定額
事
業
所
法人番号
フリガナ
名 称
所在地
（郵便番号
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号
Email
氏 名
生年月日
管
理
者
フリガナ
住所
（郵便番号
他の事業所、施設
等の職務との兼務
（兼務の場合のみ
記入）
兼務先の名称、
所在地
兼務先のサービス
種別、兼務する職種
及び勤務時間等
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数
訪問介護員等
専 従兼 務
常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
利用者の推定数（人）
サービス提供
責任者
※介護予防訪問介護相当サー
ビス該当時
フリガナ
住所
フリガナ
住所
添付書類別添のとおり
（郵便番号
氏 名
（郵便番号
氏 名
備考 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者について
は、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。
「介護予防訪問介護相当サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第１号で定める基準に基づき行われるサービスを、「緩和した基
準による訪問型サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第２号で定める基準に基づき行われるサービスを指します。
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号
Email
事
業
所
フリガナ
名 称
所在地
（郵便番号
（参考） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料
■サービス提供責任者
-）
-）
-）
-）
（訪問型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
■複数事業所
-）
都道市区
府県町村
（内線）
サービス提供責任者
※介護予防訪問介護相当サー
ビス該当時
フリガナ
住所
（郵便番号
氏 名
氏 名
フリガナ
住所
（郵便番号
氏 名
フリガナ
住所
（郵便番号
事
業
所
フリガナ
名 称
所在地
（郵便番号
連絡先
電話番号ＦＡＸ番号
Email
氏 名
フリガナ
住所
（郵便番号