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（別紙14－6）
令和年月日
□ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了
□ 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護
□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護
□ 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護
□ 1 サービス提供体制強化加算（I） □ 2 サービス提供体制強化加算（II）
□ 3 サービス提供体制強化加算（III）
5 介護職員等の状況
（１）サービス提供体制強化加算（I）
①に占める②の割合が70％以上有・無
①人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
又は
①に占める③の割合が25％以上
③人□ ・ □
※（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護は記載
（２）サービス提供体制強化加算（II）
①に占める②の割合が60％以上有・無
①人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
（３）サービス提供体制強化加算（III）
※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
①に占める②の割合が50％以上有・無
①人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
①に占める②の割合が75％以上有・無
①人
②人□ ・ □
①に占める②の割合が30％以上有・無
①人
②人□ ・ □
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
サービス提供体制強化加算に関する届出書
（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
1 事 業 所 名
①のうち勤続年数10年以上の介護福祉
士の総数（常勤換算）
2 異 動 区 分
3 施 設 種 別
4 届 出 項 目
介護福祉士等の
状況
介護職員の総数（常勤換算）
サービスの質の
向上に資する
取組の状況
介護福祉士等の
状況
介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の
状況
介護職員の総数（常勤換算）
常勤職員の
状況
看護・介護職員の総数（常勤換算）
①のうち常勤の者の総数（常勤換算）
勤続年数の状況
サービスを直接提供する者の総数
（常勤換算）
①のうち勤続年数７年以上の者の総数
（常勤換算）
備考