別紙1-1 （居宅介護支援）

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（別紙１－１）ベッシ131 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）キョタク3638シセツ4345キョタク5052カイゴ5254シエン54561 事業所番号提供サービス1 | 施設等の区分 | 人員配置区分 | そ　　　の　　　他　　　該　　　当　　　す　　　る　　　体　　　制　　　等1 | LIFEへの登録トウロク681 | 割引各サービス共通 | 地域区分 | □ | １　１級地 | □ | ６　２級地 | □ | ７　３級地 | □ | ２　４級地 □ | ３　５級地 | □ | ４　６級地 | □ | ９　７級地 | □ | ５　その他定期巡回・随時対応サービスに関する状況テイキ02ジュンカイ24ズイジ57タイオウ79カン1415ジョウキョウ17192 | □ | １　定期巡回の指定を受けていない | □ | １　なし | □ | １　なし □ | ２　定期巡回の指定を受けている | □ | ２　あり | □ | ２　あり □ | ３　定期巡回の整備計画がある高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 特定事業所加算（Ⅴ以外）トクテイ02ジギョウショ25カサン57イガイ9112 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 | □ | ４加算Ⅲ1 | □ | ５加算Ⅳ1 特定事業所加算Ⅴトクテイ02ジギョウショ25カサン572 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 共生型サービスの提供（居宅介護事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ16191 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ18211 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | １　身体介護 | 同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46ドウイツ79シキチナイ912タテモノ1214トウ1415キョジュウ1618シャ2021テイキョウ23251 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当 □ | 11 | 訪問介護 | □ | ２　生活援助 □ | ３　通院等乗降介助1 | 同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上））ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46リヨウシャ2629ニンイジョウ31341 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46ワリアイ2527イジョウ30321 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当特別地域加算2 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 | □ | １　なし | □ | １　なし業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 | □ | ２　あり | □ | ２　あり特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当 □ | 12 | 訪問入浴介護1 | 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 看取り連携体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １なし1 | □ | ４加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 | □ | ５加算Ⅲ1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 | □ | １　なし業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 | □ | ２　あり特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当 □ | １　訪問看護ステーション | 緊急時訪問看護加算2 | □ | １なし1 | □ | ３加算Ⅰ1 | □ | ２加算Ⅱ1 □ | 13 | 訪問看護 | □ | ２　病院又は診療所 | 特別管理体制2 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 □ | ３　定期巡回・随時対応サービス連携 | 専門管理加算センモン02カンリ24カサン462 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 ターミナルケア体制タイセイ792 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 遠隔死亡診断補助加算エンカク02シボウ24シンダン46ホジョ68カサン8102 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 看護体制強化加算カンゴ02タイセイ24キョウカ46カサン682 | □ | １なし1 | □ | ３加算Ⅰ1 | □ | ２加算Ⅱ1 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １なし1 | □ | ４加算Ⅰ（イ及びロの場合）オヨ78バアイ11131 □ | ２加算Ⅱ（イ及びロの場合）オヨ78バアイ11131 | □ | ５加算Ⅰ（ハの場合）1 □ | ３加算Ⅱ（ハの場合）1 介護職員等処遇改善加算1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 | □ | １　なし業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 | □ | ２　あり特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン461 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当 □ | １　病院又は診療所1 | 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当 □ | 14 | 訪問リハビリテーション | □ | ２　介護老人保健施設 □ | ３　介護医療院 | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算カサン16182 | □ | １なし1 | □ | ３加算イ1 | □ | ６加算ロ1 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算に係る医師による説明1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 移行支援加算イコウ02カサン462 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １なし1 | □ | ３加算Ⅰ1 | □ | ４加算Ⅱ1 介護職員等処遇改善加算1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン461 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 | □ | １　なし中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当 | □ | ２　あり □ | 31 | 居宅療養管理指導キョタク02リョウヨウ24カンリ46シドウ681 | 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １　非該当1 | □ | ２　該当医療用麻薬持続注射療法加算1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 在宅中心静脈栄養法加算1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 職員の欠員による減算の状況 | □ | １なし1 | □ | ２看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １　なし | □ | １　なし高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 | □ | ２　あり | □ | ２　あり業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 時間延長サービス体制 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 共生型サービスの提供（生活介護事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウ1618ショ18191 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 共生型サービスの提供（自立訓練事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ16191 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウ1820ショ20211 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | ４　通常規模型事業所 □ | 15 | 通所介護 | □ | ６　大規模型事業所（Ⅰ） | 共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ22251 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | ７　大規模型事業所（Ⅱ）生活相談員配置等加算トウ781 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 入浴介助加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 中重度者ケア体制加算 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 生活機能向上連携加算セイカツ02キノウ24コウジョウ46レンケイ68カサン8101 | □ | １なし1 | □ | ３加算Ⅰ1 | □ | ２加算Ⅱ1 個別機能訓練加算コベツ02キノウ24クンレンカサン481 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰイ1 | □ | ３加算Ⅰロ1 ADL維持等加算〔申出〕の有無 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症加算ニンチショウ03カサン351 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 栄養アセスメント・栄養改善体制1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 口腔機能向上加算カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １なし1 | □ | ６加算Ⅰ1 | □ | ５加算Ⅱ1 | □ | ７加算Ⅲ1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 職員の欠員による減算の状況1 | □ | １なし1 | □ | ２医師イシ241 | □ | ３看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １　なし □ | ５理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471 | □ | ２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | ４　通常規模の事業所(病院・診療所) □ | ７　通常規模の事業所(介護老人保健施設) | 時間延長サービス体制ジカン02エンチョウ24タイセイ8101 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 □ | Ａ　通常規模の事業所(介護医療院) | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制加算テイキョウ1012タイセイ1214カサン14161 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | Ｄ　大規模の事業所(病院・診療所)1 | 入浴介助加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 □ | 16 | 通所リハビリテーション1 | □ | Ｅ　大規模の事業所(介護老人保健施設)1 | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算カサン16182 | □ | １なし1 | □ | ３加算イ1 | □ | ６加算ロ1 | □ | ８加算ハカサン241 □ | Ｆ　大規模の事業所(介護医療院)1 | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算に係る医師による説明1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | Ｇ　大規模の事業所(特例)(病院・診療所)トクレイ10121 □ | Ｈ　大規模の事業所(特例)(介護老人保健施設)1 | 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算ニンチショウ03タンキ35シュウチュウ57ジッシ1719カサン19211 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 □ | Ｊ　大規模の事業所(特例)(介護医療院)1 | 生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算セイカツ02コウイ24コウジョウ46ジッシ1618カサン19201 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 栄養アセスメント・栄養改善体制1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 口腔機能向上加算カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 中重度者ケア体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 移行支援加算イコウ02カサン462 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １なし1 | □ | ５加算Ⅰ1 | □ | ４加算Ⅱ1 | □ | ６加算Ⅲ1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 夜間勤務条件基準1 | □ | １基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １　なし | □ | １　なし職員の欠員による減算の状況1 | □ | １なし1 | □ | ２看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２　あり | □ | ２　ありユニットケア体制タイセイ681 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 共生型サービスの提供（短期入所事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810タンキ1214ニュウショ1416ジギョウショ16191 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 生活相談員配置等加算セイカツ02ソウダンイン25ハイチ57トウ78カサン8101 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 生活機能向上連携加算1 | □ | １なし1 | □ | ３加算Ⅰ1 | □ | ２加算Ⅱ1 機能訓練指導体制 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 個別機能訓練体制コベツ02キノウ24クンレン46タイセイ681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 看護体制加算Ⅰ又はⅢカンゴ02タイセイ24カサン46マタ781 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅲ1 看護体制加算Ⅱ又はⅣカンゴ02タイセイ24カサン46マタ781 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅱ1 | □ | ３加算Ⅳ1 □ | １　単独型 | 医療連携強化加算イリョウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | 21 | 短期入所生活介護1 | □ | ２　併設型・空床型 | 看取り連携体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | ３　単独型ユニット型 | 夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ・加算Ⅱカサン681 | □ | ３加算Ⅲ・加算Ⅳカサン24カサン681 □ | ４　併設型・空床型ユニット型 | テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）ドウニュウ79ヤキン1113ショクイン1315ハイチ1517カサン1719カンケイ19211 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 送迎体制 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 生産性向上推進体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 サービス提供体制強化加算（単独型）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012タンドクガタ14171 | □ | １なし1 | □ | ６加算Ⅰカサン241 | □ | ５加算Ⅱカサン241 | □ | ７加算Ⅲカサン241 サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012ヘイセツガタ1417クウショウ1820ガタ20211 | □ | １なし1 | □ | ６加算Ⅰカサン241 | □ | ５加算Ⅱカサン241 | □ | ７加算Ⅲカサン241 併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況マタ23241 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 夜間勤務条件基準 | □ | １基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １　なし職員の欠員による減算の状況 | □ | １なし1 | □ | ２医師イシ241 | □ | ３看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２　あり □ | ５理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471 ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 室料相当額控除1 | □ | １非該当1 | □ | ２該当1 夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症ケア加算ニンチ02ショウ23カサン571 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | 22 | 短期入所療養介護1 | □ | １　介護老人保健施設（Ⅰ） | □ | １　基本型 | 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | ２　在宅強化型 | 在宅復帰・在宅療養支援機能加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 送迎体制 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症専門ケア加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 生産性向上推進体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １なし1 | □ | ６加算Ⅰ1 | □ | ５加算Ⅱ1 | □ | ７加算Ⅲ1 併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 夜間勤務条件基準 | □ | １基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １　なし職員の欠員による減算の状況 | □ | １なし1 | □ | ２医師イシ241 | □ | ３看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２　あり □ | ５理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471 ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症ケア加算ニンチ02ショウ23カサン571 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | 22 | 短期入所療養介護1 | □ | ２　ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ） | □ | １　基本型 | 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | ２　在宅強化型 | 在宅復帰・在宅療養支援機能加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 送迎体制 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症専門ケア加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 生産性向上推進体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １なし1 | □ | ６加算Ⅰ1 | □ | ５加算Ⅱ1 | □ | ７加算Ⅲ1 併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 夜間勤務条件基準 | □ | １基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １　なし職員の欠員による減算の状況1 | □ | １なし1 | □ | ２医師イシ241 | □ | ３看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２　あり □ | ５理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471 ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 室料相当額控除1 | □ | １非該当1 | □ | ２該当1 夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制テイキョウ1012タイセイ12141 | □ | １言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ681 | □ | ２精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ791 | □ | ３その他タ451 □ | ５　介護老人保健施設（Ⅱ） | 認知症ケア加算ニンチ02ショウ23カサン571 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | 22 | 短期入所療養介護1 | □ | ７　介護老人保健施設（Ⅲ） | 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 送迎体制 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 特別療養費加算項目トクベツ02リョウヨウ24ヒ45カサン57コウモク791 | □ | １重症皮膚潰瘍管理指導1 | □ | ２薬剤管理指導1 療養体制維持特別加算Ⅰリョウヨウ02タイセイ24イジ46トクベツ68カサン8101 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 療養体制維持特別加算Ⅱリョウヨウ02タイセイ24イジ46トクベツ68カサン8101 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症専門ケア加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 生産性向上推進体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １なし1 | □ | ６加算Ⅰ1 | □ | ５加算Ⅱ1 | □ | ７加算Ⅲ1 併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 夜間勤務条件基準 | □ | １基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １　なし職員の欠員による減算の状況1 | □ | １なし1 | □ | ２医師イシ241 | □ | ３看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２　あり □ | ５理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471 ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制テイキョウ1012タイセイ12141 | □ | １言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ681 | □ | ２精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ791 | □ | ３その他タ451 認知症ケア加算ニンチ02ショウ23カサン571 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | 22 | 短期入所療養介護1 | □ | ６　ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ） | 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | ８　ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ） | 送迎体制 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 特別療養費加算項目トクベツ02リョウヨウ24ヒ45カサン57コウモク791 | □ | １重症皮膚潰瘍管理指導1 | □ | ２薬剤管理指導1 療養体制維持特別加算Ⅰリョウヨウ02タイセイ24イジ46トクベツ68カサン8101 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 療養体制維持特別加算Ⅱリョウヨウ02タイセイ24イジ46トクベツ68カサン8101 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症専門ケア加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 生産性向上推進体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １なし1 | □ | ６加算Ⅰ1 | □ | ５加算Ⅱ1 | □ | ７加算Ⅲ1 併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 介護職員等処遇改善加算2 | □ | １なし1 | □ | ７加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ加算Ⅰロカサン241 □ | ８加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ加算Ⅱロカサン241 | □ | ９加算Ⅲ | □ | Ａ加算Ⅳ 夜間勤務条件基準 | □ | １基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １　なし職員の欠員による減算の状況1 | □ | １なし1 | □ | ２医師イシ241 | □ | ３看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２　あり □ | ５理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471 ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 業務継続計画策定の有無1 | □ | １減算型1 | □ | ２基準型1 室料相当額控除1 | □ | １非該当1 | □ | ２該当1 夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 □ | 22 | 短期入所療養介護1 | □ | ９　介護老人保健施設（Ⅳ） | 認知症ケア加算ニンチ02ショウ23カサン571 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 送迎体制 | □ | １対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２対応可1 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １なし1 | □ | ２あり1 認知症専門ケア加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 生産性向上推進体制加算1 | □ | １なし1 | □ | ２加算Ⅰ1 | □ | ３加算Ⅱ1 サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １なし1 | □ | ６加算Ⅰ1 | □ | ５加算Ⅱ1 | □ | ７加算Ⅲ1 備考　（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援ビコウ02キョタク810シセツ1517キョタク2224カイゴ2426シエン26281 備考　１　事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。トウロク98100ラン100101ヨコ1291301 ２「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。３　介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」カイゴ57ロウジン79ホケン911シセツ1113シセツ1820トウ2021クブン2224オヨ2526ザイタク2830フッキ3032ザイタク3335リョウヨウ3537シエン3739キノウ3941カサン4143カイゴ5658ロウジン5860ホケン6062シセツ6264キホンガタ6568ザイタク6971キョウカ7173ガタ7374キホン7678シセツ7880ヒ8485オヨ8586ザイタク8789フッキ8991ザイタク9294リョウヨウ9496シエン9698キノウ98100カサン100102カカ103104トドケデ1051071 （令和６年９月サービス提供分までは別紙29、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29－2）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出」（別紙29－3）を添付してください。レイワ57ネン89ガツ1011テイキョウブン1518レイワ2628ネン2930ガツ3233テイキョウブン3740イコウ4042ベッシ4345オヨ7677リョウヨウ7880タイセイ8082イジ8284トクベツ8486カサン86881 ４　病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙29－4）を添付してください。1 ５　介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30－2）を添付してください。マタ63641 ６　訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙15）を添付してください。レンケイ3335テイキョウ4042オコナ4344バアイ4547ベッシ9193テンプ97991 ７「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」preserve1 （別紙8）を添付して下さい。1 ８　人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。1 ９「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。ショ33341 10 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）　　　　　又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、　　　　　地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12-2）」を添付してください。ニンチショウ710センモン1012カサン1416ニンチショウ2427センモン2729カサン31331 また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。1 11 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。1 12 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。1 13「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。1 （例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、1 「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況　等 14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。1 15 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。1 16 　「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。1 17 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22-2）を添付してください。チュウジュウドシャ711タイセイ1315カサン1517チュウジュウドシャ2529タイセイ3133カサン3335オヨ4849ベッシ66681 18 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23-2）を添付してください。ニンチショウ710ニンチショウ2023オヨ3839ベッシ56581 19 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。オヨ2526エイヨウ2830キョウカ3638タイセイ3840エイヨウ4850タイセイ5658カン5960トドケデ6264ショ6465ベッシ6769テンプ73751 20 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。1 21 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。ヤカン79カンゴ911タイセイ1113カサン1315ヤカン2325カンゴ2527タイセイ2729カサン2931カカ3233トドケデショ3437ベッシ3941テンプ45471 22 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25）を添付してください。カンゴ79タイセイ911カサン1113タンキ1416ニュウショ1618セイカツ1820カイゴ2022ジギョウショ2225カンゴ3436タイセイ3638カサン3840カカ4142トドケデショ4346ベッシ4850テンプ54561 23 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25-2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、カンゴ79タイセイ911カサン1113カンゴ2123タイセイ2325カサン2527カカ2829トドケデショ3033ベッシ3537ミト4547カイゴ4850タイセイ5052ミト6062カイゴ6365タイセイ6567カカ6869トドケデ7072ショ7273ベッシ75771 「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34-2）を添付してください。1 また、「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を添付してください。1 24 「医療連携強化加算」については、「医療連携強化加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。イリョウ79レンケイ911キョウカ1113イリョウ2325レンケイ2527キョウカ2729カサン29311 25　訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅰ）、（Ⅲ）」の重度要介護者等対応要件の①を選択する場合は、　　　　　「重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）」（別紙9-3）を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書」（別紙9-2）を添付してください。ホウモン68カイゴ810トクテイ1517ジギョウショ1720カサン20221 26 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14-6）までのいずれかを添付してください。テイキョウ1113タイセイ1315キョウカ1517カサン1719テイキョウ3133タイセイ3335キョウカ3537カサン3739カン4041トドケデショ4346ベッシ4850ベッシ5557テンプ70721 27「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。1 28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。1 （１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。モット5556ハイチ5759キジュン5961ヒク62631 （２）　ア　医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。ゲンゴ4244チョウカクシ4447カンゴ48501 （人員配置区分欄の変更は行わない。）preserve イ　医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。ハイチ6769キジュン6971ヒク72731 ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞ロウドウ13151 厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。ロウドウ13151 １　離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域２　辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地３　山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村４　過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域カソ1113チイキ1315ジゾクテキ1619ハッテン1921シエン2224カン2526トクベツ2830ソチホウ3033レイワ3436ネン3738ホウリツ3840ダイ4041ゴウ4344ダイ4546ジョウ4748ダイ4849コウ5051キテイ5254カソ5658チイキ58601 なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。ハイチ9496キジュン9698ヒク991001 （（１）が優先する。）ウ　介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。 29　居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算Ⅰ、加算Ⅱ、加算Ⅲ、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア　　　　マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36-2）を添付してください。キョタク68カイゴ810シエン1012トクテイ1719ジギョウショ1922カサン2224カサン2628カサン3032カサン3436トクテイ3941ジギョウショ4144イリョウ4446オヨ5354カサン6971トクテイ7981ジギョウショ8184カサン8486トクテイ9496ジギョウショ9699イリョウ99101カイゴ101103レンケイカサン103107カサン126128カカ129130キョタク135137カイゴ137139シエン139141ジギョウショ141144ベッシ1471491 30 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。ニチジョウ79セイカツ911ケイゾク1113シエンカサン13171 31 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。ニュウキョ79ケイゾク911シエン1113カサン1315ニュウキョ2325ケイゾク2527シエン2729カサン2931カカ3233トドケデショ3437ベッシ3941テンプ45471 32 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。ハイチ79イシ911キンキュウ1113ジ1314タイオウ1416カサン1618ハイチ2628イシ2830キンキュウジ3033タイオウ3335カサン3537カカ3839トドケデショ4043ベッシ4547テンプ51531 33 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37-2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙32-2）、「テクノロジーの導入による夜勤職員　　　　配置加算に係る届出書」（別紙27）のいずれかを添付してください。ドウニュウ1416ベッシ93951 34 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙20）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙24）を添付してください。イコウ79シエンカサン913マタ5758ツウショ60621 35 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙41）を添付してください。ジョクソウ79カサン1517ジョクソウ2527カン3435トドケデショ37401 36 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙31）を添付してください。ジュウド79ニンチショウ912シッカン1214リョウヨウ1416タイセイ1618カサン1820ジュウド3335ニンチショウ3538シッカン3840リョウヨウ4042タイセイ4244カサン44461 37「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。1 38「専門管理加算」については、「専門管理加算に係る届出書」（様式17）を添付してください。1 39「遠隔死亡診断補助加算」については、「遠隔死亡診断補助加算に係る届出書」（別紙18）を添付してください。1 40「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。1 41「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供90％以上）」については、判定結果がわかる書類（「訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書」（別紙10）又はこれに準じた計算書等）を添付してください。ホウモンガタ61641 42「ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制」については、要件を満たし、かつ居宅介護支援費（Ⅱ）を算定する場合は「２　あり」を選択してください。preserve1 43「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。preserve1 注　１　介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。1 ２　介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。３　介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。カイゴ46イリョウ68イン89カイゴ3941イリョウ4143イン43441 ４　短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。1 備考　（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援　サテライト事業所ビコウ02カイゴ810シセツ1517キョタク2224カイゴ2426シエン2628ジギョウショ34371 備考　１　この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。（別紙●）ベッシ131 受付番号1 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281 平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011 知事　　殿1 市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451 このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401 届　出　者1 | フリガナ名　　称1 主たる事務所の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 (ビルの名称等)1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名代表者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号管理者の氏名管理者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う　　　　　　　　　　　　　　　事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781 月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461 訪問介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 訪問入浴介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 通所介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 短期入所生活介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 福祉用具貸与 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791 登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111 介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111 既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131 医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781 特記事項 | 変　更　前1 | 変　更　後ゴ451 関係書類 | 別添のとおり備考1　「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121 「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141 3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1 6　「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1 適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。 3　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。 6　「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。