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（別紙12-２）1
令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011
認知症専門ケア加算に係る届出書ニンチショウ03センモン35カサン79カカ1011トドケデショ12151
（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護
（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院1
事 業 所 名1
異動等区分1 | □ | １ 新規1 | □ | ２ 変更1 | □ | ３ 終了1
施 設 種 別セ01セツ23シュ45ベツ671 | □ | １（介護予防）短期入所生活介護カイゴ24ヨボウ461 | □ | ２（介護予防）短期入所療養介護1
□ | ３（介護予防）特定施設入居者生活介護カイゴ24ヨボウ461 | □ | ４（介護予防）認知症対応型共同生活介護1
□ | ５ 地域密着型特定施設入居者生活介護1 | □ | ６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護1
□ | ７ 介護老人福祉施設1 | □ | ８ 介護老人保健施設1
□ | ９ 介護医療院1
届 出 項 目1 | □ | １ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）1 | □ | ２ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
有ア011 | ・1 | 無ナ011
１．認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容カカ1516トド1718デ1819ナイヨウ19211
(1)1 | 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者マタ34ニュウショシャ58ジリツド1922マタ2930ガイトウ3335シャ37381 | □ | ・1 | □
の割合が50％以上である
① 利用者又は入所者の総数 注リヨウシャ25マタ56ニュウショシャ710ソウスウ1113スウ1213チュウ14151 | 人ヒト011
② 日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注ニチジョウ24セイカツ46ジリツド69マタ1617ガイトウ2022モノ2425スウ2627チュウ28291 | 人ヒト011
③ ②÷①×1001 | ％1
注 届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数（訪問サービスではマタ2425ニュウショシャ2629ホウモン32341
前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数）の平均で算定。1
(2)1 | 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅢ、1 | □ | ・1 | □
Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な1
認知症ケアを実施しているニンチショウ03ジッシ681
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数ニンチショウ03カイゴ35カカ67センモンテキ811ケンシュウ1214シュウリョウ1517シャ2122カズ23241 | 人ヒト011
【参考】サンコウ131
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数ニチジョウ02セイカツ24ジリツド47マタ1415ガイトウ1820モノ2223カズ24251 | 研修修了者の必要数ケンシュウ02シュウリョウシャ25ヒツヨウスウ691
20人未満ニン23ミマン351 | １以上イジョウ131
20以上30未満イジョウ24ミマン681 | ２以上イジョウ131
30以上40未満イジョウ24ミマン681 | ３以上イジョウ131
40以上50未満イジョウ24ミマン681 | ４以上イジョウ131
50以上60未満イジョウ24ミマン681 | ５以上イジョウ131
60以上70未満イジョウ24ミマン681 | ６以上イジョウ131
～1 | ～1
(3)1 | 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を1 | □ | ・1 | □
定期的に開催している1
２．認知症専門ケア加算（Ⅱ）に係る届出内容カカ1516トド1718デ1819ナイヨウ19211
(1)1 | 認知症専門ケア加算（Ⅰ）の基準のいずれにも該当している1 | □ | ・1 | □
※認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1)～(3)も記入すること。カカ1415トドケデ1618ナイヨウ1820キニュウ28301
(2)1 | 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、1 | □ | ・1 | □
事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施しているジギョウショ03マタ341
(3)1 | 事業所又は施設において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画をマタ34シセツ571 | □ | ・1 | □
作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している1
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314コンキョ1618ショルイ18201
すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切なビコウ021
研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る1
適切な研修を指す。1
※認知症看護に係る適切な研修：ニンチショウ14カンゴ46カカ78テキセツ911ケンシュウ12141 | ①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及びニホン13カンゴ35キョウカイ57ニンテイ810カンゴ1416ケイ1617ダイガクイン1720ロウジン2224カンゴ2426オヨ27281
「精神看護」の専門看護師教育課程1
③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」ニホン13セイシンカ36カンゴ68キョウカイ810ニンテイ1113セイシン1820カ2021ニンテイ2123カンゴシ23261
（認定証が発行されている者に限る）1
備考３ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成ビコウ02ニンチショウ47センモン79カサン1113サンテイ1719ニンチショウ2528カイゴ2830ジッセン3032ケンシュウ3638ニンチショウ3942カイゴ4244シドウシャ4447ヨウ47481
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介テキセツ2224ケンシュウ2527シュウリョウ2830モノ3233メイ3536ハイチ3638バアイ4042ニンチショウ44471
護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ1
とになる。1
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。