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やむを得ない事情における人員欠如に関する特例的な取扱いに係る届出書添付書類ジンイン1214ケツジョ1416トクレイテキ2023カカワ2829トドケデショ3033テンプ3335ショルイ35372
１．基本情報キホン24ジョウホウ462
事業所名ジギョウショ03メイ342
事業所住所ジギョウショ03ジュウショ352 | 〒2
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47バンゴウ792
連絡先レンラク02サキ232 | 電話番号デンワ02バンゴウ242
E-mail2
記載者名キサイシャ03メイ342
２．人員基準欠如の状況ジンイン24キジュン46ケツジョ68ジョウキョウ9112
欠員となった職員
（該当するすべての職種に「✔」を選択すること。）ショクシュ1820センタク25272 | 介護職員カイゴ02ショクイン242 | 看護職員カンゴ02ショクイン242 | 医師イシ022
理学療法士リガク02リョウホウシ252 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ252 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ252
介護支援専門員カイゴ02シエン24センモンイン472 | 薬剤師ヤクザイシ032
人員欠如の発生月ジンイン02ケツジョ24ハッセイ57ツキ782 | 年ネン012 | 月ツキ012
上記を満たさなくなったやむを得ない事情の概要ジョウキ02エ1415ジジョウ1719ガイヨウ20222
これまでのやむを得ない事情における人員欠如に関する特例的な取扱いに係る届出状況ジンイン1719ケツジョ1921トドケデ3537ジョウキョウ37392
今回の届出より以前に届出を行ったことがあるコンカイ02トドケデ35イゼン79トドケデ1012オコナ13142
該当する場合、人員欠如が発生した最初の月
(複数回該当する場合は直近の届出について記載）ガイトウ02バアイ46ジンイン79ケツジョ911ハッセイ1214フクスウカイ2225ガイトウ2527バアイ2931チョッキン3234トドケデ3537キサイ41432 | 年ネン012 | 月ツキ012
３．職員確保の取組ショクイン24カクホ46ト78ク892
職員の確保に係る取組の状況
（該当するすべてに「✔」を選択すること。）ジョウキョウ11132 | 職業安定法（昭和22年法律第141号）第８条に定める公共職業安定所の活用カツヨウ34362
職業安定法（昭和22年法律第141号）第33条に定める都道府県ナースセンター、福祉人材センター等の無料職業紹介事業の活用フクシ3941ジンザイ41432
民間職業紹介事業者の利用状況リヨウ1012ジョウキョウ12142
民間職業紹介事業者の利用リヨウ10122
医療・介護・保育分野における適正な有料職業紹介事業者認定制度による適正認定事業者の利用イリョウ02カイゴ35ホイク68ブンヤ810テキセイ1416ユウリョウ1719ショクギョウ1921ショウカイ2123ジギョウ2325シャ2526ニンテイ2628セイド2830テキセイ3335ニンテイ3537ジギョウシャ3740リヨウ41432
一部の職員の過度な業務負担とならないよう、職員の適正な労働時間管理を行い、体制の整備を図っている。イチブ02ショクイン35カド68ギョウム911フタン1113ショクイン2123テキセイ2426ロウドウ2729ジカン2931カンリ3133オコナ3435タイセイ3739セイビ4042ハカ43442
（注）指定等権者への報告の際は、本様式に加え、報告する時点で有効な求人票の写しを添付すること。チュウ12シテイ35トウ56ケン67ジャ78ホウコク1012サイ1314ホン1617ヨウシキ1719クワ2021ホウコク2325ジテン2729ユウコウ3032キュウジンヒョウ3336ウツ3738テンプ40422