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（別紙10）preserve
年 月 日preserve
食事提供体制加算に関する届出書preserve
１ 事業所の名称preserve
２ サービスの種類preserve
３ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
食事の提供体制preserve | 食事提供に係る 人員配置preserve | 管理栄養士preserve | 常勤preserve | preserve | 名preserve | 非常勤preserve | 名preserve
栄養士preserve | 常勤preserve | 名preserve | 非常勤preserve | 名preserve
保健所等との連携により、管理栄養士等が関与している場合preserve | 連携先名preserve
業務委託により食事提供を行う場合preserve | 業務委託先preserve
委託業務内容preserve
適切な食事提供 の確保方策preserve
注１ 事業所内で調理を行う場合、食事提供にかかわる職員（管理栄養士・栄養士）の状況を記 載してください。事業所内での調理業務は生活支援員の業務とは区別してください。 （※）付表・勤務形態一覧表・組織体制図・運営規程による確認が必要です。 注２ 調理業務を第三者に委託している場合、事業所内で調理員の配置は求められておりません が、業務委託契約書（写し）の提出が必要です。 注３ 業務委託により食事提供を行う場合の「適切な食事提供の確保方策」欄は、献立に関する 事業所・施設の関与、委託先から事業所・施設への食事の運搬方法、適時適温への配慮な ど、自己調理する場合に通常確保される提供体制に相当するものへの対応の概略を記載して ください。その際、委託先の管理栄養士又は栄養士の有無は必ず記載してください。preserve