別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書

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（別紙11）令和年月日 1 事業所名 2 異動区分□ 1　新規□ 2　変更□ 3　終了 3 施設種別□ 1　訪問介護事業所 □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 3　(介護予防）訪問リハビリテーション事業所 □ 4　(介護予防）短期入所生活介護事業所 □ 5　(介護予防）短期入所療養介護事業所 □ 6　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 4 １．連携歯科医療機関２．連携歯科医療機関３．連携歯科医療機関 ※　要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。口腔連携強化加算に関する届出書歯科医療機関との連携の状況歯科医療機関名所在地歯科医師名歯科訪問診療料の算定の実績　　年　　月　　日連絡先電話番号歯科医療機関名所在地歯科医師名歯科訪問診療料の算定の実績　　年　　月　　日連絡先電話番号歯科医療機関名所在地歯科医師名注２　「連携歯科医療機関」は１つ以上の記載が必要である。なお、記入欄が不足している場合には、「歯科医療機関との連携の状況」のみを追加記載した様式を別途添付しても差し支えない。注３　「歯科訪問診療料の算定の実績」とは、歯科診療報酬点数表の区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績であり、直近の算定日を記載すること。歯科訪問診療料の算定の実績　　年　　月　　日連絡先電話番号注１　「連携歯科医療機関」とは、利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士に対して、口腔の健康状態の評価の方法や在宅歯科医療の提供等について相談できる体制を確保している歯科医療機関である。