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（別紙13）preserve
年 月 日preserve
精神障害者地域移行特別加算に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ サービスの種類preserve
３ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
４ 運営規程に定める 障害者の種類preserve | 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 精神障害者 ・ 難病患者等preserve
５ 有資格者の配置preserve | ① 社会福祉士 ・・・ 人 ② 精神保健福祉士 ・・・ 人 ③ 公認心理師等 ・・・ 人preserve
注１ 指定障害福祉サービス基準第135条、第171条において準用する第89条、第211条の３（第213条の 11において準用する場合を含む。）又は第213条の19に規定する運営規程を別途添付してください。preserve
注２ 公認心理師等には、「心理に関する支援を要する者に対する相談、助言、指導等の援助を行う能 力を有する者」を含む。preserve
注３ 従業者が有する資格について、当該資格を証する書類の写しを添付してください。preserve