別紙14-5 （（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）

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（別紙14－5）令和年月日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護 □ 1 サービス提供体制強化加算（I） □ 2 サービス提供体制強化加算（II） □ 3 サービス提供体制強化加算（III）有・無 □ ・ □ □ ・ □ 6　介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（I） ①に占める②の割合が70％以上有・無 ①人 ②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □ 又は ①に占める③の割合が25％以上 ③人□ ・ □ （２）サービス提供体制強化加算（II） ①に占める②の割合が50％以上有・無 ①人 ②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □ （３）サービス提供体制強化加算（III）　　※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。 ①に占める②の割合が40％以上有・無 ①人 ②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □ ①に占める②の割合が60％以上有・無 ①人 ②人□ ・ □ ①に占める②の割合が30％以上有・無 ①人 ②人□ ・ □ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。 1　事業所名サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） 2　異動区分 3　施設種別 4　届出項目 5　研修等に関する状況 ①　研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を　含む）を実施又は実施を予定していること。 ②　利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項　の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。介護福祉士等の状況従業者（看護師又は准看護師である者を除く（※））の総数（常勤換算） ※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は　准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。 ①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総数（常勤換算）介護福祉士等の状況従業者（看護師又は准看護師である者を除く（※））の総数（常勤換算） ※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は　准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。介護福祉士等の状況従業者（看護師又は准看護師である者を除く（※））の総数（常勤換算） ※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は　准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。備考１備考２従業者とは、小規模多機能型居宅介護における小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介護における看護小規模多機能型居宅介護従業者をいう。常勤職員の状況従業者の総数（常勤換算） ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）勤続年数の状況従業者の総数（常勤換算） ①のうち勤続年数７年以上の者の総数　（常勤換算）