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（別紙15）preserve
年 月 日preserve
医療連携体制加算（Ⅶ）に関する届出書（共同生活援助）preserve
医療連携体制加算（Ⅸ）に関する届出書（短期入所）preserve
１ 事業所の名称preserve
２ サービスの種類preserve
３ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
共同生活援助の支援対象者 （※１） （共同生活援助の場合のみ記入）preserve | 人preserve
１ 看護師の配置状況（事 業所の職員として看護師 を確保している場合） (注)准看護師は不可preserve | (1)preserve | 配置する看護師の数（人） （※１）preserve | 人preserve
(2)preserve | 他事業所との併任preserve | 有 ・ 無preserve
２ 訪問看護ステーション 等との提携状況（訪問看 護ステーション等との連 携により看護師を確保し ている場合）preserve | (1)preserve | 訪問看護ステーション等の名称preserve
(2)preserve | 訪問看護ステーション等の所在地preserve
(3)preserve | 確保する看護師の数（人） （※１）preserve | 人preserve
３ 看護師の勤務状況 （※２）preserve
４ その他の体制の整備状 況preserve | (1)preserve | 看護師に24時間常時連絡できる体制を整備している。preserve | 有 ・ 無preserve
(2)preserve | 重度化した場合の対応に係る指針を定め、入居（利用）の際に、入居者（利用者）又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得る体制を整備している。preserve | 有 ・ 無preserve
添付書類preserve | 上記１に該当の場合preserve | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 組織体制図 看護師の資格を証する書類の写しpreserve
上記２に該当の場合preserve | 病院・診療所・訪問看護ステーション等との契約書等の写し（准看護師ではなく「看護師」を派遣すること、上記３に記載する派遣の頻度・時間及び24時間オンコールの体制をとることを明記すること。）preserve
共通preserve | 重度化した場合における対応に関する指針（※３）preserve
※１ 共同生活援助については、看護師１人につき、算定可能な利用者数は20人を上限とする。preserve
※２ 「看護師の勤務状況」欄は、本届出を行う事業所における看護師の勤務状況又は訪問の状況を記載し てください。 （例１：毎週金曜日、10:00～12:00 例２：月３回、１回当たり１時間） なお、利用者に対する日常的な健康管理や通常時及び特に利用者の状態悪化時における医療機関（主 治医）との連絡・調整等の業務を行うために必要な勤務時間を確保すること。preserve
※３ 「重度化した場合における対応に関する指針」に盛り込むべき項目としては、例えば①急性期におけ る医師や医療機関との連携体制、②入院期間中におけるグループホーム等における家賃や食材料費の取 扱いなどが考えられる。preserve