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別紙14-6 （介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護）

令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ゲツ011 | 日ニチ011 サービス提供体制強化加算に関する届出書テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ16191

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（別紙14－6）1 令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ゲツ011 | 日ニチ011 サービス提供体制強化加算に関する届出書テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ16191 （介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、 （介護予防）認知症対応型共同生活介護カイゴ13ヨボウ35トクテイ68シセツ810ニュウキョシャ1013セイカツ1315カイゴ1517チイキ1820ミッチャクガタ2023トクテイ2325シセツ2527ニュウキョシャ2730セイカツ3032カイゴ3234カイゴ3739ヨボウ3941ニンチショウ4245タイオウガタ4548キョウドウ4850セイカツ5052カイゴ52541 1　事 業 所 名1 2　異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン891 | □ | 1　新規1 | □ | 2　変更1 | □ | 3　終了1 3　施 設 種 別シ23セツ45シュ67ベツ891 | □ | 1　（介護予防）特定施設入居者生活介護1 □ | 2　地域密着型特定施設入居者生活介護チイキ24ミッチャクガタ47トクテイ79シセツ911ニュウキョシャ1114セイカツ1416カイゴ16181 □ | 3　（介護予防）認知症対応型共同生活介護カイゴ35ヨボウ57ニンチショウ811タイオウガタ1114キョウドウ1416セイカツ1618カイゴ18201 4　届 出 項 目トド23デ45コウ67メ891 | □ | 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12141 | □ | 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12141 □ | 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12141 5　介護職員等の状況カイゴ24ショクイン46トウ67ジョウキョウ8101 （１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13151 介護福祉士等の 状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8101 ①に占める②の割合が70％以上シ23ワリアイ79イジョウ13151 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011 ①1 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10121 | 人ニン011 ②1 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15171 | 人ニン011 | □ | ・1 | □ 又はマタ011 ①に占める③の割合が25％以上シ23ワリアイ79イジョウ13151 ③1 | ①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ1013カイゴ1416フクシシ16191 | 人ニン011 | □ | ・1 | □ サービスの質の向上に資する 取組の状況シツ56コウジョウ79シ1011ト1415ク1516ジョウキョウ17191 | ※（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護は記載キサイ37391 （２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13151 介護福祉士等の 状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8101 ①に占める②の割合が60％以上シ23ワリアイ79イジョウ13151 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011 ①1 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10121 | 人ニン011 ②1 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15171 | 人ニン011 | □ | ・1 | □ （３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）810HGSｺﾞｼｯｸM3128テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13151 ※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。preserve1 介護福祉士等の 状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8101 ①に占める②の割合が50％以上シ23ワリアイ79イジョウ13151 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011 ①1 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10121 | 人ニン011 ②1 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15171 | 人ニン011 | □ | ・1 | □ 常勤職員の 状況ジョウキン02ショクイン24ジョウキョウ681 ①に占める②の割合が75％以上シ23ワリアイ79イジョウ13151 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011 ①1 | 看護・介護職員の総数（常勤換算）カンゴ02カイゴ35ショクイン57ソウスウ810ジョウキン1113カンサン13151 | 人ニン011 ②1 | ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）ジョウキン461 | 人ニン011 | □ | ・1 | □ 勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ571 ①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13151 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011 ①1 | サービスを直接提供する者の総数 （常勤換算）チョクセツ57テイキョウ79モノ1112ソウスウ1315ジョウキン1719カンサン19211 | 人ニン011 ②1 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数 （常勤換算）1 | 人ニン011 | □ | ・1 | □ 備考ビコウ021 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。1 （別紙●）ベッシ131 受付番号1 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281 平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011 知事　　殿1 市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451 このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401 届　出　者1 | フリガナ 名　　称1 主たる事務所の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 (ビルの名称等)1 連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号 法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁 代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名 代表者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号 主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号 管理者の氏名 管理者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う　　　　　　　　　　　　　　　事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781 月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461 訪問介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 訪問入浴介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 通所介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 短期入所生活介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 福祉用具貸与 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791 登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111 介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111 既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131 医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781 特記事項 | 変　更　前1 | 変　更　後ゴ451 関係書類 | 別添のとおり 備考1　「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121 「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141 3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1 6　「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1 適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。 3　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。 6　「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。