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（別紙14－5）
令和年月日
□ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了
□ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護
□ 1 サービス提供体制強化加算（I） □ 2 サービス提供体制強化加算（II）
□ 3 サービス提供体制強化加算（III）
有・無
□ ・ □
□ ・ □
6 介護職員等の状況
（１）サービス提供体制強化加算（I）
①に占める②の割合が70％以上有・無
①人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
又は
①に占める③の割合が25％以上
③人□ ・ □
（２）サービス提供体制強化加算（II）
①に占める②の割合が50％以上有・無
①人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
（３）サービス提供体制強化加算（III）
※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
①に占める②の割合が40％以上有・無
①人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
①に占める②の割合が60％以上有・無
①人
②人□ ・ □
①に占める②の割合が30％以上有・無
①人
②人□ ・ □
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
1 事 業 所 名
サービス提供体制強化加算に関する届出書
（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
2 異 動 区 分
3 施 設 種 別
4 届 出 項 目
5 研修等に
関する状況
① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を
含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項
の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
介護福祉士等の
状況
従業者（看護師又は准看護師である者を除
く（※））の総数（常勤換算）
※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は
准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。
①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の
総数（常勤換算）
介護福祉士等の
状況
従業者（看護師又は准看護師である者
を除く（※））の総数（常勤換算）
※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は
准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。
介護福祉士等の
状況
従業者（看護師又は准看護師である者
を除く（※））の総数（常勤換算）
※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は
准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。
備考１
備考２ 従業者とは、小規模多機能型居宅介護における小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介護にお
ける看護小規模多機能型居宅介護従業者をいう。
常勤職員の
状況
従業者の総数（常勤換算）
①のうち常勤の者の総数（常勤換算）
勤続年数の状況
従業者の総数（常勤換算）
①のうち勤続年数７年以上の者の総数
（常勤換算）