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（別紙１－２）1
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス）スケ3738ユズル3839ヨ3940ボウ40411
事 業 所 番 号
提供サービス | 施設等の区分 | 人員配置区分 | そ の 他 該 当 す る 体 制 等 | LIFEへの登録トウロク681 | 割 引
各サービス共通 | 地域区分 | □ | １ １級地 | □ | ６ ２級地 | □ | ７ ３級地 | □ | ２ ４級地
□ | ３ ５級地 | □ | ４ ６級地 | □ | ９ ７級地 | □ | ５ その他
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | １ なし | □ | １ なし
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
□ | 62 | 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ４ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1 | □ | ５ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | １ なし
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
□ | 63 | 介護予防訪問看護カイゴ02ヨボウ241 | □ | １ 訪問看護ステーション
□ | ２ 病院又は診療所 | 緊急時介護予防訪問看護加算カイゴ35ヨボウ571 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
特別管理体制1 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
専門管理加算センモン02カンリ24カサン462 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
看護体制強化加算カンゴ02タイセイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ４ 加算Ⅱ1
介護職員等処遇改善加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | １ なし
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | １ 病院又は診療所 | 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
□ | 64 | 介護予防訪問 | □ | ２ 介護老人保健施設
リハビリテーション | □ | ３ 介護医療院 | 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618キボ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ４ 加算Ⅱ1
介護職員等処遇改善加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1 | □ | １ なし
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当 | □ | ２ あり
□ | 34 | 介護予防カイゴ02ヨボウ241 | 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618キボ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
居宅療養管理指導1
医療用麻薬持続注射療法加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
在宅中心静脈栄養法加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471 | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算セイカツ02コウイ24コウジョウ46ジッシ1618カサン18201 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 66 | 介護予防通所 | □ | １ 病院又は診療所 | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
リハビリテーション | □ | ２ 介護老人保健施設 | 栄養アセスメント・栄養改善体制1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ３ 介護医療院 | 口腔機能向上加算カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
一体的サービス提供加算イッタイ02カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ５ 加算Ⅰ1 | □ | ４ 加算Ⅱ1 | □ | ６ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
共生型サービスの提供
（短期入所事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810タンキ1214ニュウショ1416ジギョウショ16191 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生活相談員配置等加算トウ781 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生活機能向上連携加算セイカツ02キノウ24コウジョウ46レンケイ68カサン8101 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
機能訓練指導体制 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | １ 単独型 | 個別機能訓練体制コベツ02キノウ24クンレン46タイセイ681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 24 | 介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | □ | ２ 併設型・空床型 | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ３ 単独型ユニット型 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
□ | ４ 併設型・空床型ユニット型 | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算
（単独型）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012タンドクガタ14171 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰカサン241 | □ | ５ 加算Ⅱカサン241 | □ | ７ 加算Ⅲカサン241
サービス提供体制強化加算
（併設型、空床型）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012クウショウ1820ガタ20211 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰカサン241 | □ | ５ 加算Ⅱカサン241 | □ | ７ 加算Ⅲカサン241
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況マタ23241 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
室料相当額控除1 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当1
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
在宅復帰・在宅療養支援機能加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ241 | □ | １ 介護老人保健施設（Ⅰ） | □ | １ 基本型 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
□ | ２ 在宅強化型 | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ241 | □ | ２ ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ） | □ | １ 基本型 | 在宅復帰・在宅療養支援機能加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
□ | ２ 在宅強化型 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
室料相当額控除1 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当1
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ241 | □ | ５ 介護老人保健施設（Ⅱ） | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
□ | ７ 介護老人保健施設（Ⅲ） | 特別療養費加算項目トクベツ02リョウヨウ24ヒ45カサン57コウモク791 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導1 | □ | ２ 薬剤管理指導1
療養体制維持特別加算Ⅰリョウヨウタイセイイジトクベツカサン0101 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養体制維持特別加算Ⅱリョウヨウタイセイイジトクベツカサン0101 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制テイキョウ1012タイセイ12141 | □ | １ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ681 | □ | ２ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ791 | □ | ３ その他タ451
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ241 | □ | ６ ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ） | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
□ | ８ ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ） | 特別療養費加算項目トクベツ02リョウヨウ24ヒ45カサン57コウモク791 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導1 | □ | ２ 薬剤管理指導1
療養体制維持特別加算Ⅰリョウヨウタイセイイジトクベツカサン0101 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養体制維持特別加算Ⅱリョウヨウタイセイイジトクベツカサン0101 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制テイキョウ1012タイセイ12141 | □ | １ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ681 | □ | ２ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ791 | □ | ３ その他タ451
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
室料相当額控除1 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当1
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護1 | □ | ９ 介護老人保健施設（Ⅳ） | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ471 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ471 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ471
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護1 | □ | Ａ ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ） | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準1 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ451 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ451 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ451 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
□ | ２ Ⅰ型（療養機能 | 業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
強化型以外） | 療養環境基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ451
□ | ５ Ⅰ型（療養機能 | 医師の配置基準 | □ | １ 基準キジュン241 | □ | ２ 医療法施行規則第49条適用イリョウ24ホウ45シコウ57キソク79ダイ910ジョウ1213テキヨウ13151
強化型Ａ） | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 26 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ241 | □ | １ 病院療養型1 | □ | ６ Ⅰ型（療養機能 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
強化型Ｂ） | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ３ Ⅱ型（療養機能 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
強化型以外） | 認知症専門ケア加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
□ | ７ Ⅱ型（療養機能 | 特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導1 | □ | ２ 薬剤管理指導1
強化型） | □ | ３ 集団コミュニケーション療法1
□ | ４ Ⅲ型1 | 生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ461 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ461 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ681
□ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ791 | □ | ６ その他タ451
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ451 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ451 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ451 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
療養環境基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ451
□ | １ 療養機能 | 医師の配置基準 | □ | １ 基準キジュン241 | □ | ２ 医療法施行規則第49条適用イリョウ24ホウ45シコウ57キソク79ダイ910ジョウ1213テキヨウ13151
強化型以外 | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 26 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ241 | □1 | ６ ユニット型病院療養型1 | □ | ２ 療養機能 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
強化型Ａ | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ３ 療養機能 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
強化型Ｂ | 認知症専門ケア加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導1 | □ | ２ 薬剤管理指導1
□ | ３ 集団コミュニケーション療法1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ461 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ461 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ681
□ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ791 | □ | ６ その他タ451
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰイ又はロの届出状況1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ451 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ451 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ451 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 医師イシ241 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン461
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
備考 （別紙１－２）介護予防サービスビコウ02カイゴ1012ヨボウ12141
備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。トウロク98100ラン1001011
２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」カイゴ57ロウジン79ホケン911シセツ1113シセツ1820トウ2021クブン2224オヨ2526ザイタク2830フッキ3032ザイタク3335リョウヨウ3537シエン3739キノウ3941カサン4143カイゴ5658ロウジン5860ホケン6062シセツ6264キホンガタ6568ザイタク6971キョウカ7173ガタ7374キホン7678シセツ7880ヒ8485オヨ8586ザイタク8789フッキ8991ザイタク9294リョウヨウ9496シエン9698キノウ98100カサン100102カカ103104トドケデ1051071
（令和６年９月サービス提供分までは別紙29、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29－2）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出」（別紙29－3）を添付してください。レイワ57ネン89ガツ1011テイキョウブン1518レイワ2628ネン2930ガツ3233テイキョウブン3740イコウ4042ベッシ4345オヨ7677リョウヨウ7880タイセイ8082イジ8284トクベツ8486カサン86881
４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙29－4）を添付してください。1
５ 介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30－2）を添付してください。マタ63641
６ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。1
７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。ショ33341
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は
「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。1
９ 「緊急時介護予防訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。カイゴ911ヨボウ1113タイセイ6567カカ68691
10 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。1
11 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。1
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、1
「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等
12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。1
13 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。1
14「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。テイキョウ1012タイセイ1214キョウカ1416カサン1618テイキョウ3032タイセイ3234キョウカ3436カサン3638カン3940トドケデショ4245ベッシ4749ベッシ5456テンプ69711
15 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。1
16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。1
（１） 看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。モット5657ハイチ5860キジュン6062ヒク63641
（２） ア 医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。ゲンゴ4244チョウカクシ4447カンゴ48501
（人員配置区分欄の変更は行わない。）preserve
イ 医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。ハイチ6769キジュン6971ヒク72731
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）
＜厚生労働大臣が定める地域＞ロウドウ13151
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。ロウドウ13151
１ 離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域
２ 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地
３ 山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村
４ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域カソ1113チイキ1315ジゾクテキ1619ハッテン1921シエン2224カン2526トクベツ2830ソチホウ3033レイワ3436ネン3738ホウリツ3840ダイ4041ゴウ4344ダイ4546ジョウ4748ダイ4849コウ5051キテイ5254カソ5658チイキ58601
なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分をハイチ9496キジュン9698ヒク991001
選択する。（（１）が優先する。）1
17「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。1
18「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。1
19「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。preserve1
注 １ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。カイゴ2426ヨボウ2628カイゴ4951ヨボウ51531
２ 介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。カイゴ2527ヨボウ27291
３ 介護医療院に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。カイゴ46イリョウ68イン89カイゴ4345イリョウ4547イン47481
４ 介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。カイゴ46ヨボウ681
５ 一体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。イッタイ46テキ67ウンエイ810カイゴ1618カカ2324トドケデ2527ベッシ3133トウ3334テンプ3537バアイ4244ナイヨウ4648チョウフク4951ベッシ5355トウ5556テンプ5759フヨウ60621
備考 （別紙１－２）介護予防サービス サテライト事業所ビコウ02カイゴ1012ヨボウ1214ジギョウショ24271
備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。