別紙1-1 （居宅介護支援）

全文

⚠️ 元資料の作成方法によっては文字の整列が崩れる場合があります。その際は「元ファイルを開く」でご確認ください。

（別紙１－１） □１　１級地□６　２級地□７　３級地□２　４級地 □３　５級地□４　６級地□９　７級地□５　その他 □１　定期巡回の指定を受けていない□１　なし□１　なし □２　定期巡回の指定を受けている□２　あり□２　あり □３　定期巡回の整備計画がある高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型特定事業所加算（V以外）□１なし□２加算I□３加算II□４加算III□５加算IV 特定事業所加算V□１なし□２あり □１　身体介護 □11訪問介護□２　生活援助 □３　通院等乗降介助特別地域加算□１なし□２あり口腔連携強化加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当介護職員等処遇改善加算中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上） □１　非該当□２　該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上）） □１　非該当□２　該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供） □１　非該当□２　該当定期巡回・随時対応サービスに関する状況共生型サービスの提供（居宅介護事業所） □１なし□２あり共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所） □１なし□２あり介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）事業所番号提供サービス施設等の区分人員配置区分そ　　　の　　　他　　　該　　　当　　　す　　　る　　　体　　　制　　　等LIFEへの登録割引各サービス共通地域区分高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□１　なし□１　なし業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり特別地域加算□１なし□２あり □12訪問入浴介護認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 看取り連携体制加算□１なし□２ありサービス提供体制強化加算□１なし□４加算I□３加算II□５加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□１　なし業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型□２　あり特別地域加算□１なし□２あり □１　訪問看護ステーション緊急時訪問看護加算□１なし□３加算I□２加算II □13訪問看護□２　病院又は診療所特別管理体制□１対応不可□２対応可 □３　定期巡回・随時対応サービス連携専門管理加算□１なし□２ありターミナルケア体制□１なし□２あり遠隔死亡診断補助加算□１なし□２あり看護体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 口腔連携強化加算□１なし□２あり □１なし□４加算I（イ及びロの場合） □２加算II（イ及びロの場合）□５加算I（ハの場合） □３加算II（ハの場合）介護職員等処遇改善加算□１なし□２あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□１　なし業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型□２　あり特別地域加算□１なし□２あり □１　病院又は診療所 □14訪問リハビリテーション□２　介護老人保健施設 □３　介護医療院ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□１なし□３加算イ□６加算ロ口腔連携強化加算□１なし□２あり移行支援加算□１なし□２ありサービス提供体制強化加算□１なし□３加算I□４加算II 介護職員等処遇改善加算□１なし□２あり特別地域加算□１なし□２あり□１　なし □２　あり □31居宅療養管理指導医療用麻薬持続注射療法加算□１なし□２あり在宅中心静脈栄養法加算□１なし□２あり中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算に係る医師による説明 □１なし□２あり中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当介護職員等処遇改善加算中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当サービス提供体制強化加算中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可 □４　通常規模型事業所 □15通所介護□６　大規模型事業所（I） □７　大規模型事業所（II）生活相談員配置等加算□１なし□２あり入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II 中重度者ケア体制加算□１なし□２あり生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II 個別機能訓練加算□１なし□２加算Iイ□３加算Iロ ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり認知症加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２ありサービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□１　なし □５理学療法士□６作業療法士□７言語聴覚士□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □４　通常規模の事業所(病院・診療所) □７　通常規模の事業所(介護老人保健施設)時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可 □Ａ　通常規模の事業所(介護医療院)ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制加算□１なし□２あり □Ｄ　大規模の事業所(病院・診療所)入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II □16通所リハビリテーション□Ｅ　大規模の事業所(介護老人保健施設)ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□１なし□３加算イ□６加算ロ□８加算ハ □Ｆ　大規模の事業所(介護医療院) □Ｇ　大規模の事業所(特例)(病院・診療所) □Ｈ　大規模の事業所(特例)(介護老人保健施設)認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□１なし□２加算I□３加算II □Ｊ　大規模の事業所(特例)(介護医療院)生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり中重度者ケア体制加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり移行支援加算□１なし□２ありサービス提供体制強化加算□１なし□５加算I□４加算II□６加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所） □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 □１なし□２ありﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算に係る医師による説明 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算共生型サービスの提供（自立訓練事業所） □ １なし □ ２あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所） □ １なし □ ２あり感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 □１なし□２あり共生型サービスの提供（生活介護事業所） □ １なし □ ２あり夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし□１　なし職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□２　あり□２　ありユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型生活相談員配置等加算□１なし□２あり生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II 機能訓練指導体制□１なし□２あり個別機能訓練体制□１なし□２あり看護体制加算I又はIII□１なし□２加算I□３加算III 看護体制加算II又はIV□１なし□２加算II□３加算IV □１　単独型医療連携強化加算□１なし□２あり □21短期入所生活介護□２　併設型・空床型看取り連携体制加算□１なし□２あり □３　単独型ユニット型夜勤職員配置加算□１なし□２加算I・加算II□３加算III・加算IV □４　併設型・空床型ユニット型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算サービス提供体制強化加算（併設型、空床型） □ １なし □ ６加算I □ ５加算II □ ７加算III サービス提供体制強化加算（単独型） □ １なし □ ６加算I □ ５加算II □ ７加算III 共生型サービスの提供（短期入所事業所） □ １なし □ ２ありテクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係） □ １なし □ ２あり夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型室料相当額控除□１非該当□２該当夜勤職員配置加算□１なし□２あり認知症ケア加算□１なし□２あり □22短期入所療養介護□１　介護老人保健施設（I）□１　基本型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □２　在宅強化型在宅復帰・在宅療養支援機能加算□１なし□２加算I□３加算II 送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型夜勤職員配置加算□１なし□２あり認知症ケア加算□１なし□２あり □22短期入所療養介護□２　ユニット型介護老人保健施設（I）□１　基本型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □２　在宅強化型在宅復帰・在宅療養支援機能加算□１なし□２加算I□３加算II 送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型室料相当額控除□１非該当□２該当夜勤職員配置加算□１なし□２ありﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□１言語聴覚療法□２精神科作業療法□３その他 □５　介護老人保健施設（II）認知症ケア加算□１なし□２あり □22短期入所療養介護□７　介護老人保健施設（III）若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり送迎体制□１対応不可□２対応可特別療養費加算項目□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導療養体制維持特別加算I□１なし□２あり療養体制維持特別加算II□１なし□２あり口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型夜勤職員配置加算□１なし□２ありﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□１言語聴覚療法□２精神科作業療法□３その他認知症ケア加算□１なし□２あり □22短期入所療養介護□６　ユニット型介護老人保健施設（II）若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □８　ユニット型介護老人保健施設（III）送迎体制□１対応不可□２対応可特別療養費加算項目□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導療養体制維持特別加算I□１なし□２あり療養体制維持特別加算II□１なし□２あり口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型室料相当額控除□１非該当□２該当夜勤職員配置加算□１なし□２あり □22短期入所療養介護□９　介護老人保健施設（IV）認知症ケア加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型夜勤職員配置加算□１なし□２あり □22短期入所療養介護□Ａ　ユニット型介護老人保健施設（IV）認知症ケア加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり職員の欠員による減算の状況□１なし□２医師□３看護職員□４介護職員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型 □２　I型（療養機能業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型　　強化型以外）療養環境基準□１基準型□２減算型 □５　I型（療養機能医師の配置基準□１基準□２医療法施行規則第49条適用　　強化型Ａ）若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □６　I型（療養機能送迎体制□１対応不可□２対応可 □23短期入所療養介護□１　病院療養型　　強化型Ｂ）口腔連携強化加算□１なし□２あり □３　II型（療養機能療養食加算□１なし□２あり　　強化型以外）認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II □７　II型（療養機能生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II 　　強化型）□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □４　III型□３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり職員の欠員による減算の状況□１なし□２医師□３看護職員□４介護職員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準□１基準型□２減算型医師の配置基準□１基準□２医療法施行規則第49条適用 □１　療養機能若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり　　強化型以外送迎体制□１対応不可□２対応可 □23短期入所療養介護□６　ユニット型病院療養型□２　療養機能口腔連携強化加算□１なし□２あり　　強化型Ａ療養食加算□１なし□２あり □３　療養機能認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 　　強化型Ｂ生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II □１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり職員の欠員による減算の状況□１なし□２医師□３看護職員□４介護職員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準□１基準型□２減算型医師の配置基準□１基準□２医療法施行規則第49条適用若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □23短期入所療養介護□Ａ　病院経過型□２　I型送迎体制□１対応不可□２対応可 □Ｃ　ユニット型病院経過型□３　II型口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II □１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□１　なし高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□２　あり業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型設備基準□１基準型□２減算型食堂の有無□１基準型□２減算型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □１　I型（療養機能送迎体制□１対応不可□２対応可　　強化型以外）口腔連携強化加算□１なし□２あり □３　I型（療養機能療養食加算□１なし□２あり □23短期入所療養介護□２　診療所型　　強化型Ａ）認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II □４　I型（療養機能□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導　　強化型Ｂ）□３集団コミュニケーション療法 □２　II型生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算ユニットケア体制□１対応不可□２対応可□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型設備基準□１基準型□２減算型食堂の有無□１基準型□２減算型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □１　療養機能送迎体制□１対応不可□２対応可　　強化型以外口腔連携強化加算□１なし□２あり □23短期入所療養介護□７　ユニット型診療所型□２　療養機能療養食加算□１なし□２あり　　強化型Ａ認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II □３　療養機能生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II 　　強化型Ｂ□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師 □４看護職員□５介護職員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □１　I型（I）送迎体制□１対応不可□２対応可 □2A短期入所療養介護□１　I型介護医療院□２　I型（II）口腔連携強化加算□１なし□２あり □３　I型（III）療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II □１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師 □４看護職員□５介護職員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型室料相当額控除□１非該当□２該当若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □１　II型（I）送迎体制□１対応不可□２対応可 □2A短期入所療養介護□２　II型介護医療院□２　II型（II）口腔連携強化加算□１なし□２あり □３　II型（III）療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II □１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師 □４看護職員□５介護職員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型 □2A短期入所療養介護□３　特別介護医療院□１　I型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師 □４看護職員□５介護職員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型室料相当額控除□１非該当□２該当 □2A短期入所療養介護□３　特別介護医療院□２　II型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師 □４看護職員□５介護職員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □2A短期入所療養介護□４　ユニット型I型介護医療院□１　I型（I）送迎体制□１対応不可□２対応可 □２　I型（II）口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II □１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師 □４看護職員□５介護職員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □2A短期入所療養介護□５　ユニット型II型介護医療院送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II □１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師 □４看護職員□５介護職員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型 □2A短期入所療養介護□６　ユニット型特別介護医療院□１　I型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □２　II型送迎体制□１対応不可□２対応可口腔連携強化加算□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □ １なし □ ２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型入居継続支援加算□１なし□２加算I□３加算II テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係） □１なし□２あり □１　有料老人ホーム（介護専用型）生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II □２　軽費老人ホーム（介護専用型）□１　一般型個別機能訓練加算□１なし□２あり □33特定施設入居者生活介護□３　養護老人ホーム（介護専用型）□２　外部サービス ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり □５　有料老人ホーム（混合型）　　利用型夜間看護体制加算□１なし□３加算I□２加算II □６　軽費老人ホーム（混合型）若年性認知症入居者受入加算□１なし□２あり □７　養護老人ホーム（混合型）科学的介護推進体制加算□１なし□２あり看取り介護加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□２加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □１　有料老人ホーム（介護専用型）夜間看護体制加算□１なし□３加算I□２加算II □27特定施設入居者生活介護□２　軽費老人ホーム（介護専用型）若年性認知症入居者受入加算□１なし□２あり (短期利用型)□５　有料老人ホーム（混合型）高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり □６　軽費老人ホーム（混合型）高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□２加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型□１　なし特別地域加算□１なし□２あり□２　あり □17福祉用具貸与 □１　なし □２　あり特別地域加算□１なし□２あり □43居宅介護支援特定事業所集中減算□１なし□２あり特定事業所加算□１なし□２加算I□３加算II□４加算III□５加算Ａ特定事業所医療介護連携加算□１なし□２ありターミナルケアマネジメント加算□１なし□２あり介護職員等処遇改善加算□１なし□２あり中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □ １　非該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制 □１なし□２あり □ ２　該当 □ １　非該当 □ ２　該当 □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）介護職員等処遇改善加算介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし□１　なし職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□４介護支援専門員□２　あり□２　ありユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり日常生活継続支援加算□１なし□２ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係） □１なし□２あり看護体制加算I□１なし□２あり看護体制加算II□１なし□２あり夜勤職員配置加算□１なし□２加算I・加算II□３加算III・加算IV テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係） □１なし□２あり □１　介護福祉施設準ユニットケア体制□１対応不可□２対応可 □51介護福祉施設サービス□２　経過的小規模介護福祉施設生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II □３　ユニット型介護福祉施設個別機能訓練加算□１なし□３加算I□４加算II□５加算III □４　経過的ユニット型小規模介護福祉施設ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり常勤専従医師配置□１なし□２あり精神科医師定期的療養指導□１なし□２あり障害者生活支援体制□１なし□２加算I□３加算II 栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり配置医師緊急時対応加算□１なし□２あり看取り介護体制□１なし□２加算I□３加算II 在宅・入所相互利用体制□１対応不可□２対応可認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 褥瘡マネジメント加算□１なし□２あり排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７介護支援専門員 □８言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり室料相当額控除□１非該当□２該当夜勤職員配置加算□１なし□２あり認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□１なし□２あり認知症ケア加算□１なし□２あり若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり □52介護保健施設サービス□１　介護保健施設（I）□１　基本型在宅復帰・在宅療養支援機能加算□１なし□２加算I□３加算II □２　在宅強化型ターミナルケア体制□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II リハビリ計画書情報加算□１なし□３加算I□２加算II 褥瘡マネジメント加算□１なし□２あり排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７介護支援専門員 □８言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり夜勤職員配置加算□１なし□２あり認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□１なし□２あり認知症ケア加算□１なし□２あり若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり □52介護保健施設サービス□２　ユニット型介護保健施設（I）□１　基本型在宅復帰・在宅療養支援機能加算□１なし□２加算I□３加算II □２　在宅強化型ターミナルケア体制□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II リハビリ計画書情報加算□１なし□３加算I□２加算II 褥瘡マネジメント加算□１なし□２あり排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７介護支援専門員 □８言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり室料相当額控除□１非該当□２該当夜勤職員配置加算□１なし□２あり認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□１なし□２あり認知症ケア加算□１なし□２あり若年性認知症入所者受入加算□１なし□２ありターミナルケア体制□１なし□２あり □５　介護保健施設（II）特別療養費加算項目□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □52介護保健施設サービス□７　介護保健施設（III）療養体制維持特別加算I□１なし□２あり療養体制維持特別加算II□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II □１ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導管理□２言語聴覚療法 □３精神科作業療法□４その他リハビリ計画書情報加算□１なし□３加算I□２加算II 排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７介護支援専門員 □８言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり夜勤職員配置加算□１なし□２あり認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□１なし□２あり認知症ケア加算□１なし□２あり若年性認知症入所者受入加算□１なし□２ありターミナルケア体制□１なし□２あり □６　ユニット型介護保健施設（II）特別療養費加算項目□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □52介護保健施設サービス□８　ユニット型介護保健施設（III）療養体制維持特別加算I□１なし□２あり療養体制維持特別加算II□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II □１ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導管理□２言語聴覚療法 □３精神科作業療法□４その他リハビリ計画書情報加算□１なし□３加算I□２加算II 排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７介護支援専門員 □８言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □52介護保健施設サービス□９　介護保健施設（IV）室料相当額控除□１非該当□２該当夜勤職員配置加算□１なし□２あり認知症ケア加算□１なし□２あり若年性認知症入所者受入加算□１なし□２ありターミナルケア体制□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし □１なし□２医師□３看護職員□４介護職員□２　あり □５理学療法士□６作業療法士□７介護支援専門員 □８言語聴覚士ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □52介護保健施設サービス□Ａ　ユニット型介護保健施設（IV）夜勤職員配置加算□１なし□２あり認知症ケア加算□１なし□２あり若年性認知症入所者受入加算□１なし□２ありターミナルケア体制□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師□４看護職員 □５介護職員□６介護支援専門員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり □１　I型（I）□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □55介護医療院サービス□１　I型介護医療院□２　I型（II）□３集団コミュニケーション療法 □３　I型（III）□２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出 □１なし□２理学療法注７□３作業療法注７□４言語聴覚療法注５介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師□４看護職員 □５介護職員□６介護支援専門員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型室料相当額控除□１非該当□２該当若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり □１　II型（I）□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □55介護医療院サービス□２　II型介護医療院□２　II型（II）□３集団コミュニケーション療法 □３　II型（III）□２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出 □１なし□２理学療法注７□３作業療法注７□４言語聴覚療法注５介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師□４看護職員 □５介護職員□６介護支援専門員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型 □55介護医療院サービス□３　特別介護医療院□１　I型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師□４看護職員 □５介護職員□６介護支援専門員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型 □55介護医療院サービス□３　特別介護医療院□２　II型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型室料相当額控除□１非該当□２該当若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師□４看護職員 □５介護職員□６介護支援専門員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり □55介護医療院サービス□４　ユニット型I型介護医療院□１　I型（I）□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □２　I型（II）□３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出 □１なし□２理学療法注７□３作業療法注７□４言語聴覚療法注５介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師□４看護職員 □５介護職員□６介護支援専門員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり □55介護医療院サービス□５　ユニット型II型介護医療院□１重症皮膚潰瘍管理指導□２薬剤管理指導 □３集団コミュニケーション療法 □２理学療法I□３作業療法□４言語聴覚療法 □５精神科作業療法□６その他認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出 □１なし□２理学療法注７□３作業療法注７□４言語聴覚療法注５介護職員等処遇改善加算 □１基準型□２加算型I□３加算型II□７加算型III□１　なし □５加算型IV□６減算型□２　あり □１なし□２医師□３薬剤師□４看護職員 □５介護職員□６介護支援専門員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型療養環境基準（廊下）□１基準型□２減算型 □55介護医療院サービス□６　ユニット型特別介護医療院□１　I型療養環境基準（療養室）□１基準型□２減算型 □２　II型若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 重度認知症疾患療養体制加算□１なし□２加算I□３加算II 高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算 □１　１級地□６　２級地□７　３級地□２　４級地 □３　５級地□４　６級地□９　７級地□５　その他 □１　定期巡回の指定を受けていない □２　定期巡回の指定を受けている □３　定期巡回の整備計画がある高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □１　身体介護 □11訪問介護□２　生活援助 □３　通院等乗降介助特別地域加算□１なし□２あり口腔連携強化加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型特別地域加算□１なし□２あり □１　訪問看護ステーション □13訪問看護□２　病院又は診療所 □３　定期巡回・随時対応型サービス連携高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型特別地域加算□１なし□２あり □１　病院又は診療所 □14訪問リハビリテーション□２　介護老人保健施設 □３　介護医療院ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□１なし□３加算イ□６加算ロ口腔連携強化加算□１なし□２あり移行支援加算□１なし□２あり中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算に係る医師による説明 □１なし□２あり中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □ １　非該当 □ ２　該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上） □１　非該当□２　該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上）） □１　非該当□２　該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供） □１　非該当□２　該当共生型サービスの提供（居宅介護事業所） □ １なし □ ２あり共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所） □ １なし □ ２あり介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）事業所番号提供サービス施設等の区分人員配置区分そ　　　の　　　他　　　該　　　当　　　す　　　る　　　体　　　制　　　等各サービス共通地域区分定期巡回・随時対応サービスに関する状況職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可 □４　通常規模型事業所 □15通所介護□６　大規模型事業所（I）生活相談員配置等加算□１なし□２あり □７　大規模型事業所（II）入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II 中重度者ケア体制加算□１なし□２あり生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II 個別機能訓練加算□１なし□２加算Iイ□３加算Iロ ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり認知症加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり備考　１　この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。共生型サービスの提供（児童発達支援事業所） □ １なし □ ２あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所） □ １なし □ ２あり共生型サービスの提供（生活介護事業所） □ １なし □ ２あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所） □ １なし □ ２あり備考　（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援備考　１　事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。　　　２「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。　　　３　介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」　　　　（令和６年９月サービス提供分までは別紙29、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29－2）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（II）に係る届出」（別紙29－3）を添付してください。　　　４　病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙29－4）を添付してください。　　　５　介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「I型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「II型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30－2）を添付してください。　　　６　訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙15）を添付してください。　　　７「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」　　　　（別紙8）を添付して下さい。　　　８　人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。　　　９「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。　　　11 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。　　　12 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。　　　13「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。　　　　　　（例）－「機能訓練指導体制」...機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」...リハビリテーション従事者、　　　　　　「医師の配置」...医師、「精神科医師定期的療養指導」...精神科医師、「夜間勤務条件基準」...夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況　等　　　14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。　　　15 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。　　　16 　「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（I）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。　　　17 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22-2）を添付してください。　　　18 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23-2）を添付してください。　　　19 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。　　　20 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。　　　21 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。　　　22 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25）を添付してください。　　　23 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25-2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、　　　　「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34-2）を添付してください。　　　24 「医療連携強化加算」については、「医療連携強化加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。　　　26 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14-6）までのいずれかを添付してください。　　　27「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。　　　10 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）　　　　　又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、　　　　　地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12-2）」を添付してください。　　　　　また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。　　　　　また、「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を添付してください。　　　25　訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（I）～（IV）」は「特定事業所加算（I）～（IV）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（I）、（III）」の重度要介護者等対応要件の①を選択する場合は、　　　　　「重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（I）・（III）」（別紙9-3）を、「加算（V）」は「特定事業所加算（V）に係る届出書」（別紙9-2）を添付してください。　　　28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。　　　　（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）...人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。　　　　（２）　ア　医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員...「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。　　　　（人員配置区分欄の変更は行わない。）　　　　　　　　イ　医師の欠員（病院において従事する者に限る。）...指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。　　　　　　　　　　ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）　　　　　　　　　　＜厚生労働大臣が定める地域＞　　　　　　　　　　　厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。　　　　　　　　　１　離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域　　　　　　　　　２　辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地　　　　　　　　　３　山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村　　　　　　　　　４　過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域　　　　　　　　　なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。　　　　　　　　（（１）が優先する。）　　　　　　　　ウ　介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員...「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。　　　31 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。　　　32 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。　　　36 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙31）を添付してください。注　１　介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。　　２　介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。　　３　介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。　　４　短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。備考　（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援　サテライト事業所備考　１　この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。　　　30 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。　　　29　居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算I、加算II、加算III、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア　　　　マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36-2）を添付してください。　　　40「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。　　　41「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供90％以上）」については、判定結果がわかる書類（「訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書」（別紙10）又はこれに準じた計算書等）を添付してください。 42「ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制」については、要件を満たし、かつ居宅介護支援費（II）を算定する場合は「２　あり」を選択してください。 43「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。　　　33 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37-2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙32-2）、「テクノロジーの導入による夜勤職員　　　　配置加算に係る届出書」（別紙27）のいずれかを添付してください。　　　34 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙20）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙24）を添付してください。　　　35 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙41）を添付してください。　　　37「高齢者施設等感染対策向上加算I」「高齢者施設等感染対策向上加算II」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。　　　38「専門管理加算」については、「専門管理加算に係る届出書」（様式17）を添付してください。　　　39「遠隔死亡診断補助加算」については、「遠隔死亡診断補助加算に係る届出書」（別紙18）を添付してください。